申 宏, 何瀟一,2, 姜勝利,2

三尖瓣關(guān)閉不全是一種常見的心臟瓣膜病變,其患病率雖不及二尖瓣和主動脈瓣病變,但隨著年齡的增長,其患病率也逐漸增加。據(jù)2019年美國社區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,中/重度三尖瓣關(guān)閉不全的患病率為0.55%。75歲以上年齡人群中三尖瓣患病率約占所有左側(cè)瓣膜疾病的1/4,與主動脈瓣狹窄的患病率相似[1]。三尖瓣關(guān)閉不全主要表現(xiàn)為右心衰竭的癥狀和體征,如外周水腫、頸靜脈壓升高、運(yùn)動耐力下降等[2],嚴(yán)重者逐漸發(fā)展為晚期心力衰竭并增加手術(shù)死亡率和降低遠(yuǎn)期生存率[3]。另外,三尖瓣關(guān)閉不全的患者常常合并房顫,而房顫可以進(jìn)一步加重心臟擴(kuò)大和瓣環(huán)擴(kuò)張,從而加重三尖瓣反流的嚴(yán)重程度[4]。而左心瓣膜病變是三尖瓣關(guān)閉不全的獨立影響因素[5],其發(fā)病率約為27%,且預(yù)后較差[6]。所以很多接受了左心瓣膜手術(shù)的患者仍需接受二次手術(shù)來處理三尖瓣病變。2021年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科學(xué)會瓣膜心臟病管理指南提出,伴有右心衰竭的三尖瓣關(guān)閉不全患者,利尿劑可以顯著改善右心功能,同時控制心率的藥物可能有助于減少三尖瓣反流并減緩合并房顫患者的瓣環(huán)擴(kuò)張,但是藥物治療不應(yīng)作為延緩手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管治療的手段[7]。因此,外科手術(shù)仍然是治療三尖瓣關(guān)閉不全的主要方法。目前,手術(shù)方式主要包括成形和人工瓣膜置換,應(yīng)用最多的成形方式是DeVega成形和人工瓣環(huán)成形。另外國內(nèi)有研究報道采用新鮮自體心包條制成可調(diào)節(jié)式的心包軟環(huán)進(jìn)行三尖瓣成形,早中期臨床效果良好[8],但再次心臟手術(shù)的風(fēng)險明顯提高[5,9-10]。尤其是對于需再次行經(jīng)胸骨正中切開手術(shù)的患者,由于已經(jīng)進(jìn)行過一次手術(shù),胸骨后組織粘連嚴(yán)重,分解粘連過程中往往出血較多,再次手術(shù)極易損傷胸骨后橋血管以及心臟重要結(jié)構(gòu),且還會面臨術(shù)后胸骨愈合不良、骨髓炎、胸骨疼痛等問題,對患者預(yù)后影響較大。本團(tuán)隊采用胸腔鏡微創(chuàng)三尖瓣手術(shù)治療三尖瓣關(guān)閉不全,避開了前次手術(shù)入路,采用右側(cè)腋前線第4肋間3 cm切口為手術(shù)入路,并經(jīng)股動靜脈插管建立體外循環(huán)。相較于傳統(tǒng)正中開胸手術(shù),該術(shù)式很好地解決了再次心臟手術(shù)的入路問題,極大地減少了對患者的創(chuàng)傷?，F(xiàn)對2018年1月至2023年12月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科接受全胸腔鏡三尖瓣修復(fù)/置換手術(shù)治療左心瓣膜術(shù)后單純性重度三尖瓣關(guān)閉不全的134例患者的圍術(shù)期臨床資料以及治療經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié),報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2023年12月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科接受全胸腔鏡三尖瓣手術(shù)治療134例的左心瓣膜術(shù)后單純性重度三尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過至少一次正中開胸左心瓣膜手術(shù),出現(xiàn)了單純性重度三尖瓣關(guān)閉不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同期合并接受其他心臟手術(shù),如左心瓣膜手術(shù)、先天性心臟病矯治手術(shù)、冠狀動脈搭橋手術(shù)、心臟大血管手術(shù)等。(2)存在嚴(yán)重外周動靜脈病變無法經(jīng)股動靜脈插管建立體外循環(huán)。(3)嚴(yán)重肺動脈高壓(肺動脈收縮壓>60 mmHg)。(4)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%。72例(53.7%)患者行三尖瓣成形術(shù)(三尖瓣成形組),其中68例患者行人工瓣環(huán)成形,采用美國愛德華公司MC3成形環(huán)(26 mm 28例,28 mm 40例);4例患者行DeVega三尖瓣成形。62例(46.3%)患者行三尖瓣置換術(shù)(三尖瓣置換組),瓣膜尺寸為27 mm 2例,28 mm 2例,29 mm 58例。本研究獲解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：(1)經(jīng)胸超聲心動圖檢查提示三尖瓣重度反流,且其他非手術(shù)治療效果不理想。(2)合并右心功能不全的癥狀和體征,如全身液體潴留(外周水腫、胸腔積液、腹腔積液或中心靜脈壓>14 mmHg)、呼吸困難、運(yùn)動不耐受。禁忌證：(1)既往有右側(cè)胸腔手術(shù)史且合并嚴(yán)重右側(cè)胸腔粘連。(2)存在左心瓣膜功能嚴(yán)重障礙(LVEF<40%)。(3)嚴(yán)重肺動脈高壓(肺動脈收縮壓>60 mmHg)。

