遲黎偉

公費醫(yī)療是我國救死扶傷的主要表現(xiàn)形式，也被當成我國社會主義制度的優(yōu)越性之一。從它形成到發(fā)展至

今，一直走著一條彎彎曲曲的路……中國職工醫(yī)療保健制度，包括廠礦企業(yè)實行的勞保醫(yī)療和國家機關(guān)、事業(yè)單位工作人員實行的公費醫(yī)療，是在老革命根據(jù)地形成的一種與供給分配方式相適應的醫(yī)療保健措施。

1952年～1960年，國家對醫(yī)院實行收支差額補助的管理機制。

1961年“南京會議”后，實行了定額補助的管理機制。這時的醫(yī)療部門純屬衛(wèi)生福利型事業(yè)單位，醫(yī)德、民風和大計劃經(jīng)濟運作機制所創(chuàng)造的氛圍雖然在一定程度上表現(xiàn)出社會主義分配的平均意識，卻使黨和政府“浪費是極大的犯罪”“為國家節(jié)省每一個銅板”的思路得以全面貫徹。

1985年前后，實行了事業(yè)單位企業(yè)化管理的機制。但事業(yè)單位不承擔國家積累義務，不上繳利潤。一些城市實行了“門診包干，住院統(tǒng)管”的管理辦法，即：門診經(jīng)費包到單位，住院病人所需經(jīng)費統(tǒng)由國家財政負擔。

至此，有人認為醫(yī)院已是衛(wèi)生福利型與經(jīng)營管理型參半的事業(yè)單位了。

1988年初，全國衛(wèi)生廳局長會議召開。一與會者興奮地說，會議精神非常明確：增強衛(wèi)生事業(yè)單位的生機和活力，使醫(yī)院加入國民收入再分配大循環(huán)。于是，醫(yī)院全面實行了經(jīng)濟承包責任制。

這時，國家認為醫(yī)院是衛(wèi)生福利型事業(yè)單位。但有人認為醫(yī)院應為經(jīng)營型事業(yè)單位，至少是經(jīng)營福利型事業(yè)單位（先經(jīng)營后福利）。各執(zhí)一辭，爭論沒有結(jié)果。

然而，總體醫(yī)療改革方案卻仍不見蹤影。

也許國家財政已無暇顧及，因為它正被“紅十字”壓得喘不過氣來。農(nóng)民卻已經(jīng)等得不耐煩了：世界衛(wèi)生組織提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健的權(quán)利”，中國政府對此曾作過承諾，然而實際進展又在哪里？人們觀望著，期待著。

1989年7月，筆者采訪了由李鐵映同志負責的全國醫(yī)療制度改革領(lǐng)導小組。辦公室負責人介紹說：“目前公費、勞保醫(yī)療經(jīng)費開支龐大，超支嚴重，醫(yī)療形勢不容樂觀，醫(yī)療制度非改不可。但如何改，現(xiàn)在只有思路，尚無現(xiàn)成模式，估計近幾年內(nèi)還不會有切實可行的措施出臺?！?/p>

1989年8月1日至3日在吉林四平，衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會召開了全國醫(yī)療保健制度改革研討會。對寶雞、四平等衛(wèi)生改革試點城市進行了考察、評估。形成了幾點有價值的意見，卻未能產(chǎn)生重大影響。

1993年5月17日，《上海商報》載文透露：國務院最近通過了一項物價改革方案，要求在今后的3年內(nèi)，把所有適宜放開的物價全部放開。但規(guī)定：公費醫(yī)療的價格不能放開，仍納入由政府控制的范圍內(nèi)。

民眾對公費醫(yī)療的改革也有議論：“別的改革是越改越來錢，唯獨看病越改越要自己掏錢！”“這最后一點優(yōu)越性都改沒了，還算社會主義嗎？”……

難怪醫(yī)療制度的改革步履維艱。然而，不改革，行嗎？

管理上的漏洞、政策上的空子使醫(yī)療衛(wèi)生福利制度被利用得精彩至極，仿佛只要說，芝麻芝麻開開門，就可以取到無盡寶藏

在社會生產(chǎn)力低下、社會主義的優(yōu)越性在有些方面還未充分體現(xiàn)時，勞保、公費醫(yī)療這類人們最易感受到的體現(xiàn)社會主義制度優(yōu)越性的保障措施的確能給人帶來某種安全感。然而，長期以來人們習慣于這種按需分配的醫(yī)療福利享受，勞保、公費醫(yī)療成了個人的“派生收入”，甚至成了衣食住行的小小“搖錢樹”。

在一次市級衛(wèi)生大會上，D市分管市長在陳述公費醫(yī)療弊病時舉了一個說怪不怪的例子：有一個醫(yī)務人員用住院病人的記帳單為自己開了一個處方：花椒50克、茴香50克、肉蔻50克、芒硝50克、桂皮50克。這哪是治病的藥方，分明是灌制香腸的佐料！有些享受公費醫(yī)療的干部職工則用現(xiàn)金到醫(yī)院買出暢銷藥品，拿到預先聯(lián)系好的藥店里換出等價的化妝品、日用品和滋補品等，人稱“易貨交易”。

