孫牧虹

科學在不斷分化的同時又有力地相互滲透，是科學學揭示出來的一條重要發(fā)展規(guī)律。這種規(guī)律也顯著地表現(xiàn)在當代醫(yī)學科學的下列兩個發(fā)展趨勢上：其一是醫(yī)學借助于其他自然科學與技術手段的新成就向微觀縱深發(fā)展，把生命的物質(zhì)結構，從而病理機制的研究推進到了前所未有的分子水平，甚至基因水平，歷屆諾貝爾醫(yī)學獎或生理學獎的頒布情況大致可以反映出這一趨勢。其二是醫(yī)學科學在宏觀上重新發(fā)現(xiàn)社會，并借助于社會科學的各種成就向人所從出的社會母體廣泛復歸，從而誕生了一門新興的交叉科學——醫(yī)學社會學。所謂醫(yī)學社會學就是用社會學的方法來研究醫(yī)學體系的社會結構、功能和職業(yè)特點，以及社會、政治、經(jīng)濟、文化等因素對醫(yī)學體系的影響。羅得尼·M·科伊是美國圣路易斯大學的社會學教授，他撰寫的這部《醫(yī)學社會學》(第二版)，旨在用社會學理論來對醫(yī)學體系進行多層次多側面的分析透視，從而找出解決當今醫(yī)學面臨問題的方法，同時豐富社會學自身的理論。本書的中心線索就是他在總論中開宗明義地提出的要研究疾病的性質(zhì)和人們抗御疾病的行為。作者沿此看似乎易實則內(nèi)涵深廣的線索，對整個醫(yī)學體系進行了既有立足，于醫(yī)學科學發(fā)展歷史的縱向分析，又有立足于社會文化背景的橫向比較，最后則將當今醫(yī)學所面臨的問題訴諸于國家宏觀調(diào)節(jié)來解決的設想作結。作者以其洗練明晰的筆觸為我們了解醫(yī)學社會學勾勒出了一幅清晰的立體網(wǎng)絡圖像。

一

公元前五世紀的西方醫(yī)學之父希波克拉底有一句名言：“對患者其人的了解，較之對其疾病的了解更為重要。”凝聚著中國古代哲學智慧的傳統(tǒng)醫(yī)學提倡“天人感應”，主張把社會與自然環(huán)境活動同人的生理心理活動聯(lián)系起來綜合考察疾病的病因。這些天才的思想已預示了醫(yī)學與社會學結合的必要。

醫(yī)學社會學的誕生，除了要求社會學成為一門獨立的科學外，首先必須以醫(yī)學從神學與經(jīng)院哲學中分化出來成為獨立的科學為前提。而這一功績，不能不首先歸之于形而上學的機械唯物主義對醫(yī)學的影響。十七世紀末，牛頓完成了他的不朽巨著《自然哲學之數(shù)學原理》，建立了嚴密的經(jīng)典力學體系。它的思想方法推動人們用力學理論解釋自然現(xiàn)象，用力學的機械運動模型類比其他復雜的生物運動。許多領域內(nèi)的科學體系的建立和發(fā)展，都深深地受其影響，生物學也不例外。在“人是機器”的機械力學觀點指導下，科學家放棄了研究惱人而又無用的靈與肉的神學關系，轉向研究人體實實在在的結構。他們把人從廣闊深遠的社會自然背景中孤立出來，割裂他與周圍環(huán)境的聯(lián)系，用解剖刀、顯微鏡及其他實驗手段打開了研究人體奧秘的大門。幾百年來，我們對人體物質(zhì)結構的認識飛速發(fā)展，從器官系統(tǒng)深入到了細胞分子水平。對人體結構的深入認識，不斷開拓著我們對病因的了解，也導致了一系列特異而有效的治療方法和診斷儀器的產(chǎn)生及應用。

