肖　巍

讀罷《劍橋醫(yī)學(xué)史》,最突出的感覺是醫(yī)學(xué)與價(jià)值的糾纏不清。這是一部厚重的著作,它把醫(yī)學(xué)置于顯微鏡下,透過歷史的分析,探討西醫(yī)從古到今的演化過程,分析醫(yī)學(xué)的困境及趨勢(shì)。在數(shù)不清的價(jià)值關(guān)系中,我大致地梳理出這樣幾條線索。

其一是人們賦予醫(yī)學(xué)的價(jià)值。無疑地,醫(yī)學(xué)在二十世紀(jì)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。四十年代卡介苗和鏈霉素的應(yīng)用使結(jié)核病得到控制。五十年代的第一次藥物革命帶來了殺菌新藥,而可的松激素的發(fā)明導(dǎo)致了人類對(duì)免疫系統(tǒng)的深入理解。1953年DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn),揭開了遺傳的奧秘,遺傳學(xué)和分子生物學(xué)迅速發(fā)展。1967年心臟移植手術(shù)的成功導(dǎo)致了外科性質(zhì)上的變化,二十世紀(jì)初期,外科的任務(wù)基本上是縫合和摘除,而現(xiàn)在已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榫_的修復(fù)和無止境的替代。此外,各種醫(yī)療儀器的發(fā)明、全球天花的消滅、避孕藥的使用、試管嬰兒的誕生都使人們從醫(yī)學(xué)中受益無窮。然而令人費(fèi)解的是,今天的人們對(duì)醫(yī)學(xué)提出了前所未有的懷疑和追問——人類對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的希望和目標(biāo)是什么?醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)在哪里停止?它的主要責(zé)任是在任何情況下都盡可能地維持生命嗎?它的變化已使人們生活得更健康嗎?醫(yī)學(xué)發(fā)展的內(nèi)驅(qū)力是什么?醫(yī)學(xué)的供給和需求可以被金錢和市場(chǎng)取代嗎?這些問題的提出表明,人們正在重新思考醫(yī)學(xué)的價(jià)值和終極目標(biāo)。其實(shí),醫(yī)學(xué)也一直都在重新塑造自己,盡管醫(yī)生總要處理一件事:治療疾病,但他們所承擔(dān)的任務(wù),無論想象上、制度上、科學(xué)上、人道上都是永遠(yuǎn)處于變化之中的。醫(yī)學(xué)的價(jià)值問題是開放性的,對(duì)它的回答也仁者見仁、智者見智,那種追求放之四海而皆準(zhǔn)的普遍真理的企圖無疑是徒勞的,因?yàn)檫@種“真理”揮之不去的是本質(zhì)主義、普遍主義、基礎(chǔ)主義、甚至是帝國主義的陰影。

其二是醫(yī)學(xué)本身就是一種價(jià)值存在。這并不僅僅是因?yàn)槿藗冑x予醫(yī)學(xué)以價(jià)值,而且是由于醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的起源、本質(zhì)和意義、疾病的診斷和治療、以及疾病與社會(huì)、與環(huán)境的關(guān)系等問題的解釋飽含著無盡的價(jià)值蘊(yùn)涵。希波克拉底文集把健康和疾病解釋成某種形式的平衡與不平衡,認(rèn)為人有四種體液:膽汁、粘液、血液、以及黑膽汁或抑郁質(zhì)。人的軀體是這些體液的戰(zhàn)場(chǎng),而疾病則是某種平衡的打破,例如膽汁和粘液是夏季痢疾和冬季感冒的病因。這種對(duì)于疾病的理解包含著古樸的唯物主義哲學(xué)價(jià)值觀。然而,生物學(xué)的發(fā)展,使人們對(duì)疾病有了接近客觀性的認(rèn)識(shí)。按照達(dá)爾文主義的觀點(diǎn),疾病是自然界中人類與微生物之間相互爭(zhēng)奪生存空間的一種生物力量。更引人注目的要屬宗教與醫(yī)學(xué)的關(guān)聯(lián),從某種意義上說,西醫(yī)是從宗教統(tǒng)治下的價(jià)值體系基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。中世紀(jì)的宗教和醫(yī)學(xué)有著共同的目的——?jiǎng)?chuàng)造生命的完美。從詞源學(xué)上說,神圣(holiness)和治療焗ealing犑譴油一詞根wholeness演化而來。 拯救(salvation)和有益健康(salubrity)、治愈(cure )、關(guān)懷(care)和仁慈(charity)也是從同一詞根演變而來的?；浇桃步虒?dǎo)人們,讓人類遭受疼痛和不適并不是上帝的本意。痛苦是隨著原罪而來到人間的。因?yàn)樵?男人們汗流浹背地勞動(dòng),女人們?cè)谒盒牧逊蔚奶弁粗猩?到了收獲以后,人們還不得不經(jīng)受疾病和死亡的苦痛。因此圣經(jīng)把疼痛解釋為對(duì)不忠和背叛的懲罰。從詞源學(xué)上講,疼痛(pain)起源于拉丁語的懲罰焢oena牎

