王少華　王燕華等

王少華王燕華呂建萍王維精

(山東省濰坊市人民醫(yī)院整形外科山東 濰坊261041)

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)自應(yīng)用于臨床以來(lái),為許多患者帶來(lái)了福音,解除了病痛。幾年來(lái),廣大學(xué)者不斷深入研究,擴(kuò)張方法日漸增多,手術(shù)不斷完善,但優(yōu)缺點(diǎn)也各不相同。我們自1993年以來(lái)將幾種方法有機(jī)的結(jié)合,綜合應(yīng)用于9例患者,取得了較好的臨床效果。

1臨床資料ケ咀檳4例,女5例。年齡最小14歲,最大33歲。其中單側(cè)面部瘢痕5例,面部植皮后外觀異常2例,下頜部增生性瘢痕1例,左上臂文身1例。皮損面積最大17cm×3～8cm,最小5cm×3.5cm。ナ褂美┱牌30ml～100ml不等。多為長(zhǎng)方形、腎形及橢圓形。一次埋置1個(gè)者1例,2個(gè)者5例,3個(gè)者3例。所埋20個(gè)擴(kuò)張器均超容量注水,平均超過(guò)其容量20%～40%。每例病人在擴(kuò)張前均"預(yù)切除"病變0.8cm～1.5cm。術(shù)中即時(shí)擴(kuò)張后再次切除病變1cm～2cm。除1人僅行"預(yù)切除"加術(shù)中即時(shí)擴(kuò)張外,余均行"預(yù)切除"+即時(shí)擴(kuò)張+術(shù)后快速擴(kuò)張。除即時(shí)擴(kuò)張外,其余病例擴(kuò)張時(shí)間在10天～27天。

2手術(shù)方法

2.1麻醉本組手術(shù)全部在局麻(0.125%～1%利多卡因+腎上腺素)下進(jìn)行。注射壺均外置。

2.2根據(jù)病變區(qū)域皮膚松緊度,自中間沿其長(zhǎng)軸先盡可能地切除部分病變,即"預(yù)切除",但不能引起周圍器官變形移位。如病變較小可自此切口按設(shè)計(jì)分離好擴(kuò)張囊腔穴,止血。該切口可全層縫合,但在正常皮膚與病變交界處需用"1"號(hào)線將皮瓣與其基底組織作"繃線縫合"^[1](又稱打補(bǔ)丁縫合或稱鉚釘縫合法。主要用于防止皮片飄浮或皮瓣下殘留死腔,主要是通過(guò)貫穿皮片或皮瓣并縫連基底創(chuàng)面組織,下墊小團(tuán)沙布結(jié)扎固定。是整形外科常用的輔助縫合方法),以避免無(wú)效擴(kuò)張;如病變較大,此時(shí)應(yīng)縫合該切口,另在病變與正常皮膚交界處做一切口,按常規(guī)方法埋置擴(kuò)張器,止血縫合。設(shè)計(jì)手術(shù)時(shí),應(yīng)盡可能的在病變兩側(cè)同時(shí)埋置擴(kuò)張器以縮短治療時(shí)間。ナ踔行屑詞崩┱,隔半小時(shí)注水一次,約2小時(shí)后再次從埋置擴(kuò)張器的切口進(jìn)入,取出擴(kuò)張器,切除病變。如不能全部切除病變,應(yīng)再次埋置擴(kuò)張器?？p合切口后即行擴(kuò)張囊注水,以使局部皮膚緊張但尚沒(méi)有蒼白為準(zhǔn)。術(shù)后3天始往擴(kuò)張囊注水,一般隔日一次,注水多少以使局部皮膚緊張稍顯蒼白為準(zhǔn),可靈活掌握。直至擴(kuò)張皮膚能夠覆蓋病變區(qū)域。在最后一次注水至少3天后再行Ⅱ期手術(shù),以減少皮膚的回縮率。Ⅱ期手術(shù)時(shí)僅需去除擴(kuò)張基部纖維增厚之囊壁一條,行無(wú)張力縫合。ナ鹺蟠純誄９嫘械形膠布減張粘貼(可看作是外擴(kuò)張),以減少創(chuàng)口張力,利于創(chuàng)口愈合。并盡量堅(jiān)持到拆線后半個(gè)月,以確保創(chuàng)口愈合達(dá)最佳效果。

3結(jié)果ケ咀9例20個(gè)擴(kuò)張器術(shù)中術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥。隨訪6例,時(shí)間最長(zhǎng)4年,最短1年,外觀良好,效果滿意。