今天我們在評價近代醫(yī)學的開端時也許會說它是機械的、形而上學的，但如果沒有這種片面、孤立的以實驗為研究基礎的思想方法；沒有對人體細致入微的了解；沒有敢于沖破經(jīng)院哲學的束縛和擺脫神學婢女的命運的勇氣，那么醫(yī)學也許還要處于混沌一片，靠直觀猜測的自然狀態(tài)。但同時這也帶來了它的嚴重缺陷，即過分注重和強調(diào)人的生物結構和屬性，而完全忽視人的社會屬性，以及它們之間天然的密切不可分割的關系；忽視了社會環(huán)境、心理因素對人的健康狀態(tài)，疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸的影響?？埔翆@一醫(yī)學發(fā)展史的著力描述對于我們克服虛無主義的“科學革命”說大有裨益。

醫(yī)學社會學的建立如果缺乏社會從外部強有力的推動也是不可能的。十八世紀初到十九世紀末先后在德、法、英、美等國展開的，以促成國家制訂衛(wèi)生法規(guī)，控制傳染病的流行和廣泛推行社會福利改善衛(wèi)生狀況為主要特征的運動，是推動醫(yī)學社會學誕生的實踐動力。作者對這一重大的與社會文化變革和國家法律政策有密切關聯(lián)的社會實踐未加描述和分析是本書美中不足之處。

歐洲發(fā)生資產(chǎn)階級革命以后，許多國家經(jīng)歷著社會變革，舊的封建經(jīng)濟和社會文化的統(tǒng)治地位迅速被新興的資本主義經(jīng)濟和社會文化所代替，整個社會動蕩不安，表現(xiàn)出強烈的社會沖突。與此同時，醫(yī)學社會學的理論和綱領也初步形成。典型代表是德國的魏爾嘯。他說：“人民的健康，特別是窮人的健康是一個國家有責任必須關心的問題；社會、經(jīng)濟及政治因素和物理化學、生物因素一樣也參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展，因此要對危害健康的社會環(huán)境因素加以控制；預防和控制疾病的行動既是醫(yī)學的也是社會的，醫(yī)學從本質(zhì)上講是社會科學?！睔v史的發(fā)展是不能割斷的，這時期的實踐運動還從另一方面為此后醫(yī)學社會學的繁榮奠定了基礎。

死因譜的變化是促成醫(yī)學社會學脫穎而出走向繁榮的最終原因。從本世紀五十年代開始，由于預防接種疫苗的普及和抗生素的大量使用，許多曾嚴重威脅人類生命的傳染病受到有效控制，有的甚至絕跡，傳染病造成的死亡率由第一位下降到第八位，人們的壽命普遍延長。與此同時，心血管疾患和惡性腫瘤等慢性病所造成的死亡率則分別逐步上升到第一、二位，各種精神病的發(fā)病率也在提高?？埔翆@些重大醫(yī)學變化所做的考察為我們提供了寶貴的信息。歷史上，二十世紀初物理學上空的“兩朵烏云”曾動搖了經(jīng)典力學的根基，繼而推動了相對論、量子力學的誕生，醫(yī)學發(fā)展史上上述重大醫(yī)學變化則是推動醫(yī)學向社會廣泛復歸的最主要動力，它使傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式即只注意到物理化學、細菌致病因素對人體健康的影響，而忽視社會心理因素作用的單一病因學說明顯地暴露了自己的缺陷，引起了從理論體系到實踐應用的一系列革新。首先在理論體系上，科學家又把人放回到了生于斯、長于斯的廣闊社會、自然環(huán)境里，用綜合了社會、心理和生物因素考察疾病的系統(tǒng)論代替了傳統(tǒng)的只探求生命過程的物理、化學變化的還原論。理論體系的發(fā)展使醫(yī)學的預防和治療也為之面貌一新。惡性腫瘤和心血管病是多種病因——既有生物的，又有心理和社會的因素——交叉在一起長期作用的結果。社會因素對人體健康的影響可以是直接的，如各種環(huán)境污染造成的公害；也可以通過影響人的心理情緒而致病，如經(jīng)受了十年浩劫的蹂躪之后，很多人患的神經(jīng)官能癥、心臟病以至癌癥；還可以通過影響人的思想觀念和行為模式而致病，如在中國沒有而在西方令科學家們大傷腦筋的“愛滋病”，追根溯源就是西方六十年代興起的“性革命”的產(chǎn)物。因此，作者認為“治療和預防疾病既是醫(yī)學的行動，更是全社會的行動，它涉及了個人生活習慣和人類社會實踐，具有很大的社會動機?！?/p>

