記者／袁　源

起死回生不是神話

急慢性肝病出現(xiàn)肝功能衰竭及嚴重并發(fā)癥是病人瀕臨死亡的預警信號。暴發(fā)性肝炎患者X，在北京傳染病醫(yī)院過著他最后的時間。深度昏迷使他渾然不知身外發(fā)生的一切。就在家人別離的淚水中，他有幸趕上了肝臟供體。于是，北京朝陽醫(yī)院，一個年輕的肝臟移植中心接納了他。接著，是一場生死邊界的鏖戰(zhàn)。

一天之后，患者X沉重的眼皮慢慢啟動。他睜開雙眼，透著狐疑和對另一個世界的恐懼--這是到了哪兒？我干嗎來了？肝臟移植？......一個走到生命終點又折回來的人，記憶的碎片需要在熄火、空白之后重新啟動、連接。哦，一覺醒來，我已經(jīng)換上新的肝臟了！

隨著科學的進步，人類醫(yī)學包攬生命的口袋越來越大。32年前，一位拿肝臟做賭注的16歲女孩，在美國接受了肝臟移植手術(shù)，一直活到今天。后來結(jié)婚，生孩子，上班，一切正常不誤。這樣的案例鼓舞了越來越多的探索者，同時也讓越來越多的無奈者看到希望。于是，肝臟移植在世界各個角落開始發(fā)展，終于先在部分發(fā)達國家成為一種急慢性肝病、肝功能衰竭的有效、常規(guī)性的治療手段。據(jù)統(tǒng)計，全世界已有8萬余肝病患者接受了肝移植手術(shù)。我國累計已近千例。

李寧，北京朝陽醫(yī)院副院長、年輕的普外科主任，正是在這種醫(yī)學大勢的影響之下，與肝臟移植結(jié)緣。他介入這個領(lǐng)域在1999年。時間不長，但是從項目籌建負責人開始，他自稱，便綁上了這架"不是上刀山，就是下火海"的戰(zhàn)車。

經(jīng)朝陽醫(yī)院肝移植中心換肝的第一例病人，已經(jīng)存活3年多?，F(xiàn)在他在北京朝陽醫(yī)院北門口賣報。你根本看不出，這個人曾有過一場切"腹"之痛。當時這個32歲的四川農(nóng)民，因為肝硬變頑固性腹水、門靜脈高壓，已經(jīng)被多家醫(yī)院判定"沒戲了"。在家人背棄的情況下，趕上了朝陽醫(yī)院剛剛起步的肝移植項目。

第二例病人可謂驚心動魄。手術(shù)之后，大出血。第10天，病人體溫高達40度以上，昏迷，肝膿腫，無法進食，渾渾噩噩持續(xù)了1個多月。所有的人斷定活不過春節(jié)。中醫(yī)大夫的結(jié)論同樣："三絕脈"，必死無疑。挨到大年初二那天，干脆連胃管全拔了。按照宗教禮儀，阿訇已經(jīng)給他做了祈禱。

奇跡又發(fā)生在李寧的團隊。3天之后，病人睜眼了。守護一旁的愛人突然聽到久違的聲音："我餓，給我吃點兒東西"。對于特定的人，這應(yīng)該是世界上最美妙的聲音。因為太珍貴，太意外，竟把人嚇出一身冷汗。"你吃，你吃"，愛人順即把手上的煎餅遞過去。從那天開始，病人的食欲越來越好。直到今天，已經(jīng)存活了3年多......

不久前，《北京晚報》載文《換肝人依然風采》，說得是朝陽醫(yī)院肝移植病人的一場保齡球比賽。肝臟移植術(shù)后的人生活狀況究竟怎樣？事實是術(shù)后四五個月的病人，保齡球竟打出197分......

這本不該是一個輕松的話題。"神話"本身就蘊涵著常人主宰力之外的東西。肝移植，一道公認的難題。至少在目前的中國可以這樣定論。從它不長的發(fā)展歷史，你會看到非常沉重的數(shù)字--

我國肝臟移植起于1977年。第一例病人存活期264天。從存活質(zhì)量分析，我國臨床肝臟移植大約分為3個階段：1977年到1983年，共完成57例，1年生存率是0；1991年到1998年，1年生存率為19%；1999年至今，全國各大醫(yī)院相繼開展，目前成熟的肝移植中心1年存活率達到50%。我國最長存活時間是6年。相比較，國際先進水平1年生存率超過90%，最長存活時間已經(jīng)32年。

