廣東省殘疾人康復(fù)中心門診部(510055)

關(guān)鍵詞滑膜嵌頓手法治療急性腰椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，是臨床上的一種常見病，以20～30歲的青壯年多見，男多于女，多由于彎腰位猛然直立，使滑膜嵌插于關(guān)節(jié)內(nèi)，使脊柱活動功能受限。患者表情痛苦，患部劇烈疼痛，脊柱任何方向運(yùn)動均使疼痛加重?；颊叨嗖扇『笸晃?，站立時髖、膝關(guān)節(jié)呈半屈位，兩手扶膝以支撐[1]。

1檢查

檢查一般可見，腰部呈僵直屈曲位，腰肌處于緊張僵硬狀態(tài)，后伸活動明顯受限，一般無神經(jīng)根刺激體征。觸診未見患椎脊突偏歪，棘突間隙無變化，在腰4～骶1椎旁有明顯壓痛[1]。

2手法治療

手法治療以復(fù)位手法為主，可采用能使腰椎旋轉(zhuǎn)或椎間隙增大的復(fù)位手法，以改變兩個關(guān)節(jié)面之間的位置關(guān)系或加大兩個關(guān)節(jié)面之間的間隙，以解除滑膜嵌頓。即治療的關(guān)鍵是解除滑膜的嵌頓，使滑膜復(fù)位，也就是使被夾住的(或被卡住的)滑膜從兩個關(guān)節(jié)面之間解脫出來。但此時患者因劇痛而拒絕任何活動，不能很好配合或根本無法配合，使復(fù)位手法難以實(shí)施，或雖能實(shí)施但難以成功。臨床上采用何種復(fù)位手法進(jìn)行治療，主要根據(jù)患者病情，必須采用患者易于接受的體位，以及與其相適應(yīng)的復(fù)位手法，以緩解患者的恐懼心理，使腰部的肌肉易于放松，治療中才能得心應(yīng)手，易于成功。有關(guān)的復(fù)位手法，前人已有豐富的經(jīng)驗(yàn)，而在實(shí)際臨床工作中，病情的發(fā)生和發(fā)展變化是極為復(fù)雜的，一旦面對患者，常常感到按摩教材和專著中介紹的方法雖然已經(jīng)很多，但仍然不夠用，特別是對病情較重的患者。一種情況是患者連坐下都十分困難，更不要說躺在治療床上，所以只能采取站位;另一種情況是患者能坐下但無法躺下，所以只能采取坐位和站位;還有一種情況是患者只能俯臥，無法翻身，所以一般無法側(cè)臥和仰臥;也有一種情況患者可以俯臥和翻身，所以一般可以采取各種體位。前兩種情況的患者的病情較重，后兩種情況的患者的病情較輕;以上四種情況的患者，臨床上大約各占四分之一。

2.1對只能站位的患者，先囑其盡量放松，逐步加深呼吸，然后做深呼吸，這時醫(yī)者坐于其后方，緩慢輕叩其腰椎及兩側(cè)，逐漸加重。叩擊的具體部位應(yīng)以既不引起患者疼痛加重又合腰部產(chǎn)生震動為最佳;叩擊力量的加大，也是以既不使患者疼痛加重又使腰部產(chǎn)生更大的震動為最佳。叩擊約1分鐘，然后囑其緩慢輕微活動腰部，如感覺疼痛明顯減輕，腰部可做小幅度活動，證明手法成功?？蓢谄鋰L試坐下，如能較順利坐下，可繼續(xù)下一步手法;如疼痛無明顯改善，或腰部活動仍明顯受限，或坐下仍較困難，可繼續(xù)重復(fù)站位深呼吸叩擊手法。對于只能站位的患者，不要勉強(qiáng)令其采取坐位甚至臥位，否則患者處于疼痛體位，高度緊張，復(fù)位手法或是根本無法使用或是成功率非常低。應(yīng)先采取站位手法直至其至少能較順利坐于矮凳，腰部能小幅度活動。

2.2對于已能坐位的患者，仍應(yīng)檢查其腰部能否小幅度活動，能否較順利坐于矮凳上，如兩者缺一，仍應(yīng)先進(jìn)行站位手法。對能夠順利坐下并且腰部能夠小幅度活動的患者，可囑其坐在矮凳上(高度大約40cm)，醫(yī)者立于其后，雙手分別自患者腋下穿過在胸前十指交叉，沿脊柱縱軸方向向上牽引(以患者臀部不離開凳子為度)，使患者腰部做緩慢的小幅度的環(huán)轉(zhuǎn);以不使其疼痛加重為最佳，逐步增大幅度，并詢問不同角度的疼痛情況，選擇疼痛最輕的角度，趁患者不備，沿脊柱縱軸方向，向上迅速而有力地頓拉，拉力以能使患者臀部抬起離開凳子少許為度。重復(fù)“環(huán)轉(zhuǎn)———選擇不同角度———頓拉”過程，先選擇疼痛較輕的角度，在前后左右的不同方向至少各做1次頓拉。如每次頓拉時疼痛比上一次減輕，頓拉后腰部活動幅度增大，且無明顯疼痛，證明手法成功?？蓢谄鋰L試俯臥位，如能較順利俯臥，可繼續(xù)下一步手法;如腰部活動幅度仍較小，或疼痛無明顯改善，或采取俯臥位仍較困難，可繼續(xù)重復(fù)坐位環(huán)轉(zhuǎn)頓拉手法。