要想創(chuàng)建把人體生理、心理活動同自然、社會環(huán)境聯(lián)系起來綜合防治疾病的系統(tǒng)論思想，就必須闡明慢性病的復合發(fā)病機理，科伊認為這是“把醫(yī)學和社會實踐有機聯(lián)系起來的中介通路，它使膚淺的、感性的理論變得深邃和科學?！敝薪橥肪褪巧鐣蛐睦硪蛩刈饔糜跈C體后使其發(fā)生變化的物質(zhì)基礎和變化機理。十九世紀中葉以來，生理心理學、神經(jīng)精神醫(yī)學、，行為科學等眾多成果和由此引出的坎農(nóng)的穩(wěn)態(tài)學說和塞里的緊張學說、巴甫洛夫的神經(jīng)反射學說以及弗洛伊德的心理分析學說向我們揭示了中介通路的奧秘，使系統(tǒng)論思想由直觀假設上升到了有著堅實的物質(zhì)和理論的基礎的較完滿狀態(tài)。目前對復合病因的發(fā)病機制的解釋是內(nèi)外因作用論。由于遺傳和個體差異造成的內(nèi)部患病始基、神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)構成的中介通路，再加上一定程度的外部的生物、社會和心理因素的“扳機”觸發(fā)，三者合在一起，內(nèi)外因交互作用就可致病。如冠心病這一被認為是社會、文化、心理矛盾沖突的“現(xiàn)代化”病，除與遺傳有關外，還明顯地存在著因城鄉(xiāng)、職業(yè)、飲食習慣、體育鍛煉、吸煙與否等因素不同而相異的患病和發(fā)病率。在工業(yè)化程度高的國家中，冠心病的死亡率比遠離現(xiàn)代文明的非洲班圖部落高得多。性格與此也有影響，如野心勃勃，易激怒，對周圍現(xiàn)狀永不滿足的A型性格的人比沉穩(wěn)好靜、怡然自得的B型性格人患病率高。另外焦慮、恐懼、憤怒等不良情緒的刺激均可誘發(fā)此病。總之在醫(yī)學領域內(nèi)發(fā)生的以人類壽命延長和死因譜改變?yōu)殒準椒磻瘘c的實踐和理論運動使生物－心理－社會醫(yī)學模式的確立成為現(xiàn)實。再加上社會學自身理論和方法的不斷完善以及日益向醫(yī)學領域內(nèi)的滲透使醫(yī)學向社會復歸的浪潮愈益洶涌澎湃。