既然從事這項事業(yè)，就必須正視差距。"存活時間"是擺在中國醫(yī)生面前一道必須跨越的山脈。你既然已經(jīng)把宣判死刑的人從棺材里拽了出來，并且通過一場"翻江倒海"的再造，給他贏得了生命重來的機會，那么，這種拼死拼活換來的如果僅是曇花一現(xiàn)，價值在哪兒？更何況，既然世界上已經(jīng)有其他什么人創(chuàng)造出長期生存的先例，那么我們同樣作為醫(yī)生，又為何不能呢？正因此，李寧自從綁上這架"戰(zhàn)車"，便把全部精力集中在提高肝臟移植病人的長期存活質(zhì)量上。

為了這種神圣的職責，他疲憊的臉上，刻下了生理透支的痕跡。3年時間，至少付出有10年的代價。而由此換來的是人們對于肝臟移植的安全感。到目前為止，朝陽醫(yī)院已經(jīng)完成手術(shù)42例；手術(shù)成功率98%；1年存活率70%；3年前做的兩例手術(shù)，病人至今健康生活。

醫(yī)生，是病人惟一的支柱

李寧有過因為不可知因素，而眼睜睜地看著病人咽氣的經(jīng)歷。

那是一位術(shù)后29天的病人。腹腔突然大出血。對于任何人來說，對死的恐懼遠遠比死的到來更殘酷。偏偏病人的神志那么清醒，無異于讓他看著自己一點點被"攪碎"，然后"榨干"。"救救我"，那是聲嘶力竭的求助。他把躲避死神糾纏的全部力氣都握在大夫的手上。李寧可以感覺到那股拼死的力量。他一邊握著病人的手，一邊指揮搶救。他不忍心松開，也不能松手。當時他的心情和病人的心情幾乎是一樣的，仿佛一撒手，一切都完了。但是"心情"在關(guān)鍵的時候顯得格外蒼白無力。隨著"救救我"的聲音慢慢地低落、熄滅，李寧被握著的手也逐漸松開。血壓、心跳沒有了。前后就20分鐘。20分鐘，一條命。

問題的癥結(jié)就在于醫(yī)生的情感因素又怎么能替代得了責任？"醫(yī)生是病人在生命垂危時惟一的支柱"。李寧不斷地反問自己：你用什么支撐起病人生還的希望？

盡管器官移植本身屬于新興學科。它沒有定式，沒有太多的引經(jīng)據(jù)典，它可以找出一大堆逃避責任的理由。但是，你不能逃避現(xiàn)實。為什么大出血？由什么引起的？又何以來得如此突然猛烈？作為醫(yī)生如果對于致命的原因把握不住，那么，搶救只能是一種善良的盲動。

事后經(jīng)過分析，病人是由局部感染引起，感染面把胰腺小血管侵蝕了，血管破裂，造成大出血。死因跟移植手術(shù)并沒有直接關(guān)系，屬于感染合并癥?？梢哉f，關(guān)鍵時候，真正絕望的不是病人，而是醫(yī)生。醫(yī)生無望，他手里是怎么也攥不住病人的性命的。

正是因為器官移植有太多的不可知因素，李寧似乎才更感覺到自身存在的理由和價值。"我們努力了，病人就有可能存活；我們怠懈了，病人就有可能離去"。于是，他的腦子里跳出"鍥而不舍"4個字。這4個字已經(jīng)超出一般意義，注入到他的精髓里。因為，在"鍥而不舍"的后面，他看到緊跟著的是"生命重來"。

"人不是那么容易死的"。越是踩著死亡的邊緣，李寧這樣的感觸越深刻。

前面講到的那個"我餓，給我吃點東西"的那個病人，當時，所有的人都不抱任何幻想了。但是，李寧硬是不認這個邪。他一面用中藥調(diào)理，一面開始第三次抗排異治療。失守之后，他從混沌中清醒--開始是感染，錯當排異治了，結(jié)果感染加重；第二次，抗生素上去，把免疫抑制劑撤下來，感染慢慢有所控制，但排異又起來了。于是，他果斷發(fā)起第三次進攻，大劑量激素用上去，用了3天。果然，便有了"要吃飯"的結(jié)果。

從現(xiàn)象看，排異本身也會出現(xiàn)發(fā)燒、意識障礙、食欲減退，很難與感染區(qū)分。如果判定錯誤，應(yīng)該向東，你向西，那無疑是將已經(jīng)站在崖邊的人，又猛地推上一把。但是，經(jīng)驗是從實踐中總結(jié)的，成功是從失敗中摸出來的。前提就是，你作為一個醫(yī)生，有沒有"鍥而不舍"的精神？至少，李寧認為這一點，是醫(yī)生由迷茫走向光明的必經(jīng)之路。