1.2.2 手術(shù)操作 患者常規(guī)取平臥位,右肩部墊高30°,放置體外除顫電極,采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。常規(guī)消毒鋪單,待全身肝素化后,腹股溝處取2～3 cm切口暴露股動靜脈,使用Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動靜脈插管。股動脈插管采用15～18F管道,雙層荷包縫合;股靜脈插管采用21F或23F管道,單個荷包縫合。其中靜脈插管末端置于下腔靜脈心房連接處,約第5肋間水平,進(jìn)行負(fù)壓吸引。主操作孔位于腋前線第4肋間水平,切口長度約3.0 cm,并放置切口保護(hù)器,男性置于右側(cè)乳頭外側(cè),女性置于右乳下褶皺處。經(jīng)切口保護(hù)器側(cè)方置入二氧化碳管。腔鏡孔位于第3肋間腋中線。進(jìn)入胸腔前,患者單肺通氣,右側(cè)肺組織塌陷。在胸腔鏡指引下,縱行切開心包,并用3～4根縫線懸吊心包,切開右心房,調(diào)整腔靜脈插管前端于下腔靜脈瓣下方,暴露并探查三尖瓣,在心臟不停跳下行三尖瓣成形術(shù)或置換術(shù)。術(shù)畢縫合右心房,采用經(jīng)食道超聲心動圖評估三尖瓣形態(tài)功能良好后拔除體外循環(huán)插管,關(guān)閉手術(shù)切口。

2 結(jié)果

2.1患者基線資料 134例患者中男40例,女94例,年齡(59.5±12.0)歲。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(23.3±2.5)kg/m2。134例患者中既往均接受過至少一次正中開胸左心瓣膜單瓣或雙瓣手術(shù),距上次手術(shù)時間(15.8±8.1)年。經(jīng)胸超聲心動圖檢查,134例患者入院時三尖瓣關(guān)閉不全均為重度,右心房內(nèi)徑(right atrial diameter,RAD)56.0(54.0,60.0)mm,右心室舒張末期內(nèi)徑(right ventricular end-diastolic diameter,RVDD)47.5(42.3,52.0)mm,左心房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAD)50.0(44.0,59.8)mm,左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVDD)45(42.0,47.0)mm,LVEF 60.0(51.3,65.0)%,肺動脈壓(pulmonary artery pressure,PAP)56.0(55.3,56.0)mmHg。紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級為Ⅲ/Ⅳ級患者76例(56.7%)。術(shù)前有房顫者100例(74.6%),高血壓病史24例(17.9%),糖尿病史18例(13.4%),冠心病史16例(11.9%),腦血管病史8例(6.0%),慢性肺疾病史2例(1.5%),腎功能不全病史6例(4.5%),外周動脈疾病史2例(1.5%)。

2.2兩組術(shù)前一般資料比較 三尖瓣成形組PAP、術(shù)前房顫占比低于三尖瓣置換組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組患者年齡、性別、BMI、距上次手術(shù)時間、既往病史占比、NYHA心功能分級為Ⅲ/Ⅳ級占比、RAD、RVDD、LAD、LVDD、LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

