張挺挺 王龍林 王貴平

都昌縣人民醫(yī)院 江西都昌 332600

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)已發(fā)展為全球心臟病患者病死的主要因素[1]。早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是臨床治療STEMI的重要手段,可提高患者生存率,降低全因死亡率、復(fù)發(fā)率。但是因術(shù)中造影劑應(yīng)用、血流動(dòng)力學(xué)惡化等因素,術(shù)后常并發(fā)急性腎損傷(AKI),可能導(dǎo)致患者短期及長(zhǎng)期預(yù)后不良[2-4]。因此探討STEMI患者PCI術(shù)后AKI危險(xiǎn)因素,盡早識(shí)別并給予針對(duì)性措施,對(duì)患者預(yù)后改善至關(guān)重要。血清尿酸/白蛋白比值(sUAR)監(jiān)測(cè)可以用來(lái)評(píng)估機(jī)體尿酸代謝狀態(tài)與腎臟功能,現(xiàn)已被報(bào)道為預(yù)測(cè)AKI的一種新的炎癥標(biāo)志物[5]。高sUAR值可能與高尿酸血癥、腎臟疾病等密切相關(guān)[6]。然而sUAR對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的預(yù)測(cè)研究尚不多見(jiàn)。鑒于此,本研究擬通過(guò)回顧性收集166例STEMI臨床資料,分析患者PCI術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素,并構(gòu)建sUAR相關(guān)預(yù)測(cè)模型,旨在為STEMI臨床診療提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021年7月—2023年7月都昌縣人民醫(yī)院收治的166例STEMI患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在18歲以上;②符合STEMI臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];③接受PCI術(shù)治療;④基線(xiàn)資料及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①錯(cuò)過(guò)再灌注時(shí)間未行PCI術(shù)治療;②入院24 h內(nèi)出現(xiàn)死亡;③終末期腎病患者;④伴有惡性腫瘤;⑤嚴(yán)重肝功能不全;⑥臨床資料缺失。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 急性腎損傷定義

參照KDIGO相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]:①48 h內(nèi)血清肌酐發(fā)生明顯改變,水平升高>26.5 μmol/L;②在已知或推測(cè)AKI發(fā)生的前7 d內(nèi),血清肌酐水平升高較基線(xiàn)值1.5倍以上;③尿量<0.5 mL/(kg·h),持續(xù)時(shí)間>6 h。3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合其中任一項(xiàng)即可定義為AKI。根據(jù)PCI術(shù)后是否發(fā)生AKI,將納入研究的166例對(duì)象分為發(fā)生組(34例)與未發(fā)生組(132例)。分析STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI危險(xiǎn)因素。

1.3 研究方法

收集納入對(duì)象一般資料,包括性別、年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、心肌梗死史、吸煙、飲酒、Killip分級(jí)等;實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)涵蓋NLR(中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞)、血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度、sUAR、尿素氮、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);PCI相關(guān)資料包含造影劑劑量及類(lèi)型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、多支血管病變等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 26.0。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,行2檢驗(yàn);符合正態(tài)性的計(jì)量資料表示為采用t檢驗(yàn),不符合則為M(P25,P75),行非參數(shù)Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn);采用單因素Logistic回歸、多因素Logistic回歸以逐步后退法分析STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)危險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,建立ROC曲線(xiàn)分析模型預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的效能。用rms包繪制列線(xiàn)圖模型和校準(zhǔn)曲線(xiàn),利用Rstudio中rmda程序包繪制臨床決策曲線(xiàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,取雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)資料比較

兩組對(duì)象年齡、高血壓、Killip分級(jí)、NLR、sUAR、LVEF、造影劑劑量、PCI手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、多支血管病變比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),除此外,兩組其他資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床相關(guān)資料比較 [例(%)]

2.2 STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的單因素篩選

單因素Logistic回歸分析顯示,年齡、高血壓、Killip分級(jí)、NLR、sUAR、LVEF、造影劑劑量、PCI手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、多支血管病變?yōu)镾TEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的相關(guān)影響因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的單因素Logistic回歸分析

2.3 STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的多因素Logistic分析

將上述相關(guān)因素作為自變量,將組別作為因變量,對(duì)變量進(jìn)行賦值(見(jiàn)表3),納入多因素Logistic回歸模型,分析顯示,年齡偏大、Killip分級(jí)≥2、NLR升高、sUAR升高、造影劑劑量偏高、PCI手術(shù)時(shí)長(zhǎng)增加為STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4、圖2。

表3 變量賦值

表4 STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的多因素Logistic回歸分析

2.4 STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

基于上述多因素Logistic分析結(jié)果,依據(jù)危險(xiǎn)因素構(gòu)建STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型,見(jiàn)圖1。