生命奇跡的背后

關(guān)鍵是如何找到對付死亡的辦法。

目前，全世界肝移植術(shù)后早期能否順利康復仍面臨幾大難題：感染、排異、肝動脈血栓。

從臨床看，肝移植術(shù)后感染的發(fā)生率為90%。感染是術(shù)后病人與死抗爭的最大障礙?？梢韵胍?，肝移植病人本身的器官功能已經(jīng)衰竭，又經(jīng)歷巨大的創(chuàng)傷，自然極易引發(fā)感染。而一旦感染，致病菌的肆無忌憚可以侵蝕到消化道、呼吸道、泌尿系統(tǒng)等方方面面。再因為大量使用免疫抑制藥物，最終使原本低落的抵抗力雪上加霜。因此，在肝移植術(shù)后死亡率中，感染占到第一位。

按照一般的思路，對付感染用抗生素。就是這個無可爭議的常規(guī)手段，已經(jīng)逐漸在肝移植的病例中突現(xiàn)出無法擺脫的負面效應(yīng)。隨著抗生素藥物的更新?lián)Q代，人們發(fā)現(xiàn)，沒有一種抗生素能把所有的細菌全部消滅。而且每一種抗生素在殺滅有害細菌的同時，也往往殺滅了對人體有益的菌群。同時，隨著大量抗生素導入體內(nèi)，帶來的是自身菌群的紊亂，腸道黏膜屏障的損害及由此引發(fā)的全身性感染。因此，對于免疫功能極其低下的人群，抗感染是一個復雜的話題。

那么，對人體有益菌群在哪兒？其實它就附著在腸道黏膜上，并形成一道人體自身的免疫屏障。真是呵護惟恐不及的東西，竟被人類自己動手輕而易舉地給踐踏了，而且渾然不知。腸道黏膜一經(jīng)破壞，體內(nèi)有益的細菌沒有了，而有害的細菌、耐藥的細菌就成為主體。這樣的細菌在黏膜屏障瓦解的情況下，橫沖直入，穿透到血液中，感染在所難免。而醫(yī)學對于這種耐藥病菌的感染，往往束手無策。

盡管李寧年輕，朝陽醫(yī)院肝臟移植中心年輕，但是，探索和追求的權(quán)利是不講論資排輩的。剛剛在美國、日本、瑞典等極少數(shù)國家有所耳聞的"黏膜免疫"概念，竟沒能逃遁李寧的視野。他迅疾抓住這個世界前沿理論。多年臨床的經(jīng)驗，使他對于學術(shù)動態(tài)非常敏感。他斷定，黏膜免疫是繼細胞免疫，體液免疫之后的又一次突破。他正需要這種理論的支持。

于是，在器官移植界李寧執(zhí)著地擁抱了這個機會。他如獲至寶，旋即引進國際先進水平的"微生物酵素"(一種微生態(tài)制劑)，并遵循黏膜免疫理論，將它大膽用于肝移植的抗感染治療。之后，他用培育、繁衍正常的細菌，建立腸道黏膜防護屏障。其結(jié)果使極其脆弱的肌體躲避了不堪感染的危險。這樣的實踐，可以說在醫(yī)學上是一個重大進步。

"微生物酵素"運用于臨床后，朝陽醫(yī)院肝移植感染率由90%降到10%。我們成功率為什么高？李寧不否認，感染率下降非常關(guān)鍵。

醫(yī)學科學本身就是這樣：在臨床發(fā)現(xiàn)一種現(xiàn)象，然后研究為什么會這樣。之后，創(chuàng)造一個新的理論、新的藥物，或者新的治療方法。反過來，再進入臨床，就開辟了一個時代。這個時代將延續(xù)相當一個時期。

與感染相對應(yīng)，肝動脈血栓是肝移植的又一個特殊的問題，發(fā)生率為10%左右。但其殺傷力極大。只要發(fā)生血栓，病人就沒救了，除非再換一次肝。要想提高存活質(zhì)量必須有一套對付血栓形成的辦法。

在醫(yī)學的傳統(tǒng)教科書里，肝移植手術(shù)后早期病人需要的是止血藥劑。"凝"是手術(shù)后普通得不能再普通的常識了。術(shù)后怎么敢用抗凝的藥？正是因為這種普遍心理，人們忽略了肝移植后可能出現(xiàn)的高凝癥狀。而肝移植術(shù)后一旦出現(xiàn)高凝，你沒抓住，迅即就可能形成血栓。

