孫近仁

在日常臨診工作中，時常遇到病人提出有關(guān)扁桃體手術(shù)的各種問題，現(xiàn)在擬就有關(guān)提問作一簡略的回答：

歷史與現(xiàn)狀

摘除扁桃體，如同割掉闌尾一樣，可說是最多施行于人體的手術(shù)之一。這是因為扁桃體炎是極為常見的多發(fā)??；而對那種經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，長期以來也唯有手術(shù)一途可求根治，換言之，至少在目前用藥物保守治療慢性扁桃體炎是并不成功的。

追溯歷史，有關(guān)扁桃體的手術(shù)，早在二千年前就有記載。在我國，約在千年之前已開始應(yīng)用手術(shù)方法治療扁桃體疾病，如宋代范九思曾用筆管內(nèi)藏刀，刺破扁桃體膿腫，以治療病人；以后又有用烙鐵燮燙扁桃體的療法。但這些方法都未臻完善。直到十九世紀(jì)前期，國外才先后發(fā)展了擠切和剝離的手術(shù)方法，為現(xiàn)代扁桃體手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。在國內(nèi)，本世紀(jì)二十年代已引進(jìn)并開展了是項手術(shù)。

本世紀(jì)初期，扁桃體摘除術(shù)曾作為清除病灶、防治若干疾病的常用措施而風(fēng)行一時，并在二十年代達(dá)到高峰?；仡櫘?dāng)時的情況，這一手術(shù)似乎失之過濫，從而引起了爭論，英國國會曾辯論“為什么做那么多扁桃體手術(shù)”的議案，由此可見一斑。到三十年代后，人們對這一手術(shù)已持比較保守的態(tài)度。晚近由于免疫醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)家認(rèn)為扁桃體作為淋巴器官，在人體抵御疾病的免疫功能方面仍有其一定的作用，位子咽部兩側(cè)的扁桃休猶如兩個門衛(wèi)，守衛(wèi)著呼吸道與消化道的入口處，故目前對這一手術(shù)已比較慎重。甚至有人提出，即使有明確的手術(shù)適應(yīng)癥，也只切除一側(cè)扁桃體，而保留另一側(cè)扁桃體，庶幾既可取得療效，又能維持其免疫功能。雖然這一觀點尚未得到公允，但由此也可見當(dāng)前醫(yī)學(xué)界對摘除扁桃體所持的謹(jǐn)慎態(tài)度。不過，話說回來，如果手術(shù)指征十分明確，權(quán)衡利弊，則還是以摘除為宜。

扁桃體炎與全身疾病

如若扁桃體炎經(jīng)常發(fā)作，咽痛，發(fā)熱反復(fù)纏綿，患者則深以為苦，時間一久，除了使身體一般健康狀況低下外，由于其成為感染病灶，尚可引起腎炎、風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性心瓣膜病變、關(guān)節(jié)炎等全身性并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，扁桃體炎所引起的腎炎，占該病總發(fā)病數(shù)的23～75％，而在風(fēng)濕病患者的病史中，約有80～85％有過扁桃體炎和咽痛。

慢性扁桃體炎可使血液白細(xì)胞中的粒細(xì)胞數(shù)減少，從而使患者抵抗力降低。有的患者肝功能也可減退。

此外，低熱，頸淋巴結(jié)腫大，心肌炎，慢性蕁麻疹，復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎，糖尿病，以致于銀屑病、濕疹、遺尿癥等等，都可能與扁桃體炎有關(guān)。曾有人報告摘除扁桃體后遺尿癥也隨之而愈的病例。

哪些情況下要摘除扁桃體

經(jīng)常反復(fù)急性發(fā)作的慢性扁桃體炎是摘除扁桃體的首要適應(yīng)癥。問題是究竟發(fā)作頻繁到何種程度才宜于手術(shù)?此點目前尚無定論，但只有頻繁地發(fā)作一比如一年內(nèi)有多次、甚至每月皆有急性發(fā)作——的情況下才有手術(shù)指征。當(dāng)然還要結(jié)合其他情況綜合加以判斷，例如已形成腎炎、風(fēng)濕病等并發(fā)癥的，即使發(fā)作次數(shù)不是很多，也有必要進(jìn)行手術(shù)。

有的人扁桃體顯著肥大，一張口就可見兩只扁桃體壅塞在喉嚨日，甚至在中間相互碰著，從而影響到發(fā)音，呼吸(夜間打鼾)、吞咽等功能，這類病例即使沒有經(jīng)常咽痛發(fā)作的病史，也有摘除扁桃體的必要。

此外，白喉帶菌者，扁桃體角化病，扁桃體腫瘤等，也是手術(shù)適應(yīng)癥。

長期不明原因低熱患者也可試作扁桃體摘除術(shù)。我們曾遇到一個病例，系本院護(hù)士，經(jīng)各種檢查都查不出低熱病因，而咽痛史也不明顯，在患者堅持要求下，順利地為她摘除了扁桃體，術(shù)后經(jīng)長期觀察，低熱果然得到治愈。不過幾年后卻患了氣管炎。這一例子既說明了扁桃體摘除術(shù)治療低熱的有效性和可行性，但同時也反過來說明扁桃體位于呼吸道與消化道入口處所起的屏障防衛(wèi)作用——去除了這個屏障，感染遂向下穆行。當(dāng)然，必須指出：由于扁桃體摘除而引起下呼吸道病變的畢竟為數(shù)甚少，不足為慮。