二

人類有沒有共同的抵御疾病的行為模式？它與文明結構有何關系？民間醫(yī)學與西方醫(yī)學有何區(qū)別和聯(lián)系？面對這些重要的比較醫(yī)學問題，作者用了相當大的篇幅對工業(yè)化程度和社會文化結構相差較大的地區(qū)進行了橫向比較。作者認為人類的醫(yī)學行為模式無論在古代還是現(xiàn)代，工業(yè)化國家和非工業(yè)化國家都遵循著共同的規(guī)律，這表現(xiàn)在都是基于對病因的認識而采取的相應的預防和治療行為，如原始部落文明認為疾病的原因是超自然的，因而治療方式帶有濃厚的神巫色彩；而現(xiàn)代西方文明對病因的認識是自然唯物的，因而治療是理性的。這種行為模式并非獨立自在的，而是特殊的科學文化體系的產(chǎn)物，并隨著它們的變遷而發(fā)展，其中對病因的不斷深入和全面的認識對醫(yī)學行為模式的變化影響最大，可以說生物一心理－社會醫(yī)學模式的確立是復合病因學說的結果。作者的分析無疑對我們從社會文明這一角度來認識醫(yī)學行為的起源有幫助，但如果象他所斷言的那樣，比較是為了突出與推廣西醫(yī)，把民間醫(yī)學作為陪襯及被取代的對象，而沒有發(fā)現(xiàn)民間醫(yī)學所包含的可以彌補西醫(yī)缺陷的合理成分以及二者有機結合、互相借鑒的可能性，這就未免有失于偏頗，而在我國這樣做就更顯得是見識短淺了。這和作者未能領略中國傳統(tǒng)醫(yī)學理論之博大精深，治療之神奇巧妙有關。中醫(yī)和西醫(yī)比較，無論從研究方法、理論體系和治療手段上都迥然不同，有許多獨到的見解。在研究方法上，中醫(yī)是在人體正常的，宏觀、整體，動態(tài)情況下，不打開人體結構“黑箱”，用望、聞、問、切等外部直接觀察手段，考察人體信息流變相，在大量感性經(jīng)驗之上用綜合的思維方式上升為理論體系。西醫(yī)則是應用解剖和實驗手段，打開人體“黑箱”，在微觀、離體、局部情況下，偏重于考察人體器官形態(tài)改變。就理論體系和具體應用來講，在人與自然關系上，中醫(yī)認為人體生理活動與自然環(huán)境高度統(tǒng)一，風、寒、暑、濕、燥、火——“六淫”的變化可引起人體機能的相應變化，這種把環(huán)境心理和個體差異綜合在一起考察疾病的系統(tǒng)論思想就產(chǎn)生了辨證施治；在關于人體內(nèi)臟關系上，中醫(yī)認為是密切相關的，局部的病變反映了整體的失調(diào)，并用陰陽五行的相生相克原理表示這些變化，誕生了不同于西醫(yī)的整體療法；在人的生理機能與情緒活動上，中醫(yī)認為二者更是不可分開，“七情”的變化可以使機體的不同臟器產(chǎn)生變化，如恐傷腎、怒傷肝、思傷脾等等。反之生理疾患也可影響情緒，因此中醫(yī)比西醫(yī)更早地就重視心理治療；在對疾病的預防上，中醫(yī)也有過精辟的論述：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎？”中醫(yī)的這些精華正是西醫(yī)經(jīng)過幾個世紀艱苦發(fā)展后所發(fā)現(xiàn)的真諦，它代表了東方傳統(tǒng)思維方式。由于中醫(yī)與西醫(yī)的種種不同，所以從西醫(yī)角度來看，中醫(yī)的最大缺陷是不象西醫(yī)理論有確實可靠的物質(zhì)基礎，而帶有近乎神卜的玄妙性，以及雖然對事物有總括的正確認識，卻缺乏對構成事物的局部細節(jié)的詳細說明。但這些缺陷并不妨礙中西醫(yī)結合，相反醫(yī)學科學越發(fā)展，就越發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)在本質(zhì)上是統(tǒng)一的，實踐也證明用中西醫(yī)結合的方法治療某些疾病的效果很好。從比較醫(yī)學的觀點來看，對中醫(yī)全盤接受不加改造或全盤否定不予結合的觀點都是不足取的。未來需要我們彼此拋棄各自的偏見，從哲學思維方式、科學發(fā)展規(guī)律、社會文化結構以及實際應用這些更深遠的角度對中西醫(yī)結合進行探索，這也是比較文明的一個重要領域。