李寧有過外科危重病人應(yīng)用肝素抗凝的體驗。于是，豐富的經(jīng)歷使他再次具備了一般人容易錯過的機會。他可以很有把握地將這種抗凝治療應(yīng)用到肝移植術(shù)后早期的病人身上。別人不敢，他敢。從對一例例病人的術(shù)后觀察中，他獲得了最可能形成血栓的時間段。于是，他的富有協(xié)調(diào)作戰(zhàn)精神的團隊，會有專門人員向他適時提交有關(guān)血凝狀態(tài)的報告。一旦病人出現(xiàn)高凝，立即上肝素。在李寧的團隊中，隨時可能出現(xiàn)不用止血藥，反而用活血藥的反常操作。正因此，"我們沒有一例病人出現(xiàn)肝動脈血栓。沒有一例"。

一個好的醫(yī)生不僅能運用已經(jīng)公認的技術(shù)，還要在臨床上發(fā)現(xiàn)一些新的問題，并且挑戰(zhàn)一些新的禁區(qū)，繼而用理論的盛裝把它裝點起來，然后證實它的真實性和嚴肅性。李寧認為，這是一項要舍得付出精力和體力的繁重而極具風險的運動。但是，非常值得。因為，不斷登上顛峰的感覺是那樣的美好。

抓住多米諾最關(guān)鍵的一張牌

肝移植在器官移植領(lǐng)域?qū)儆陔y度最大、風險最大的一類手術(shù)。美國曾對器官移植有一個難度系數(shù)對比報告。其中顯示，腎移植難度系數(shù)是7+，而肝移植難度系數(shù)是55。

之所以說它難，是因為別的器官都有相應(yīng)的維持補救辦法。比如，心臟衰竭了，可以裝個起博器或心臟泵；腎臟衰竭了，可以進行透析。這就使得受體的條件相對比較好。但是，肝臟衰竭之后，只能是孤立無援。屆時，病人已經(jīng)不堪一擊。因此，李寧把自己的工作稱之為"在死亡堆里扒拉出活人來"。

按照實力，李寧精于外科。大學畢業(yè)時，他"立志外科"，很幸運，之后，他就沒有離開自己鐘愛的專業(yè)。從住院醫(yī)、主治醫(yī)、主任醫(yī)，一直做到大外科主任。

肝移植手術(shù)，術(shù)式要求考究。血管很細，針腳是1毫米1毫米的。據(jù)說，間距差一點都不行。吻合窄了，形成角度，血流不通暢；吻合寬了，形成渦流、駐點流，隨之便是血栓。膽道吻合口也要求精確無誤，稍有疏漏，極易發(fā)生膽道并發(fā)癥。因此，每一例手術(shù)所用的功力就像雕塑藝術(shù)珍品一樣。臟器移植一直被稱為外科領(lǐng)域的尖端技術(shù)。

也因此，國內(nèi)其他醫(yī)院多是把器臟移植放在外科。但是在李寧的團隊中，手術(shù)組只是其中之一。

3年時間，李寧看明白一點：搞肝移植必須有一個團隊。他應(yīng)該是一個包括內(nèi)科、外科、ICU、麻醉、介入、病理、藥物研究等多學科協(xié)作的團隊。手術(shù)漂亮只是其中一個要素。術(shù)后的生存質(zhì)量，取決于團隊整體的方方面面。在他看來，肝移植不是個人全能項目，它必須是團體戰(zhàn)術(shù)。作為項目第一負責人，他深知每一個環(huán)節(jié)的不可替代性。而且他強迫自己的團隊在每一個環(huán)節(jié)都要拿到單項冠軍。

李寧把肝移植形容成多米諾現(xiàn)象。一個牌倒了，接著一個一個全倒了。就好比腎功能受損，肺就受影響；肺不行，植入的肝臟也就活不成了。人體的器官系統(tǒng)就是這么一個連帶關(guān)系。其中，肝臟成活是多米諾中關(guān)鍵的一張牌。這便是李寧推崇的"以肝臟成活為中心的治療方案"。

必須承認，接受肝移植的病人往往已經(jīng)伴有肝肺綜合征或是肝腎綜合征。這樣的合并癥無疑是影響手術(shù)成功的攔路虎。

有資料顯示，肝肺綜合征病人實施肝移植手術(shù)的成功率僅為50%。致命的原因是"氧和"不好。而同樣條件下，朝陽醫(yī)院肝移植伴有肝肺綜合征病人手術(shù)成功率達90%。