醫(yī)學(xué)與科學(xué)的聯(lián)系也表明醫(yī)學(xué)是一種價(jià)值存在,因?yàn)榭茖W(xué)是一種價(jià)值建構(gòu),它的終極目標(biāo)是對(duì)宇宙作出最完整、最精確的可能的解釋。目前的醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué),它與科學(xué)共命運(yùn),例如與正統(tǒng)醫(yī)學(xué)相伴的是人體的機(jī)械模式,腎臟病曾被認(rèn)為是罪惡的靈魂、邪惡的行為和惡毒的神靈影響的結(jié)果,現(xiàn)在被認(rèn)為是一種物質(zhì)問題:一種生物學(xué)裝置的失靈,這種裝置起著濾過、清潔和調(diào)節(jié)體液內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)的作用。然而,對(duì)于科學(xué)目標(biāo)是否完全吻合醫(yī)學(xué)目標(biāo)的問題人們?nèi)杂袪?zhēng)議,這表現(xiàn)在雖然科學(xué)的發(fā)展決定著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,但當(dāng)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生被培養(yǎng)成科學(xué)家之后,人們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生更需要有一種人道主義精神,既能充分應(yīng)用技術(shù)又不喪失人道才是一種令人滿意的衛(wèi)生保健體系。

作為社會(huì)制度倫理的一部分,醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代發(fā)展也產(chǎn)生一種論證自身合理性和公正性的內(nèi)在要求。時(shí)代呼喚一種醫(yī)學(xué)的“制度倫理”。醫(yī)學(xué)不再被看成是中性的,它所研究的問題,提出的方案本身都包含著價(jià)值因素。人們的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀也無不受到社會(huì)價(jià)值觀念的影響。

其三是醫(yī)學(xué)是社會(huì)價(jià)值觀的反映和縮影。醫(yī)學(xué)總要面向人,不論是什么技術(shù)的使用,都涉及到人類的社會(huì)關(guān)系,換句話說,醫(yī)學(xué)要在人類的社會(huì)關(guān)系中得以實(shí)現(xiàn)。在現(xiàn)代人的觀念中,醫(yī)學(xué)已被看成一種政治權(quán)力和責(zé)任。其實(shí),醫(yī)學(xué)的發(fā)展與社會(huì)發(fā)展,包括經(jīng)濟(jì)、政治和文化等方面的發(fā)展從來都是相輔相成的,《劍橋醫(yī)學(xué)史》描述的就是這兩者關(guān)系的歷史。無論是在戰(zhàn)爭(zhēng)年代還是和平時(shí)期,醫(yī)學(xué)都涉及到醫(yī)生、病人的權(quán)利,以及像教會(huì)、慈善組織、保險(xiǎn)公司、制藥廠尤其是政府這樣的機(jī)構(gòu)的權(quán)力與職能。為窮人提供醫(yī)療服務(wù)的政策在不同的國家都經(jīng)歷過不同的歷史過程。在十八世紀(jì)的天主教國家里,這種醫(yī)療服務(wù)大部分是由教會(huì)提供的,而在英國、美國和德國的多數(shù)地區(qū),則是由地方政府提供,但無論是政府還是宗教提供的醫(yī)療服務(wù),對(duì)于窮人來說都是有限的。現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)已成為一種特殊的市場(chǎng),盡管西方國家中的醫(yī)療服務(wù)得到了發(fā)展,但大多數(shù)人還是負(fù)擔(dān)不起政府認(rèn)為合乎標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健,醫(yī)療費(fèi)用需要通過商業(yè)或保險(xiǎn)系統(tǒng)、以及國家福利予以解決,其標(biāo)準(zhǔn)是較低的。因此,西方衛(wèi)生保健的核心問題是公正和共享。從世界范圍看,更可以清楚地看出財(cái)富與權(quán)力對(duì)醫(yī)學(xué)的影響。許多撒哈拉以南的國家面臨的生計(jì)和基本衛(wèi)生問題在歐洲國家至少一個(gè)世紀(jì)前就解決了。東非艾滋病的流行與性關(guān)系的模式有很大關(guān)系,但大量人口的慢性營養(yǎng)不良和其他可以被有效治療的性病的普遍存在也為這種傳播提供了方便。因此,公正和共享不僅是西方衛(wèi)生保健的核心問題,也是全球性衛(wèi)生保健的核心問題,如果發(fā)達(dá)國家任其發(fā)展中國家的疾病發(fā)展下去,人們享受不到最基本的衛(wèi)生保健,那么這些疾病的擴(kuò)展最終也會(huì)毀掉發(fā)達(dá)國家。只有把醫(yī)學(xué)看成一種應(yīng)在全球范圍內(nèi)公正分配的政治權(quán)力和責(zé)任,樹立一種滿足全球人利益要求的價(jià)值觀,人類的健康才能獲得最終的保障。