一側(cè)扁桃體明顯腫大，年齡在50歲以上，應(yīng)疑及惡變的可能，手術(shù)摘除之并作病理切片很有必要。

扁桃體周圍膿腫，往往使患者十分痛苦，哪怕只是發(fā)生過一次，也有手術(shù)指征，因為這種病只要發(fā)過一次，以后再發(fā)的可能極大。一般都在膿腫消退后3～4周摘除扁桃體。

哪些情況下要禁忌或延緩手術(shù)

扁桃體炎急性發(fā)作期應(yīng)暫緩手術(shù)，否則可造成手術(shù)中的出血和感染擴散；應(yīng)在急性期過后2～3周進(jìn)行手術(shù)。有些病人因某種緣故要求早點手術(shù)而對醫(yī)生隱瞞病期，這誠屬不智，主要是出于不明白利害關(guān)系。

婦女月經(jīng)期與孕期不宜手術(shù)。

扁桃體源性腎炎、風(fēng)濕癇在活動期禁忌手術(shù)。腎炎應(yīng)在尿常規(guī)大致正常的情況下才可手術(shù)，風(fēng)濕病則應(yīng)在活動基本控制(例如血沉、抗“O”正常)后手術(shù)；而且在手術(shù)前后要用有效抗生素保護(hù)。

在灰髓炎，流感流行期也應(yīng)暫緩手術(shù)。統(tǒng)計資料表明，如在流行期手術(shù)可增加這類疾病的發(fā)病率或加重病情。

至于出血性疾病及其他血液病、嚴(yán)重的高血壓，動脈硬化、肝病、糖尿病，結(jié)核病等禁忌手術(shù)，自不待言。

年齡，麻醉與手術(shù)方法

一般地說，在五足歲以下不宜手術(shù)，因扁桃體的免疫功能對小兒尤為重要；六十歲以上也不宜手術(shù)，這與其說是由于年老體弱不耐手術(shù)，毋寧說是其必要性已不存在，因為扁桃體在成年以后已逐漸趨于退化。有人曾報告為二足歲小兒摘除了扁桃體，其實除了從免疫學(xué)角度來看未必適宜外，試想二歲小兒來到世上這么短暫的歲月，能有幾次扁桃體炎發(fā)作?有何必要這么早就手術(shù)?不少家長領(lǐng)了五足歲以下的小兒來要求手術(shù)，希望通過本文能對他們有所啟發(fā)。

扁桃體手術(shù)大多用局部麻醉，但由于小兒患者不能合作，所以有時需賴全身麻醉以完成手術(shù)。順便說一句，全麻對患兒智力不會有影響。

摘除扁桃體有兩種方法：一種是常規(guī)的剝離法，通過切口，剝離圈套、等一系列手術(shù)操作，將扁桃體完整地摘除；另一種是擠切法，用特制的擠切刀，通過連貫的動作一下子將扁桃體切下，極為快速。不少患者來醫(yī)院打聽的所謂“電吸法”，實際上即為擠切法。近年來已流行不用任何麻醉的擠切法，取得了良效。上述兩種方法各有其優(yōu)點，究竟采用哪一種方法，以患者的具體情況與醫(yī)生的習(xí)慣而定。

患者在手術(shù)前后的注意事項

扁桃體摘除雖然是一種小手術(shù)，但弄得不好也可發(fā)生許多意外和并發(fā)意癥，故仍應(yīng)慎重對待。

術(shù)前要將病情向醫(yī)生和盤托出，以便醫(yī)生作出正確的判斷。

一般手術(shù)都是在上午進(jìn)行的，當(dāng)天早餐應(yīng)予禁食，以免手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐，妨礙手術(shù)的進(jìn)行。

手術(shù)時要密切與醫(yī)生配合，口要張大，舌頭要放平，有惡心時要盡可能熬住，以便于醫(yī)生操作。少數(shù)病人不能克制自己，只會延長手術(shù)時間，于己不利。所以術(shù)前用鏡子練習(xí)張口、放平舌頭的動作，對手術(shù)大有好處。

全麻的小兒，術(shù)后在清醒前家長要密切注意患幾的變化，如有嘔血或頻頻的吞咽動作(表示可能傷口出血)，要及時報告醫(yī)生。

不少患者誤以為扁桃體開刀后一定要吃冷飲(冰淇淋)而猛吃，這對胃是有害的。冷飲可能對傷口疼痛及止血方面有些作用，但看來作用不大；術(shù)后吃一點冷或溫牛奶也完全可以。

術(shù)后傷口往往疼痛，如能忍住，最好不要服含醋柳酸的止痛劑(如APC等)，因可造成出血。有些病人因吞咽時疼痛而很少進(jìn)食，這將影響身體的復(fù)原及傷口愈合。

術(shù)后當(dāng)天可進(jìn)流質(zhì)，第二天即可吃半流質(zhì)(粥)，一般十天以后可逐漸吃軟食并恢復(fù)正常飲食。

因傷口并不縫合，術(shù)后當(dāng)天唾液中可能帶少量血絲，如果一日口吐血，則要及時報告醫(yī)生。