此前，李寧有過植物人治療的臨床經(jīng)驗。當時采用高濃度氧和低濃度氧交替使用的方法，曾獲得意外收獲。于是，他想到把這種方法移植到肝肺綜合征病人身上。用提高動脈氧分壓來調(diào)動肝臟功能的恢復。又是一種全新的思路。事實證明，從手術(shù)開始直到術(shù)后，采用這種給氧方式，結(jié)果是肯定的。肝臟一活，肺臟那邊"有點陽光就燦爛"。于是，在他們經(jīng)手的8例肝肺綜合征病人中，除一例例外，其余全部成功。據(jù)悉，此項技術(shù)在國際上被認為是北京朝陽醫(yī)院首創(chuàng)。

肝腎綜合征同樣是一大難題。死亡率在70%～80%。人一沒尿，第一個出現(xiàn)的是肺水腫；肺一水腫，氧進不了組織，氧分壓就低；氧分壓一低，肝臟就活不了；肝臟一活不了，血壓就低，血壓一低，腎臟又沒有尿，這就是惡性循環(huán)。因此，如果在手術(shù)臺上沒尿了，手術(shù)再漂亮，術(shù)后活不過1周。"沒尿"被看成是死亡征兆。

李寧的團隊對肝腎綜合征病人，采用"三聯(lián)的用藥方案"。其中的"血管加壓素"，過去是用于治療出血、止血的。首先由法國醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，用了"血管加壓素"，排尿居然不是問題。于是，李寧將這種對腎功能有保護作用的藥物，嫁接到肝腎綜合征的治療上。他們采用術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后早期持續(xù)24小時微滴泵注入的給藥方式，難題迎刃而解。近一年來，5例伴肝腎綜合征患者肝移植成功率達100%。

李寧性格中最大的特點就是"完美主義"。追求盡善盡美，一旦投入到職業(yè)上，難免有偏執(zhí)狂熱的傾向--"越是困難，越興奮"。就好像平平淡淡會使他的生理機能退化一樣。他需要棘手的案例或者危重病人的刺激。他喜歡從無到有的孜孜探索。從做住院醫(yī)時起，他就表現(xiàn)出強烈的關(guān)注重癥病人的職業(yè)習慣，"越是別人不愿意管的，我越有興趣"。他不否認，那種被調(diào)動起來的感覺是任何力量都阻擋不了的。

今天，看著這位被成就感燃燒著的年輕人，很容易讓人聯(lián)想到，如果任這樣的性格一味發(fā)展下去，真不知道將來在器官移植領(lǐng)域，是否會像體操王子"李寧"那樣來創(chuàng)造奇跡，至少，從現(xiàn)在來看，他是朝著這個方向在努力。

李寧簡歷

1982年畢業(yè)于首都醫(yī)科大學醫(yī)療系，同年分配到首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普外科至今。現(xiàn)任北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療副院長、消化中心主任、普外科主任、外科主任醫(yī)師、研究生導師。重點從事肝臟移植及外科危重病醫(yī)學的臨床與基礎(chǔ)研究以及現(xiàn)代醫(yī)院管理的實踐與理論研究。李寧還兼任中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會常委、中華醫(yī)院管理學會醫(yī)院感染專業(yè)委員會常委、中華醫(yī)學會器官移植分會委員、國際海外華人器官移植協(xié)會委員、美國明尼蘇達大學衛(wèi)生管理學院ISP會員、衛(wèi)生及醫(yī)院管理專業(yè)研究生導師等。

李寧1998年至1999年先后赴美國芝加哥大學醫(yī)學院、丹佛大學醫(yī)學院、澳大利亞墨爾本Austin醫(yī)院國家肝移植中心考察、學習臨床肝臟移植。1999年作為北京朝陽醫(yī)院肝移植中心主任，率先在北京地區(qū)開展肝移植的系統(tǒng)臨床與基礎(chǔ)研究和實踐。三年來主持臨床肝移植40余例，取得了北京地區(qū)肝移植手術(shù)成功率最高、長期存活率最好的國內(nèi)先進水平，成為北京地區(qū)肝移植學科帶頭人。1994年至1997年，李寧率先出國學習醫(yī)院管理，以優(yōu)異的成績獲得美國明尼蘇達大學衛(wèi)生及醫(yī)院管理專業(yè)研究生導師資格。