另一方面，國內(nèi)一些制藥廠家為達到促銷目的，大量使用皮箱、茶杯等作包裝，加上醫(yī)藥公司批發(fā)價和醫(yī)院浮動價，使成本大大增加，也加重了患者與單位的負擔。與此同時，“精包裝”喧賓奪主，使許多藥品被那些“買櫝還珠”的人所遺棄。一黨報記者驚呼：“垃圾箱里的藥品成堆！”

某機關(guān)幾位年輕力壯的干部從未住過院，也未聽說過有什么病，一年的醫(yī)藥費竟高達3000元。北京中醫(yī)院中藥房，每年都會出現(xiàn)約2000多包已配好的中草藥無人領(lǐng)取被迫倒進垃圾箱的事情，損失人民幣1萬多元，其中浪費者80％以上為享受公費勞保醫(yī)療的患者。

據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，目前享受公費醫(yī)療的隊伍已擴增到1.7億多人，而1949年僅有400萬人。70年代末，全國公費勞保醫(yī)療一年支出不足30億元，而現(xiàn)在全年高達300億元；國家每年財政收入增長速度僅10％，而七五期間公費勞保醫(yī)療費用年增長速度高達23.3％！

既然出現(xiàn)了如此多的漏洞，為何不堵？廣州市社科所楊抗美著文說：“‘大鍋飯弊病雖多，卻給人帶來安全感，一旦失去，會使人們思想上難以接受。尤其決策者恰恰又是公費醫(yī)療制度的受益者，要進行改革，可能會遭到抵制?！被蛟S，決策者另有難言之隱？

經(jīng)濟效益與社會效益發(fā)生沖突。新華社高級記者為百姓代言；醫(yī)療改革專家輕松自如作詮釋

改革開放以來，公費醫(yī)療的改革一直在作著多種嘗試，卻步履維艱。某專家說：“國民收入是有限的，能提供給社會的公費醫(yī)療經(jīng)費也是有限的。相反，人們對健康的需要則是無限的，而公費醫(yī)療的按需分配則造成了個人需求與社會可能供給的矛盾?！奔由衔飪r上漲和承包后的醫(yī)院追求經(jīng)濟效益，使人們對自己的處境感到不滿。

A市81所小學的教師抱怨：有人成千上萬的醫(yī)藥費都能實報實銷，而他們一年才幾十元的門診包干定額，還要自己負擔一定比例的定額藥費。

一些機關(guān)干部講得有理有據(jù)：“醫(yī)院不像衛(wèi)生保健單位，倒像商店。哪次看病都得帶回三四十元有用無用的藥，太浪費了！”

一位教授入木三分地談到：“顧客到商店買東西，賣方會尊重買方的意愿，在當今醫(yī)院則給顛倒了過來。醫(yī)院把藥品當作特殊商品強行推銷，這種片面追求利潤的做法是違背社會主義市場經(jīng)濟道德的?！?/p>

1989年8月9日衛(wèi)生部計字（89）第138號文印發(fā)了《公費醫(yī)療管理辦法》，其中第三章第七條第四款規(guī)定：凡非手術(shù)或非危重病住院后恢復期進行療養(yǎng)的，只報銷藥品費，住院費自理。但據(jù)反映，全國許多老干部對此頗有怨言。筆者為此曾同前青島市委副書記武杰、前山東省外貿(mào)局局長于資平等一些老干部討論過，他們從圍家的利益出發(fā)，客觀地認為：對此事的執(zhí)行應堅持實事求是，切忌一刀切。為作比較，不妨看看《中國衛(wèi)生信息報》的一則消息：“西德衛(wèi)生官員預算：如果讓慢性病患者住進護理所，每年就可以省下110億美元?！绷頁?jù)W市黨報公布的數(shù)字看，近幾年住院與門診結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化：1985年全市住院醫(yī)藥費（含療養(yǎng)）僅占全部公費醫(yī)療的25％，1986年上升為35％，1987年猛增至48％，而1992年則達60％，從而突破解放40多年來的最高紀錄！

H市財政局和市公費醫(yī)療辦公室負責人感慨地說：公費醫(yī)療管理的好壞關(guān)鍵在醫(yī)療部門，不能只講經(jīng)濟效益，開大方、開人情方。

然而現(xiàn)實卻令人震驚。1987年某醫(yī)院給筆者提供了兩天的門診處方共1449張，合計人民幣10118.4元，平均單方收費7.03元。第二年再度合計時，平均單方20.52元。第三年單方已達50元左右。據(jù)有關(guān)方面透露：F地區(qū)衛(wèi)生業(yè)務收入與業(yè)務支出相抵后，利潤竟達2000萬元；職工平均工資每年3200元，市區(qū)職工每年3600元。令人詫異的是：某市醫(yī)院門診人次明明比上一年減少2％，但門診收入?yún)s增加了46.8％！