三

醫(yī)學所取得的輝煌成就令我們太矚目于它自身理論和技術的發(fā)展，而忽視醫(yī)學與社會科學相結合的趨勢和醫(yī)療體系的社會屬性，把當今醫(yī)學治療慢性病的無能為力僅僅歸因于醫(yī)學理論和技術水平的有限，寄徹底征服癌癥的希望于某種機理的闡明或某種仙丹妙藥的誕生。醫(yī)學社會學研究成果表明，現(xiàn)代醫(yī)學要想實現(xiàn)它起死回生，化腐朽為神奇的魔力，不僅要靠先進的技術，更要靠把醫(yī)學理論轉化為物質(zhì)力量的一系列機構以及這些機構和社會各系統(tǒng)的默契配合。因此醫(yī)學向社會復歸的核心就是改革束縛阻礙醫(yī)學充分發(fā)揮其效益的官僚主義體制，讓醫(yī)學在向微觀縱深發(fā)展的同時在宏觀上最大限度地造福于人類和社會。

醫(yī)療體系是一個開放的，與社會有著復雜的能量和信息交換的動態(tài)系統(tǒng)?？v觀歷史，醫(yī)學自身的理論實踐和社會經(jīng)濟文化共同塑造著醫(yī)療體系的模式。以醫(yī)院演變史為例，中世紀的文明認為疾病的原因是上帝意志的表現(xiàn)，帶有慈善事業(yè)色彩的醫(yī)院更象是一個宗教避難所。文藝復興時期，淡漠了的宗教熱情和世俗化的思想觀念改變了醫(yī)院的服務動機，導致大批醫(yī)院關門，衰落達二百多年之久。但人的尊嚴、權利和欲望的復蘇也為后世研究人的肉體結構從而開創(chuàng)近代醫(yī)學埋下了種子。直到十九世紀“生理學和細菌學迅速發(fā)展，出現(xiàn)了防止傷口化膿感染的抗菌術和減少手術疼痛的麻醉術，再加上護士組織的成立”，以及嚴密的管理制度，才使醫(yī)院擺脫了昔日可怕的形象，成為人們信賴的治病中心。僅僅用科學自身發(fā)展規(guī)律來協(xié)調(diào)醫(yī)學和社會的關系已很不夠，應代之以綜合了社會、政治、經(jīng)濟、文化和醫(yī)學的系統(tǒng)論思想，國家衛(wèi)生政策就是這種系統(tǒng)論思想的具體表現(xiàn)。

美國就國家對醫(yī)療體系的政策問題分成幾派，展開了激烈的論爭。保守派的薩德認為醫(yī)療是自由企業(yè)，應遵循市場供求規(guī)律。他堅持弗里德曼的自由放任政策，反對任何集團任何形式的干涉。極端派的伊里奇則猛烈抨擊美國現(xiàn)行醫(yī)療體系，他認為這種“只追求利潤的國家資本主義不僅在經(jīng)濟上剝削患者，而且還在精神上摧毀了患者醫(yī)治自身的能力和面對死亡的勇氣”。仔細剖析極端派的論點發(fā)現(xiàn)它也是保守主義，只不過是從對醫(yī)學的完全放任一下子轉為對醫(yī)學的徹底否定，取消醫(yī)療機構，一切聽憑自然安排的另一種保守主義而已?？埔溜@然不贊成上述兩種論點，他從醫(yī)學和社會學角度，強調(diào)改革體制的重要性，支持國家對醫(yī)療體系進行多層次的宏觀綜合協(xié)調(diào)。