2.3患者手術(shù)情況 所有患者接受體外循環(huán)下不停跳全胸腔鏡三尖瓣手術(shù),無中轉(zhuǎn)正中開胸。體外循環(huán)時間為92(77.0,112.0)min,平均手術(shù)時間為(183.8±56.1)min。手術(shù)結(jié)束前采用經(jīng)食道超聲心動圖對三尖瓣反流情況進(jìn)行復(fù)查評估,無嚴(yán)重反流及人工瓣膜功能障礙。其中2例(1.5%)患者體外循環(huán)撤機(jī)后出現(xiàn)右心功能不全,后予以體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)支持。術(shù)中輸注血制品54例(40.3%)。

2.4患者術(shù)后情況 術(shù)后帶氣管插管返回重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU),待患者清醒后,查血氣結(jié)果滿意,自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管插管,術(shù)后患者呼吸機(jī)輔助通氣時間為13.0(10.5,18.5)h。ICU停留時間為2.0(2.0,3.0)d,引流管拔除時間為2.0(1.0,3.0)d,術(shù)后胸腔引流量為475.0(205.0,1 048.0)mL。行ECMO循環(huán)支持患者術(shù)后1周內(nèi)順利撤機(jī)。16例患者出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥,包括室顫2例,胸腔積液4例,住院再手術(shù)2例,起搏器植入8例。無肺部感染、再次氣管插管、肺水腫、腎功能不全、腦血管并發(fā)癥、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生。無術(shù)后早期死亡。2例患者因術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)人工瓣功能障礙、三尖瓣狹窄再次行三尖瓣置換術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,無其他并發(fā)癥發(fā)生,正常出院。術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲結(jié)果顯示,130例(97.0%)患者無或僅輕度三尖瓣反流;4例(3.0%)患者中度反流,經(jīng)藥物調(diào)整,術(shù)后1個月返院復(fù)查心臟超聲結(jié)果明顯改善;無重度反流。術(shù)后RAD(46.5±13.8)mm,RVDD(34.9±7.0)mm,LAD 47.0(38.3,53.0)mm,LVDD(43.0±5.5)mm,LVEF(64.3±7.2)%。

2.5兩組術(shù)中及術(shù)后資料比較 三尖瓣成形組手術(shù)時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU停留時間短于三尖瓣置換組,術(shù)中輸血漿量、術(shù)后引流量、術(shù)后RAD、術(shù)后RVDD、術(shù)后LAD、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于三尖瓣置換組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者體外循環(huán)時間、術(shù)中輸血率、引流管拔除時間、術(shù)后LVDD、術(shù)后LVEF、術(shù)后次日肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)、術(shù)后次日肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB,CKMB)、人工心臟輔助裝置[包括ECMO和主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)]使用率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。無一例患者死亡或自動出院。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后資料比較

3 討論

3.1對于既往接受過正中開胸手術(shù)的患者,原手術(shù)入路胸骨后往往存在非常嚴(yán)重的組織粘連,為了解決此問題,術(shù)中需要耗費(fèi)大量時間來松解粘連。另外,因為新生血管較多且走行復(fù)雜,在松解粘連過程中出血量會較初次正中開胸手術(shù)更大,可能需要大量的血制品輸注,甚至止血藥物和止血材料的使用也會較多,這也給患者帶來了更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后切口愈合不良等并發(fā)癥是傳統(tǒng)正中開胸再次心臟手術(shù)難以逾越的問題,極大地增加了手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險。

3.2近年來,得益于新理念、新技術(shù)、新器械的不斷發(fā)展,胸骨正中切口已經(jīng)不再是唯一的入路,許多微創(chuàng)小切口極大地減少了心臟手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷[11]。同時經(jīng)導(dǎo)管療法也開始用于治療三尖瓣關(guān)閉不全,但相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)較少,需要高質(zhì)量的RCT研究來確定其臨床療效[12-16]。隨著腔鏡器械的發(fā)展,胸腔鏡技術(shù)在心臟外科中得到了很好的應(yīng)用[17-19]。本研究團(tuán)隊開展全胸腔鏡手術(shù)多年,手術(shù)的數(shù)量、種類、復(fù)雜性在不斷增加[20],在全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)方面經(jīng)驗豐富。經(jīng)過不斷地積累總結(jié)經(jīng)驗,已將全胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于再次心臟手術(shù),包括先天性心臟病、二尖瓣、三尖瓣手術(shù)。