其四是醫(yī)學(xué)上的道德價(jià)值困惑。醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開與道德價(jià)值的交涉。醫(yī)學(xué)史可以為我們提供許多醫(yī)學(xué)與道德價(jià)值取向混為一談的例子,例如早期流行病學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為艾滋病是放蕩生活產(chǎn)生的必然結(jié)果:吸毒、性生活放蕩、同性戀等。直到1984年HIV病毒被分離出來后,人們才知道“無罪的人”也會(huì)得這種病。然而,這并不等于說此后人們認(rèn)為道德與這類疾病沒有關(guān)系,至少人們已經(jīng)意識(shí)到以法規(guī)和道德控制和懲罰性放縱可以起到預(yù)防艾滋病的作用。這是醫(yī)學(xué)與道德價(jià)值觀交涉問題的一個(gè)方面。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更為突出的道德價(jià)值問題是如今生命倫理學(xué)所探討的各種問題。從《劍橋醫(yī)學(xué)史》中,我們可以看到許多亟待解決的醫(yī)學(xué)上的道德價(jià)值困惑。

1954年首例腎移植在美國波士頓完成。1967年12月3日移植成了全世界的頭條新聞,在南非的一家醫(yī)院里,醫(yī)生將一位死于交通事故的24歲女性的心臟移植到一位54歲的心臟病患者體內(nèi),并使后者存活了18天。此后心臟移植很快成為常規(guī)手術(shù),到了二十世紀(jì)八十年代中期,僅美國一年就做上百例。二十世紀(jì)六十年代以來,肝、肺移植并且成功者也日益增多。器官移植不可避免地帶來各種道德困惑:在何種情況下活體生命在道德上可以成為腎或其它器官的捐獻(xiàn)者?是否應(yīng)有器官市場(chǎng)?是否可以認(rèn)定死者會(huì)自動(dòng)同意切除器官?在哪一刻人才算是真正“死亡”了,而被允許切除器官?生殖技術(shù)的發(fā)展也產(chǎn)生了許多道德問題:例如已被體外授精和冷凍階段的卵子歸誰所有?代理母親“出租子宮”在道德上是否被允許?體外授精帶來的優(yōu)生問題?遺傳缺陷檢測(cè)在道德上是否適當(dāng)?如果避免患有膀胱纖維化的兒童的出生可以得到道德辯護(hù)的話,那么對(duì)于身材矮小或者智力較低,以及在其它方面達(dá)不到人們預(yù)期目標(biāo)的胎兒應(yīng)當(dāng)如何處置呢?隨著確定基因缺陷的檢測(cè)方法的發(fā)展,人們將會(huì)面臨更多的倫理難題。此外,安樂死是醫(yī)學(xué)科學(xué)成功地延緩了死亡的悖論性邏輯結(jié)果。一些患有阿爾默氏病和帕金森氏病、髖節(jié)炎的患者不愿意有更長(zhǎng)的壽命,因?yàn)檫@意味著忍受疼痛和喪失能力和尊嚴(yán)。他們中的一些人主動(dòng)選擇了安樂死。但在主動(dòng)安樂死愈發(fā)得到認(rèn)可的同時(shí),人們對(duì)被動(dòng)安樂死、甚至對(duì)主動(dòng)安樂死仍持有道德上的異議,其爭(zhēng)論的焦點(diǎn)仍舊是安樂死是不是一種“謀殺”?

醫(yī)學(xué)是人類的一種創(chuàng)造,它的價(jià)值取決于是否滿足人們的需要以及滿足的程度,從價(jià)值角度思考醫(yī)學(xué),把它置于社會(huì)和科學(xué)發(fā)展的大背景下研究和透視是人們總結(jié)醫(yī)學(xué)史,解決當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展提出的問題,以及預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)的未來,使其按照更合乎人類目的的方向發(fā)展的一種途徑。

(《劍橋醫(yī)學(xué)史》[美]羅伊·波特等編著,張大慶等譯,吉林人民出版社2000年10月版,125.00元)