新華社一位高級記者曾在某刊物上嚴肅指出：醫(yī)院正在通過患者吃國家的大鍋飯。衛(wèi)生部政策與管理研究專家們則把醫(yī)院不得已而為的做法作了一個精妙的比喻：國家與醫(yī)院的關(guān)系乃如人與籠中雞的關(guān)系，當人保證喂食時，雞吃飽后該打鳴的打鳴、該下蛋的下蛋；當人無食可喂又不想餓死雞而打開籠子放生時，雞就撲出去見蟲吃蟲、見菜吃菜，這叫慌不擇路、饑不擇食嘛！

人們把經(jīng)濟效益和社會效益比作火車的兩個輪子，哪個停下或慢一點都會使醫(yī)療制度這個被載體出軌。

醫(yī)療衛(wèi)生福利制度在呼救。公費醫(yī)療這個“紅十字”在搖晃著前行。改革已勢在必行，然而何處是彼岸？……

中國生產(chǎn)力水平?jīng)Q定衛(wèi)生福利方面的資金基礎不夠雄厚，在社會主義初級階段怎能辦共產(chǎn)主義的衛(wèi)生福利事業(yè)呢？

十年來商品經(jīng)濟的萌生與輸入，又使中國醫(yī)療衛(wèi)生制度之船載上承受不住的重負。局部的改良好像只是在加劇整體的失衡：

1985年衛(wèi)生部取消記帳單制度，僅保留少部分。有人問：鑒于諸多弊病，還有必要保留嗎？果然，其后的幾年中，超支數(shù)額中這“少部分”所占的比例相當大。

1986年實行“事業(yè)單位企業(yè)化管理”，一些省市只包工資50％左右。醫(yī)務人員的心態(tài)開始發(fā)生變化。

1988年進一步完善承包經(jīng)營，引發(fā)了公費醫(yī)療經(jīng)費的嚴重超支。據(jù)T市統(tǒng)計：1988年超支1000萬，1989年超支2000萬，一年翻一番，比經(jīng)濟增長速度要迅猛得多。如此發(fā)展下去，國家財政還背得動這個“紅十字”嗎？

醫(yī)院額手稱慶：終于摔碎了“大鍋飯”。而實際上，算不算還在吃國家的“大”鍋飯？把醫(yī)院甩到社會上參與國民收入再分配大循環(huán)，是不是從國家、集體、個人已經(jīng)夠拮據(jù)的“腰包”里再挖走一塊呢？有人形象地說：“這是挖了東墻補西墻。”

據(jù)透露：1989年B地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)務收入已突破兩億大關(guān)，這個數(shù)字已經(jīng)夠大的了，但3年后的1992年竟接近4個億，幾乎翻了一番。這4個億當然是該市為14.7萬享受公費醫(yī)療人員的支出、全市5000個鄉(xiāng)以上企業(yè)近90萬職工的勞保支出、490萬農(nóng)業(yè)人口和10萬個體從業(yè)人員為自己支出的總和。醫(yī)院的收入當然有合理的大部分，但不合理的知多少？財政部田一農(nóng)副部長從反面作了量的定性：“全國公費醫(yī)療中不合理的開支每年高達2億元以上。”

醫(yī)療費全由個人負擔，現(xiàn)階段也不現(xiàn)實。江蘇城市調(diào)查隊組織的調(diào)查表明：81.3％的職工認為個人負擔的醫(yī)療費以5％為宜，但真正贊成這一做法的職工僅占27％，對職工個人負擔一定比例的高昂尖端技術(shù)檢查費用，67％的職工持否定態(tài)度。一位中年女教師對記者說，房改，沒有錢可以住擠點，物價漲了，東西貴可以少買點，但是生病不能不看，藥價這么貴，我們掙死錢的看得起嗎？

那么，我國的醫(yī)療保健制度究竟該怎么改？出席全國醫(yī)療保健制度改革研討會的專家學者們形成了如下共識：首先，國家包，企業(yè)包，吃“大鍋藥”的制度應徹底改革，代之建立由國家、單位、個人共同籌集資金的多形式、多層次的社會醫(yī)療保險制度，從而擴大醫(yī)療保障覆蓋面，提高社會化程度；第二步，是在改革完善醫(yī)療保險制度的基礎上，逐步建立職工醫(yī)療保險基金，向社會醫(yī)療保險過渡。具體地說，職工本人可按工資或退休金的一定比例交納保險金，單位則從福利費中提取一定比例，共同向醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)投保，參加社會醫(yī)療保險集資。

人們普遍認為，這是一個切實可行的改革藍圖。這種改革已迫在眉睫，讓我們翹首以待！