科伊摒棄了單單用治療水平的高低來評價醫(yī)療機構服務質(zhì)量優(yōu)劣的方法，而采用綜合了社會、經(jīng)濟、醫(yī)學和心理等因素的“五A”原則：(1)全美衛(wèi)生機構在全國范圍內(nèi)的地理分布是否均衡合理，交通運輸是否便利；(2)醫(yī)療服務的三大內(nèi)容——預防、治療、康復三者是否配合適當，比例合理；(3)醫(yī)療費用是否過高，超過了負擔能力；(4)治療中是否忽略了患者本人的因素；(5)肉體和精神治療水平是否令患者滿意等。他認為美國醫(yī)療機構目前存在的主要弊病，首先是醫(yī)院和醫(yī)生多集中在生活水平較高的大城市，而內(nèi)地和貧困地區(qū)較少，城鄉(xiāng)分布不均，不能保證人人都能利用保健機構。其次是美國全國衛(wèi)生組織預防和治療力量不協(xié)調(diào)，偏重于治療而忽視預防。據(jù)統(tǒng)計，美國每年用于做香煙廣告的費用遠遠高于勸導人們不要吸煙以預防各種慢性病的大眾衛(wèi)生宣傳的費用。再次是國家對醫(yī)療費用控制失靈，直線上漲。美國有百分之八十的人，尤其是老年人和窮人加入了健康保險，解決了負擔不起醫(yī)藥費用的問題，但這種做法也造成了較嚴重的浪費。最后，現(xiàn)代醫(yī)學的一個突出特點是分工極細，這無疑對醫(yī)生和患者有益處，但過細的分工可以導致各專業(yè)之間信息交流受阻，造成對患者的“碎片”式治療?；颊邚娏冶г贯t(yī)院把他們當做一架拆成很多部分的機器，而不是把他們當做一個有血有肉，有豐富社會和心理特點的完整的人來對待。在“人人有權享有健康”的口號鼓舞下，美國針對醫(yī)療體制的種種弊端開展了一系列改革。如為解決醫(yī)院城鄉(xiāng)分布不均造成的看病、住院難和醫(yī)療費用高而興起的院外治療和家庭護理；為解決醫(yī)藥費用昂貴而成立的國家健康保險，特別是為老年人的醫(yī)療救助和為窮人的醫(yī)療補助，等等。這些改革有其深刻的社會背景，是美國在全國范圍內(nèi)掀起的由集中走向分散、公共積累公共消費、協(xié)調(diào)專業(yè)化，以及消費者自助和要求介入決策等趨勢在醫(yī)學領城內(nèi)的表現(xiàn)。這些改革為緩解矛盾起了一定作用，同時也為醫(yī)學社會學的理論研究提供了豐富的實踐經(jīng)驗。但科伊認為它們?nèi)杂胁簧偃毕?，主要是“治標不治本”，即醫(yī)療體系思想的巨大保守性和它的職業(yè)權威性以及某些人對它的濫用。其實，更深刻的原因在于美國社會賴以生存的哲學和經(jīng)濟基礎。美國社會極端推祟的個人主義把個人的成功看得高于一切，已經(jīng)使各個分散的力量難以組合為一體以適應社會需要，兼之把醫(yī)療服務也視為商品，用市場供求規(guī)律調(diào)節(jié)控制醫(yī)療體系的服務宗旨、結構以及方式，把曾經(jīng)是宗教的醫(yī)患關系轉變?yōu)樯唐逢P系，借金錢以溝通二者的交流，就更難于在全社會范圍內(nèi)為每個人提供最佳服務?？埔烈舱J為以這種哲學和經(jīng)濟基礎構建起來的美國社會制度在一定程度上阻礙了醫(yī)學社會效益的發(fā)揮。他提出的彌補的辦法以五A原則為基礎，針對美國國家衛(wèi)生政策之不足，擬訂了六條基本方針，第一至第六條要而言之是：保障人人都能使用醫(yī)療機構的全民健康保險；解決醫(yī)生城鄉(xiāng)分布不均的衛(wèi)生機構人員管理制度；在全國范圍內(nèi)對醫(yī)療機構的財力物力進行統(tǒng)籌安排；綜合社會各力量協(xié)調(diào)發(fā)展醫(yī)療事業(yè)；具體研究普遍人的健康動機和價值觀，進行有針對性、經(jīng)常性和多層次的全國衛(wèi)生教育；制訂醫(yī)學和社會科學緊密結合的科學研究計劃。這些對我國醫(yī)療體制的改革具有一定參考價值。

(Rodney M.Coe，Sociology of Medicine，Second Edition.McGraw-Hill Book Company，1978)