圖1 STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖

2.5 STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)多模型分析

依據(jù)列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型得到列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型指標(biāo),分別將NLR、sUAR、“NLR+sUAR”及列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型指標(biāo)作為檢驗(yàn)變量,并以組別作為狀態(tài)變量。建立ROC曲線(xiàn)分析各項(xiàng)模型的區(qū)分度,結(jié)果顯示,NLR、sUAR、“NLR+sUAR”及列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的AUC分別為0.807(95%CI:0.717～0.897)、0.810(95%CI:0.729～0.892)、0.877(95%CI:0.808～0.946)、0.940(95%CI:0.901～0.979),可知,均對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。當(dāng)取cut-off時(shí),各自靈敏度分別為0.853、0.676、0.824、0.882,特異度分別為0.742、0.841、0.811、0.879,見(jiàn)表5與圖2。Bootstrap法(B=1 000)對(duì)列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證顯示,Bias-corrected預(yù)測(cè)曲線(xiàn)與Ideal線(xiàn)基本重合,C-index為0.880,該模型預(yù)測(cè)能力較好,見(jiàn)圖3。決策曲線(xiàn)顯示,該模型的閾值概率范圍為0.01～0.90,其凈收益率>0,見(jiàn)圖4。

圖2 STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)多模型ROC曲線(xiàn)

圖3 列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線(xiàn)

圖4 列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的決策曲線(xiàn)

表5 STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

STEMI是一種臨床常見(jiàn)的致死性疾病,多見(jiàn)于老年群體,給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9]。因此盡早評(píng)估、識(shí)別STEMI預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)因素,給予針對(duì)性措施改善患者預(yù)后具有重要臨床價(jià)值與社會(huì)意義。AKI為STEMI患者PCI術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥,使治療效果受限,近些年如何有效預(yù)防PCI術(shù)后AKI備受關(guān)注[10]?？赡苡捎谠\斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同,AKI發(fā)病率在5%～30%范圍[11]。McCoy等[12]研究表明,AKI與患者預(yù)后不良以及遠(yuǎn)期病死率存在關(guān)聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn),166例STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI有34例,發(fā)生率為20.48%,與上述研究發(fā)病率范圍較為一致。本研究分析STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn),年齡偏大、Killip分級(jí)≥2、NLR升高、sUAR升高、造影劑劑量偏高、PCI手術(shù)時(shí)長(zhǎng)增加為STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

隨著年齡增長(zhǎng),機(jī)體腎臟功能逐漸下降,腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血流量減少,腎小管對(duì)藥物的排泄能力降低,高齡者更容易發(fā)生腎臟損傷。STEMI患者經(jīng)PCI治療恢復(fù)血流,但年齡偏大者冠狀動(dòng)脈硬化相對(duì)更嚴(yán)重,血流恢復(fù)不完全,腎臟缺血風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。Killip分級(jí)≥2提示患者伴有心力衰竭表現(xiàn)。心腎密切相關(guān),存在相互作用,心力衰竭可致心排血量下降,血液到腎臟回流量也減少,引發(fā)腎臟灌注不足與腎功能損害[14]。Killip分級(jí)≥2患者往往伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況,如低血壓、低灌注狀態(tài)等。這些血液動(dòng)力學(xué)改變會(huì)導(dǎo)致腎臟灌注不足,降低腎小球?yàn)V過(guò)率,增加腎臟損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此Killip分級(jí)≥2為STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素。眾所周知,炎癥反應(yīng)在STEMI患者PCI術(shù)后AKI發(fā)生發(fā)展中承擔(dān)著重要作用。NLR(中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值)升高是一種炎癥指標(biāo),與心血管疾病的發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)[15-16]。楊煜華等[2]分析NLR與AMI患者PCI術(shù)后對(duì)比劑急性腎損傷(CI-AKI)的關(guān)系發(fā)現(xiàn),術(shù)前較高NLR水平為AMI患者PCI術(shù)后CI-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。STEMI患者PCI術(shù)后可能引起炎癥反應(yīng),導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)釋放和炎癥細(xì)胞聚集。NLR升高則反映了中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例失衡,中性粒細(xì)胞增多提示炎癥反應(yīng)劇烈。也可能會(huì)激活氧化應(yīng)激,引起細(xì)胞內(nèi)氧化損傷,進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng),進(jìn)而增加了AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

