張維利　吳紅娟　劉曉梅　朱秀梅

張維利：女，1970年出生，1988年畢業(yè)于漢中地區(qū)衛(wèi)生學(xué)校。1994年取得高等護(hù)理專業(yè)自學(xué) 考試畢業(yè)證書?，F(xiàn)為陜西省人民醫(yī)院燒傷整形科護(hù)師。

手部熱壓傷是燒傷的一種特殊類型，除手背皮膚及肌肉組織高溫?fù)p傷外，往往累 及肌腱和骨骼，治療時(shí)多采用皮瓣修復(fù)。近年來(lái)，我科對(duì)18例手部熱壓傷患者采用急診切痂 擴(kuò)創(chuàng)，真皮下血管網(wǎng)皮瓣(Subdermal Vascular Network Skin Flap簡(jiǎn)稱SVM皮瓣)轉(zhuǎn)移修復(fù) 創(chuàng)面。治愈后與傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)相比較薄而柔軟，手部的形態(tài)和功能恢復(fù)均良好^〔1〕 。現(xiàn)將術(shù)前術(shù)后護(hù)理工作中的體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組共18例，男7例，女11例。年齡17歲～28歲。平均22.5歲。致傷原因：均為 造紙機(jī)熱壓傷。受傷部位：右手6例，左手12例，其余全手背燒傷13例，手指燒傷5例。傷后 2小時(shí)內(nèi)入院10例，48小時(shí)后入院8例。住院時(shí)間：最長(zhǎng)92天，最短49天。術(shù)后手部外形與功 能均恢復(fù)好。

2護(hù)理方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前參加病例討論，了解病情，理解擴(kuò)術(shù)方法。明確供瓣區(qū)的部位，皮瓣的大小及種類。術(shù) 后上肢制動(dòng)的體位與方法。針對(duì)多數(shù)病人屬外出打工者，年紀(jì)較輕，意外受傷后無(wú)親人陪伴 所產(chǎn)生的情緒慌亂及恐懼，以及對(duì)治療費(fèi)用的支付、手術(shù)時(shí)疼痛、擔(dān)心手功能恢復(fù)情況等心 理表現(xiàn)，主管護(hù)士在積極行術(shù)前準(zhǔn)備工作的同時(shí)，主動(dòng)關(guān)心體貼病人，給以精神安慰和鼓勵(lì) ，加強(qiáng)病人的心理護(hù)理。向病人說(shuō)明手術(shù)的全過(guò)程、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況、愈后手的外形及 功能恢復(fù)情況等，使他們對(duì)此有大致了解，消除心理恐懼和憂慮。術(shù)后需長(zhǎng)期特殊體位固定 者，給病人認(rèn)真講解固定對(duì)確保手術(shù)成功的重要性，使病人在思想上做好準(zhǔn)備。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病室的準(zhǔn)備選擇安靜、舒適，室溫在25℃左右的病房。備好術(shù)后搶救治療的藥 品及器械。檢查保溫烤燈是否正常。

2.2.2全身護(hù)理術(shù)后仔細(xì)觀察患者的呼吸、脈搏、血壓及尿量，以保持良好的血循環(huán) ，維持皮瓣有效的血灌注；合理應(yīng)用止痛藥，預(yù)防劇痛刺激引起的皮瓣供血?jiǎng)用}痙攣而影響 血運(yùn)。全身特別是術(shù)區(qū)保溫，防止冷刺激影響皮瓣微循環(huán)。

2.2.3定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)是術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要的一環(huán)血運(yùn)障礙是皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后最常見 的并發(fā)癥。輕者皮瓣出現(xiàn)部分壞死，嚴(yán)重者皮瓣全部壞死導(dǎo)致手術(shù)完全失敗^〔1〕。 因此，在術(shù)后1日～6日內(nèi)為重點(diǎn)觀察期，注意觀察皮瓣的血液供應(yīng)是否充分。靜脈回流是否 通暢。觀察指標(biāo)如下：①色澤：若皮瓣表現(xiàn)為蒼白，局部溫度下降，表明動(dòng)脈供血不足；若 皮瓣腫脹發(fā)紺，輕者皮色為淡紫色或青紫斑點(diǎn)，重者出現(xiàn)水泡，表明靜脈回流不暢^{〔2 〕}。②毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)：手指輕壓皮瓣皮膚，使之蒼白，迅速移去后，皮色在1s～2s內(nèi) 轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。如果反應(yīng)遲鈍，超過(guò)5s仍無(wú)明顯反應(yīng)，提示血運(yùn)不良^〔3〕。③皮瓣溫度 ：每4小時(shí)測(cè)皮瓣溫度1次，其溫度應(yīng)高于正常皮膚1℃～3℃。如果皮溫低于正常皮膚或與室 溫相等，表明皮瓣血運(yùn)障礙，應(yīng)及時(shí)處理。

2.2.4妥善固定與制動(dòng)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后非自然位置固定時(shí)間長(zhǎng)，病人痛苦較大，術(shù)前必 須做好病人的思想工作，取得病人的充分合作。術(shù)后協(xié)助病人保持適宜的體位，及時(shí)觀察固 定的位置有無(wú)松動(dòng)或移位，皮瓣蒂部有無(wú)扭曲、折疊、受壓。術(shù)后1日～6日內(nèi)特殊的體位， 疼痛及睡眠間無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)等是影響皮瓣固定或皮瓣撕脫的主要因素。在此期間，應(yīng)加強(qiáng)巡視 、觀察、鼓勵(lì)和督促病人，同時(shí)協(xié)助病人做好生活護(hù)理。本組中，2例病人夜間熟睡時(shí)無(wú)意 識(shí)的運(yùn)動(dòng)造成皮瓣輕度撕脫，經(jīng)急診手術(shù)修補(bǔ)后未造成嚴(yán)重影響。

2.2.5皮瓣斷蒂的準(zhǔn)備術(shù)后3周，皮瓣全部成活，無(wú)感染，即可做斷蒂前的血運(yùn)訓(xùn)練。 為了使皮瓣不致因血供驟然減少而產(chǎn)生不良影響，血運(yùn)訓(xùn)練宜循環(huán)漸進(jìn)。訓(xùn)練時(shí)用腸鉗夾持 或橡皮膠管阻斷蒂部血循環(huán)。第一次可阻斷5min，如皮瓣顏色無(wú)改變，可逐日延長(zhǎng)阻斷時(shí)間 ，直至1h以上。如皮瓣無(wú)水腫、膚色無(wú)變化，表明皮瓣已從受區(qū)獲得足夠的血液供應(yīng)，即可 行斷蒂手術(shù)。

2.3分指術(shù)后護(hù)理

斷蒂后出院1月～3月再入院進(jìn)行分指修整術(shù)。手術(shù)后要抬高患肢，即可減輕疼痛，也利于手 指水腫的消退。注意觀察指端末梢血運(yùn)，防止包扎過(guò)緊造成手指壞死。

2.4出院指導(dǎo)

出院前向病人詳細(xì)講解手部功能鍛煉的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，利于術(shù)后手的功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

1魯開化，艾玉峰主編.臨床美容整形外科學(xué).西安：世界圖書出版社 西安公司出版，1998：134～140

2馮光珍、薛曉東、劉明華等.真皮下血管網(wǎng)皮片移植的系列研究.中國(guó)美容學(xué)雜 志；1996(1)：9

3陶祥齡、莊永康主編.燒傷護(hù)理.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1982：203～206；292 ～296

收稿日期2000年-10-31

編輯/張惠娟