2.3對只能俯臥位的患者，仍應(yīng)先檢查其腰部活動情況，如腰部活動幅度較小并伴有疼痛，仍應(yīng)先進(jìn)行坐位環(huán)轉(zhuǎn)頓拉手法。然后囑患者俯臥，雙手握住床頭或助手固定上身，醫(yī)者雙手分握患者踝部上方，向足方向做頓拉或者先牽引再緩慢偏向健側(cè)然后再頓拉。重復(fù)3～5次，每次頓拉后需詢問患者疼痛情況，如疼痛不明顯或疼痛逐次減輕，證明手法成功。在腰部做放松手法3～5分鐘。囑患者緩慢翻身采取側(cè)臥位，直至翻身動作較順利。

2.4對于可以俯臥和翻身患者，仍應(yīng)先考慮做俯臥位手法，以確保側(cè)臥或仰臥位手法能更順利進(jìn)行。對于已能較順利俯臥并翻身側(cè)臥或仰臥的患者，囑其側(cè)臥位，醫(yī)者推肩扳臀緩慢旋轉(zhuǎn)其腰椎，逐步增大幅度，如疼痛明顯增大不可勉強(qiáng);可換另一側(cè)臥位，如旋轉(zhuǎn)腰椎時仍疼痛明顯增大，則改做仰臥位手法。如無明顯疼痛待旋轉(zhuǎn)至最大幅度做扳法。然后再換另一側(cè)。

患者仰臥位時，醫(yī)者推膝扳肩緩慢旋轉(zhuǎn)其腰椎，逐步增大幅度，如疼痛明顯增大不可勉強(qiáng)，可換另一側(cè)，如仍疼痛明顯增大，則應(yīng)放棄此手法;如無明顯疼痛待旋轉(zhuǎn)至最大幅度做扳法;然后再換另一側(cè)。

復(fù)位成功后，癥狀即可消失或明顯減輕，但病人在2～3天內(nèi)不宜作脊柱旋轉(zhuǎn)活動。

3體會

3.1急性腰椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓是由于脊柱過度前屈時，腰椎后關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔間隙拉開，使滑膜進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，此時若作急劇后伸滑膜就可能來不及退出，被部分?jǐn)D壓在關(guān)節(jié)面之間，發(fā)生嵌頓?；ひ蚯额D可出現(xiàn)劇烈疼痛，造成腰脊肌肉強(qiáng)烈的反射性痙攣，痙攣又可使被關(guān)節(jié)夾住的滑膜受到更大的擠壓，造成劇痛而持續(xù)不解;受到擠壓的滑膜充血腫脹，也使疼痛加重且更難解脫;如此進(jìn)入惡性循環(huán)狀態(tài)[2]。

3.2手法操作難度不大。顯然，患者能夠采取的體位越少，意味著能夠采用的復(fù)位手法也越少，治療的難度也就越大;勉強(qiáng)令患者采取其難以接受的體位或采用與體位不相適應(yīng)的手法，只會增加治療的難度，甚至加重病情，并增加患者的痛苦。上面筆者介紹了站位和坐位的復(fù)位手法，以供同行參考。必須強(qiáng)調(diào)的是，采用手法必須嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)，寧可退一步也不冒進(jìn)一步的運(yùn)用原則，力爭穩(wěn)中求進(jìn)，切不可操之過急，勉強(qiáng)鹵莽，否則不但會給患者帶來極大痛苦以至無法配合治療，還會加重病情以至給治療帶來更大困難。

3.3以上述步驟和手法為例，根據(jù)病情，嚴(yán)格按照站位———坐位———俯臥———側(cè)臥或仰臥的步驟循序漸進(jìn)，逐步進(jìn)行，在上一步手法未能順利完成或未達(dá)到預(yù)期效果(目的)時，寧可囑患者休息一段時間再重試或退回再上一步手法重試，也切不可勉強(qiáng)繼續(xù)下一步手法，否則只會適得其反。當(dāng)某一步驟無法順利完成，或其下一步無法繼續(xù)時，寧可終止此次治療，尚可保持已有的療效，矚患者改期復(fù)診。當(dāng)然，這一步驟也不是絕對不可以改變的，必要的時候也可以根據(jù)實(shí)際病情靈活掌握和運(yùn)用。

3.4長期以來患者的這種難以忍受的痛苦，尤其是因?yàn)槭址ú划?dāng)給患者帶來的更大的痛苦，給筆者留下了極其深刻的印象。因此，我提倡以患者最小的痛苦為代價，去獲得最大療效，盡可能減少患者在治療過程中的痛苦，盡管這樣做有時會給醫(yī)者帶來很多麻煩，增大工作量，但仍是非常值得的和非常必要的。

參考文獻(xiàn)

[1]宋一同.國際中醫(yī)骨傷推拿醫(yī)師交流手冊.急性腰椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓

[2]俞大方.等.中醫(yī)推拿學(xué).腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥.上海中醫(yī)學(xué)院