sUAR可以反映尿酸排泄情況和腎臟功能。腎功能不全時(shí),尿酸排泄減少,sUAR水平會(huì)有明顯升高改變。目前未見(jiàn)sUAR預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI的模型研究。血清尿酸作為一種炎癥介質(zhì),是PCI患者CI-AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[17]。血清白蛋白也具備抗氧化特性,可參與炎癥反應(yīng)增加過(guò)程,與機(jī)體腎功能不全密切相關(guān)[18]。zgür等[19]研究表明,sUAR與AKI患者預(yù)后相關(guān)。Zhang等[20]通過(guò)大樣本調(diào)查2861例接受PCI治療的STEMI患者發(fā)現(xiàn),CI-AKI發(fā)生率與sUAR呈正相關(guān),隨著sUAR水平增加而逐步增加,并且sUAR為CI-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究也得到了類(lèi)似結(jié)論,但目前sUAR與STEMI患者PCI術(shù)后AKI關(guān)聯(lián)的確切機(jī)制尚未明晰,或可從血清尿酸、白蛋白功能角度對(duì)這種關(guān)聯(lián)作出解釋。①尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物,在生理層面上,其可經(jīng)抗氧化途徑發(fā)揮其保護(hù)作用,但在某些病理狀態(tài)下可轉(zhuǎn)化為促氧化劑。既往研究表明,Crawley等[21]人發(fā)現(xiàn)尿酸與腎臟疾病患者全因死亡率成U型相關(guān)。尿酸水平升高與炎癥、內(nèi)皮功能障礙發(fā)生有關(guān)[22-23]。②血清白蛋白是一種循環(huán)抗氧化蛋白,其合成分泌減少、分解代謝增加均反映了炎癥狀態(tài)。并且,血清白蛋白與血小板活化、聚集的抑制存在關(guān)聯(lián),這可能增加PCI術(shù)后并發(fā)AKI風(fēng)險(xiǎn)。③PCI術(shù)后并發(fā)AKI的病理生理機(jī)制是多因素共同作用的過(guò)程,其中,骨髓質(zhì)缺氧、造影劑直接毒性、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等均在其中承擔(dān)著重要作用。

造影劑劑量偏高會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān),導(dǎo)致腎小管損傷與腎血流減少。碘負(fù)荷會(huì)引起腎小管上皮細(xì)胞損傷、壞死,導(dǎo)致腎功能下降。高劑量造影劑還會(huì)引起腎血流動(dòng)力學(xué)改變,包括腎血流減少與腎血管收縮,進(jìn)一步加重腎臟損傷,增加AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致腎臟缺血再灌注損傷,引起腎功能異常。PCI手術(shù)過(guò)程中,腎臟血流會(huì)受到一定程度中斷,這會(huì)導(dǎo)致腎臟缺血。當(dāng)再灌注發(fā)生時(shí),腎臟受到氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)損傷,致使腎功能惡化。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)過(guò)程還會(huì)增加術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),例如血栓形成和出血等,這些并發(fā)癥也可能對(duì)腎功能產(chǎn)生負(fù)面影響。列線(xiàn)圖可通過(guò)圖形化將數(shù)字公式呈現(xiàn),根據(jù)每個(gè)變量對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)值求和計(jì)算目標(biāo)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究根據(jù)上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建STEMI患者PCI術(shù)后并發(fā)AKI風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖模型,并建立ROC曲線(xiàn)與NLR、sUAR、“NLR+sUAR”等多項(xiàng)模型進(jìn)行比較分析,NLR、sUAR、“NLR+sUAR”及列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的AUC分別為0.807(95%CI:0.717～0.897)、0.810(95%CI:0.729～0.892)、0.877(95%CI:0.808～0.946)、0.940(95%CI:0.901～0.979),可知列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型相較于單項(xiàng)對(duì)PCI術(shù)后AKI有更高預(yù)測(cè)價(jià)值,敏感度與特異度均較高。并且內(nèi)部驗(yàn)證以及決策分析顯示,該模型預(yù)測(cè)能力較好且收益率較高,這些提示該列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型良好且穩(wěn)定的預(yù)測(cè)效能,適用于接受PCI的STEMI患者。列線(xiàn)圖模型因直觀、簡(jiǎn)單顯著特征,臨床現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于患者終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)測(cè)。與單一生物標(biāo)志物相比,同時(shí)確定幾種快速可用且可靠的生物標(biāo)志物更具臨床意義。臨床可借助列線(xiàn)圖模型快速、簡(jiǎn)便地評(píng)估AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者盡早給予預(yù)防性治療指導(dǎo)措施,以減少AKI發(fā)生。

綜上,本研究依據(jù)單中心、回顧性病例資料數(shù)據(jù),根據(jù)危險(xiǎn)因素構(gòu)建了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并予以驗(yàn)證,用于評(píng)估預(yù)測(cè)接受PCI術(shù)的STEMI患者術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該列線(xiàn)圖應(yīng)用有助于制定個(gè)體化治療方案,然而在不同地理位置或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,仍有待進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證、獨(dú)立評(píng)估,以便指導(dǎo)臨床管理與實(shí)踐。