郝 欣 劉小雙 劉 偉 齊 靜 孫志欣 李建輝

食管胃底靜脈曲張（esophagogastric varices，EGV）是一種與消化系統(tǒng)疾病相關(guān)的常見(jiàn)并發(fā)癥，若未及時(shí)接受治療可能導(dǎo)致食管或胃底靜脈曲張破裂出血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命。為了降低二次創(chuàng)傷，臨床通常采用藥物或經(jīng)內(nèi)鏡下治療等非手術(shù)方法［1］。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）是目前常用的無(wú)創(chuàng)診斷EGV 的方法之一，其可以觀察患者食管、胃和十二指腸，并于發(fā)現(xiàn)出血后采取多種內(nèi)鏡下止血措施，如內(nèi)鏡下注射藥物、電凝止血等［2］。陳洪潭和許國(guó)強(qiáng)［3］研究顯示通過(guò)精準(zhǔn)定位和測(cè)量門(mén)靜脈、食管周?chē)鷤?cè)支靜脈（peri-ECV）、食管旁側(cè)支靜脈（para-ECV）及穿通靜脈直徑，可以提高檢查準(zhǔn)確性，是判斷門(mén)靜脈高壓側(cè)支循環(huán)建立情況的重要依據(jù)，推測(cè)其在預(yù)測(cè)EGV 治療后再出血方面也有一定作用。本研究納入EUS 參數(shù)和臨床資料構(gòu)建預(yù)測(cè)EGV 治療后再出血的列線圖模型，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年1月至2022年12月我院收治的186例EGV 患者，根據(jù)治療后是否出血分為出血組102 例和未出血組84 例，出血組中男58 例，女44 例，年齡28~70 歲，平均（57.83±4.96）歲；未出血組中男47 例，女37 例，年齡25~68 歲，平均（58.19±5.04）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專(zhuān)家共識(shí)（2019版）》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均接受EUS 檢查；③能配合完成各項(xiàng)檢查，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性肝癌或其他重大疾?。虎谙兰膊〉绕渌蛩貙?dǎo)致的再出血；③血液疾病或自身免疫性疾?。虎芙?個(gè)月內(nèi)有病毒感染史；⑤認(rèn)知功能障礙，無(wú)法配合完成檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.EUS 檢查：使用GF UE 260 超聲內(nèi)鏡（日本Olympus 公司）及配套的GF-UCT 240 扇掃式探頭、EU-ME2 主機(jī)，頻率10 MHz，軸向分辨率0.2 mm，探測(cè)深度10 mm。采用環(huán)形掃描形式掃查食管胃底黏膜下曲張靜脈、外周靜脈，記錄EUS測(cè)得的peri-ECV、para-ECV、穿通靜脈、門(mén)靜脈、奇靜脈及脾靜脈直徑。

2.臨床資料收集：通過(guò)電子病歷檔案收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。⒏斡不∫颍ㄒ倚透窝?、丙型肝炎、酒精性脂肪肝或其他）、Child-Pugh 分級(jí)及評(píng)分（CTP 評(píng)分）、EGV 程度、紅色征、門(mén)靜脈血栓、腹水、肝性腦病、終末期肝病模型（MELD）評(píng)分、血常規(guī)［白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）］、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、尿酸（UA）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、兩組EUS參數(shù)及臨床資料比較

兩組EGV程度、紅色征、腹水、肝性腦病、MELD評(píng)分、CTP 評(píng)分、para-ECV 直徑、門(mén)靜脈直徑、奇靜脈直徑、脾靜脈直徑比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其余EUS 參數(shù)和臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和圖1，2。

圖1 出血組患者（男，24 歲）EUS 圖，箭頭示胃底曲張靜脈直徑分別為11.00 mm和4.40 mm

圖2 未出血組患者（男，62 歲）EUS 圖，箭頭示胃底曲張靜脈橫縱徑分別為8.70 mm和4.50 mm

表1 兩組EUS參數(shù)和臨床資料比較

二、多因素Logistic回歸分析

以是否再出血為因變量，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的EUS 參數(shù)及臨床資料為自變量納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示紅色征、腹水、CTP 評(píng)分、para-ECV 直徑、奇靜脈直徑均為EGV 治療后再出血的獨(dú)立影響因素（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

三、列線圖模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

基于篩選出的獨(dú)立影響因素構(gòu)建列線圖模型，見(jiàn)圖3。ROC曲線分析顯示，該模型預(yù)測(cè)EGV治療后再出血的曲線下面積為0.967（95%可信區(qū)間：0.945~0.990）；校準(zhǔn)曲線顯示模型擬合度較好（χ2=7.303，P=0.504）；臨床決策曲線顯示模型具有較好的臨床適用性。見(jiàn)圖4~6。