3.3在本研究中,所有患者既往接受過至少一次正中開胸心臟手術(shù)。對于這些患者,本團(tuán)隊充分利用多年來在全胸腔鏡心臟手術(shù)方面的優(yōu)勢和經(jīng)驗,選擇經(jīng)右側(cè)腋前線第4肋間入路行全胸腔鏡不停跳三尖瓣手術(shù),外周股動靜脈插管建立體外循環(huán),使用單根下腔靜脈插管,前端置于下腔靜脈瓣下方進(jìn)行負(fù)壓吸引,通過與體外循環(huán)師密切配合并積極調(diào)整手術(shù)床體位及靜脈插管位置,以保證手術(shù)視野無血。

3.4在實踐中本團(tuán)隊證明了全胸腔鏡入路再次心臟手術(shù)治療左心瓣膜術(shù)后單純性重度三尖瓣關(guān)閉不全優(yōu)勢明顯。右側(cè)腋前線第4肋間入路避開了需要處理前次正中開胸組織粘連嚴(yán)重的難題,既減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血量,也在一定程度上降低了手術(shù)難度。在胸腔鏡高清高倍視野導(dǎo)航下,術(shù)者可以更加清晰地觀察三尖瓣瓣葉瓣環(huán)形態(tài)病變程度,提高手術(shù)操作精度。全胸腔鏡手術(shù)的心肌損傷及炎癥反應(yīng)水平顯著低于正中開胸手術(shù)[21]。本研究結(jié)果顯示,在再次單純?nèi)獍晔中g(shù)中,134例患者中72例行三尖瓣成形,三尖瓣成形率為53.7%。盡管有研究顯示接受三尖瓣置換術(shù)和接受三尖瓣成形術(shù)的患者術(shù)后10年生存率無顯著差異[22],但是本團(tuán)隊仍然將成形作為首要手術(shù)方式,因為它可以避免換瓣帶來的抗凝風(fēng)險、出血、卒中、血栓、生物瓣衰敗等問題。既往有文獻(xiàn)報道接受三尖瓣手術(shù)患者住院死亡率為13%～26%[23-25]。在本研究134例患者中,無術(shù)后早期死亡,術(shù)后早期無嚴(yán)重并發(fā)癥,早期手術(shù)效果滿意。因為左心瓣膜手術(shù)是三尖瓣關(guān)閉不全的獨立危險因素[5],所以在初次行左心瓣膜手術(shù)時,如果存在輕中度三尖瓣關(guān)閉不全也應(yīng)該同期進(jìn)行三尖瓣成形,以減少患者因左心瓣膜術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全再次接受手術(shù)的風(fēng)險。

3.5有研究顯示,對于左心瓣膜術(shù)后重度三尖瓣關(guān)閉不全的患者,在左心功能失調(diào)和貧血發(fā)展之前早期行三尖瓣手術(shù)干預(yù),可以改善三尖瓣手術(shù)臨床結(jié)果[22]。本研究結(jié)果顯示,三尖瓣成形組PAP、術(shù)前房顫占比低于三尖瓣置換組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明在瓣膜結(jié)構(gòu)條件允許的情況下,心臟和全身情況更好的患者有更大的概率接受三尖瓣成形術(shù)。另外,術(shù)后資料顯示,三尖瓣成形組的手術(shù)時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU停留時間短于三尖瓣置換組,術(shù)中輸血漿量、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于三尖瓣置換組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明接受三尖瓣修復(fù)的患者術(shù)后恢復(fù)更快,圍術(shù)期狀況更好。值得注意的是,三尖瓣成形組術(shù)后三尖瓣中度及以上反流的占比低于三尖瓣置換組,表明全胸腔鏡三尖瓣修復(fù)技術(shù)有較好的修復(fù)效果。所以本團(tuán)隊主張盡早對左心瓣膜術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全患者進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上所述,對于既往接受過正中開胸左心瓣膜術(shù)后單純性重度三尖瓣關(guān)閉不全的患者行全胸腔鏡三尖瓣手術(shù)治療,安全可行。對于滿足手術(shù)指征的患者,盡早手術(shù)可能有更高概率接受三尖瓣成形術(shù)和獲得更好的圍術(shù)期結(jié)果。