4典型病例ツ,14歲。右面部放療后瘢痕,面積5.5～6.0cm×4～5cm。術(shù)中先"預(yù)切除"5.5cm×1.2cm,再埋置同一擴(kuò)張器,術(shù)后行快速擴(kuò)張,隔日注水一次,每次3ml～8ml,共擴(kuò)張18天,共注水66ml。Ⅱ期手術(shù)時(shí)上瞼及內(nèi)眥部同時(shí)植全厚皮片,傷口Ⅰ期愈合,皮片全部成活。隨訪3年,效果良好。

5討論

5.1皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)具有不增加新供區(qū)、術(shù)后局部色澤一致等諸多優(yōu)點(diǎn),是20世紀(jì)80年代以來(lái)整形外科最常用的方法之一。它包括傳統(tǒng)擴(kuò)張法^[2]、術(shù)中即時(shí)擴(kuò)張法^[3]、術(shù)后快速擴(kuò)張法^[4,5]、外擴(kuò)張^[6]及術(shù)后過(guò)度注水?dāng)U張^[3]等多種方法,大多取得了較好的效果。

5.2本手術(shù)與其它擴(kuò)張法比較有以下特點(diǎn):ア倮┱徘敖病變部分"預(yù)切除",以保持局部皮膚張力,使擴(kuò)張效果更加良好;ア謐⑸浜全部外置,既方便注水,又起到引流作用;ア凼踔屑詞崩┱擰⑹鹺罌燜倮┱擰⒆⑸浜外置及外擴(kuò)張(Ⅱ期術(shù)后蝶形膠布減張粘貼)等綜合應(yīng)用于臨床,既縮短了住院時(shí)間,又保證了遠(yuǎn)期臨床效果,令人滿意;ア懿”浣閑∈"預(yù)切除"口與埋置擴(kuò)張器可為同一切口,但在病變與正常皮膚交界處需行繃線縫合,以避免無(wú)效擴(kuò)張;如病變較大,應(yīng)另行切口,切口可偏向病變側(cè);ア菔踔兇⑺即達(dá)到局部皮膚變緊,而又以不蒼白為準(zhǔn),這樣既可避免或減少血腫發(fā)生及局部皮膚血運(yùn)障礙,又可同時(shí)擴(kuò)張皮膚;以后注水以局部皮膚變緊但稍顯蒼白為準(zhǔn),靈活掌握,不必計(jì)算每次注水量;且可超量注水;ア奘鹺3天即可注水,縫線一般不拆或直到傷口完全愈合后拆除,以免影響按時(shí)注水;ア呷繢┱啪輩,在后期需用繃帶或大膠布進(jìn)行適當(dāng)托墊,以保證擴(kuò)張效果,并減少并發(fā)癥的發(fā)生;ア啖蚱謔質(zhì)鹺蟪９嬗玫形膠布,至少半個(gè)月以減少傷口張力;ア岜咀9例20個(gè)擴(kuò)張器未放置任何引流,也未發(fā)生血腫、擴(kuò)張囊外露、擴(kuò)張囊破裂、感染等任何并發(fā)癥;オ10Ｗ詈笠淮巫⑺至少間隔3天后再行Ⅱ期手術(shù),以減少擴(kuò)張皮膚的回縮率。

5.3術(shù)中應(yīng)掌握好腔隙剝離平面,腔隙要足夠大,止血徹底,加強(qiáng)無(wú)菌無(wú)創(chuàng)操作;埋置擴(kuò)張器切口應(yīng)與基底部組織固定好;術(shù)后妥善保護(hù)好注射壺及擴(kuò)張皮膚;從而減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然,任何方法均有其優(yōu)缺點(diǎn),應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況及術(shù)者所在環(huán)境靈活掌握,不可死搬硬套。

[參考文獻(xiàn)]

1朱洪蔭主編.中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書,整形外科學(xué)卷.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1992;11

2Radovan C.Breast reconstruction after mastectomy using the emporary expander.Plast Reconstr Surg,1982;69:195

3Sasaki GH.Intraoperative sustained limited expansion as an immediate reconstructive technique.Clin. Plast. Surg,1987;14:563

4Marks MW,Agrenta LC,Thornton JW,et al.Rapid expansion:Experimental and clinical experience.Clin. Plast. Surg,1987;14:455

5胡華新,孫廣慈,郝偉等.持續(xù)無(wú)痛快速擴(kuò)張法及其臨床應(yīng)用.中華整形傷外科雜志.1995;11(3):167

6張明利,王大為,郝嵐等.皮膚外擴(kuò)張器的研制與臨床應(yīng)用.中華整形燒傷外科雜志.1995;11(3):161

7Pietila JP,Nordstrom RE,Virkkunen P,et al.Accelerated tissue expansion with the"overfilling"technique.Plast. Reconstr. Surg,1988;81:204

收稿日期2000-03-05

編輯/張惠娟