圖3 預(yù)測(cè)EGV治療后再出血的列線圖模型

圖4 列線圖模型預(yù)測(cè)EGV 治療后再出血的ROC曲線圖

圖5 列線圖模型預(yù)測(cè)EGV治療后再出血的校準(zhǔn)曲線圖

圖6 列線圖模型預(yù)測(cè)EGV 治療后再出血的臨床決策曲線圖

討論

EGV 主要與肝硬化引起的門(mén)靜脈壓力增高有關(guān)，當(dāng)門(mén)靜脈系統(tǒng)回肝血流出現(xiàn)障礙時(shí)，會(huì)導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓。食管胃底靜脈是門(mén)靜脈分支，因此當(dāng)發(fā)生門(mén)靜脈高壓時(shí)，食管胃底靜脈會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張和屈曲，進(jìn)而形成靜脈曲張。一般情況下，EGV 的治療方法包括藥物治療、EUS 介入治療、手術(shù)治療等，但曲張后的靜脈血管壁彈性減弱，會(huì)導(dǎo)致血液在血管內(nèi)滯留，治療難度較大［5-6］。對(duì)于EGV 引起的出血，若手術(shù)治療后回流壓未得到有效控制，將大大增加再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。胃底肝靜脈壓力梯度測(cè)定是目前臨床判定EGV 出血及再出血的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有侵入性，費(fèi)用較高，對(duì)于肝功能差的患者風(fēng)險(xiǎn)更高，且檢測(cè)結(jié)果受患者體位、呼吸及藥物等影響，臨床應(yīng)用有一定局限性。傳統(tǒng)胃鏡檢測(cè)雖可以觀察食管胃底表面隆起、潰瘍等情況，并鉗取病變黏膜組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，但無(wú)法觀察黏膜下層病變并定量檢測(cè)相關(guān)參數(shù)，因此亟需探尋一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法以滿足臨床需求。

EUS 是經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入超聲探頭，在內(nèi)鏡直視下對(duì)消化道管壁或鄰近臟器進(jìn)行斷層掃描，具有內(nèi)鏡和超聲檢查的雙重功能，可以觀察胃腸道內(nèi)部結(jié)構(gòu)并發(fā)現(xiàn)病變，以及顯示食管胃底區(qū)域靜脈曲張情況，評(píng)估曲張程度和范圍［7-8］。食管胃底區(qū)域出血時(shí)，靜脈曲張?zhí)幊鲅c(diǎn)表現(xiàn)為回聲不均勻、大小不一的區(qū)域，血塊形狀不規(guī)則，回聲較高，應(yīng)用EUS 可獲取食管曲張靜脈相關(guān)定量參數(shù)。李紅等［9］研究發(fā)現(xiàn)EUS與Child-Pugh 分級(jí)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)EGV 出血具有較高預(yù)測(cè)效能，表明在臨床指征基礎(chǔ)上輔以EUS 參數(shù)，可以提高對(duì)EGV 出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究納入患者EUS 參數(shù)和臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出血組與未出血組EGV 程度、紅色征、腹水、肝性腦病、MELD評(píng)分、CTP評(píng)分、para-ECV 直徑、門(mén)靜脈直徑、奇靜脈直徑、脾靜脈直徑比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。MELD 評(píng)分和CTP 評(píng)分主要用于評(píng)估肝硬化患者的預(yù)后，表明EGV 出血可能與肝硬化的預(yù)后有關(guān)。另外，肝性腦病是肝功能失常引起的一系列神經(jīng)精神癥狀，可致患者出現(xiàn)意識(shí)喪失、嘔吐等癥狀，EGV 患者治療后肝功能得到控制，進(jìn)而減少了對(duì)靜脈曲張的不良影響。門(mén)昌君等［10］研究發(fā)現(xiàn)，除了以上臨床資料外，peri-ECV直徑、para-ECV直徑、門(mén)靜脈直徑、奇靜脈直徑等EUS 參數(shù)也可以提高預(yù)測(cè)肝硬化患者EGV出血的診斷效能。本研究結(jié)果與其相似。

本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，紅色征、腹水、CTP評(píng)分、para-ECV 直徑、奇靜脈直徑均為EGV 治療后再出血的獨(dú)立影響因素（均P<0.05），與Fu等［11］研究結(jié)論相似。究其原因，腹水是肝硬化和門(mén)靜脈高壓的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重的腹水可以引起肝靜脈曲張；紅色征是靜脈曲張?zhí)幫黄鸬纳罴t色靜脈血管，可直觀呈現(xiàn)食管胃底靜脈曲張異常，增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。門(mén)靜脈、奇靜脈、脾靜脈、食管旁側(cè)支靜脈均與患者門(mén)靜脈高壓程度有關(guān)，在門(mén)靜脈高壓狀態(tài)下，靜脈血流量速度減小，靜脈受阻，EGV再出血風(fēng)險(xiǎn)增加［12］。為進(jìn)一步綜合評(píng)估各獨(dú)立影響因素對(duì)EGV治療后再出血的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究構(gòu)建了可視化的列線圖模型，ROC曲線分析顯示該模型預(yù)測(cè)EGV 治療后再出血的曲線下面積為0.967（95%可信區(qū)間：0.945~0.990）；校準(zhǔn)曲線顯示模型擬合度較好（χ2=7.303，P=0.504）；臨床決策曲線顯示模型具有較好的臨床適用性，表明該模型具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于臨床早期干預(yù)治療，與既往研究［13-14］結(jié)論一致。

本研究的局限性：①模型納入的變量可能不夠全面，變量選擇應(yīng)基于深入的生物學(xué)和臨床理解，并使用更先進(jìn)的變量選擇方法和模型優(yōu)化策略，如基于統(tǒng)計(jì)學(xué)或機(jī)器學(xué)習(xí)的算法；②每一患者的病情和生理特征不同，模型的預(yù)測(cè)結(jié)果可能會(huì)受到這些因素的影響，今后可以考慮將患者特異性納入模型中，通過(guò)引入個(gè)體化變量或使用個(gè)性化預(yù)測(cè)模型的方法，提高模型的準(zhǔn)確性和可靠性。

綜上所述，EUS 參數(shù)聯(lián)合臨床資料構(gòu)建的列線圖模型在預(yù)測(cè)EGV 治療后再出血中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，能為臨床預(yù)防EGV治療后再出血提供參考。