孔霖 彭博 黃金瑩 徐蕤 孟德志 許軍

ICU 獲得性肌無(wú)力（Intensive care unit-acquired weakness，ICU-AW）被認(rèn)為是一種極具挑戰(zhàn)性的疾病，主要臨床表現(xiàn)為身體各種反射減弱、不同程度的癱瘓、脫機(jī)困難等，使得原發(fā)疾病治療周期延長(zhǎng)，從而增加了患者的痛苦。ICU-AW 的出現(xiàn)，對(duì)于患者的家人以及整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)造成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。ICU-AW 患者因各種反射減弱、癱瘓等導(dǎo)致長(zhǎng)期處于上機(jī)狀態(tài)，無(wú)法離開(kāi)ICU，嚴(yán)重者可出現(xiàn)死亡，導(dǎo)致患者病死率增加。即便患者可以生還，但仍可能伴隨著不同程度的殘疾[1]。ICU-AW 的發(fā)病率較高，為30%～90%。其在不同的基礎(chǔ)疾病患者中表現(xiàn)出差異，其中膿毒癥患者在接受機(jī)械通氣治療時(shí)，其發(fā)病率可達(dá)50%～100%[2，3]，因此，如何早期識(shí)別和診斷顯得尤為重要。

英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（Medical research council，MRC）制定的評(píng)分法是目前常用的ICU-AW 的診斷方法，通過(guò)對(duì)患者肌力進(jìn)行檢查并評(píng)分，根據(jù)評(píng)分高低診斷ICU-AW。該評(píng)分系統(tǒng)在使用前，需要患者保持清醒，由于機(jī)械通氣患者通常處于昏迷或意識(shí)障礙情況下[4]，不能參與評(píng)分，所以肌肉活檢被認(rèn)為是診斷ICU-AW 的金標(biāo)準(zhǔn)。但肌肉活檢創(chuàng)傷大，家屬難以接受，且需在無(wú)菌環(huán)境下操作，無(wú)法作為ICU-AW 的常規(guī)檢查進(jìn)行推廣?，F(xiàn)代超聲診斷技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、方便等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床工作中。通過(guò)在床邊進(jìn)行超聲檢查，可以更準(zhǔn)確地評(píng)估重癥患者肌肉萎縮程度[5，6]。本研究應(yīng)用床旁超聲測(cè)量機(jī)械通氣患者骨骼肌的變化，探討肌肉超聲技術(shù)在ICU-AW 診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床及早確診ICU-AW 并及時(shí)干預(yù)提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究選取2021 年6 月～2023 年6 月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科、行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的成年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在進(jìn)入ICU 前接受機(jī)械通氣時(shí)間＜24h 或入院后接受機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲；②下半身殘障患者；③曾患有明顯的腦血管病、腦部感染、腦部占位性病變、腦部和脊髓損傷、缺氧缺血性腦病患者；④不能與醫(yī)生協(xié)作的患者；⑤肥胖（男性BMI ≥35kg/m2，女性BMI ≥35kg/m2）患者；⑥嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏綜合征或雙側(cè)下半身嚴(yán)重水腫患者；⑦試驗(yàn)中途死亡、轉(zhuǎn)院或放棄治療患者。所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法收集患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、疾病種類、是否應(yīng)用血管活性藥物、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTRIC）、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）等。在應(yīng)用機(jī)械通氣第1 天采用床旁超聲測(cè)量患者的股四頭肌，選擇比較容易測(cè)量并且數(shù)據(jù)相對(duì)客觀的股直肌橫截面面積、股直肌厚度和股中間肌厚度作為測(cè)量指標(biāo)。第7 天暫停使用任何鎮(zhèn)定劑，待患者恢復(fù)意識(shí)后，使用MRC 評(píng)分確定其肌肉功能，并診斷患者是否出現(xiàn)了ICU-AW。根據(jù)MRC 評(píng)分診斷結(jié)果將患者分為ICU-AW 組和非ICU-AW 組，應(yīng)用床旁超聲檢查來(lái)測(cè)量患者的骨骼肌指標(biāo)。比較兩組患者機(jī)械通氣第7 天和第1 天的骨骼肌各項(xiàng)指標(biāo)有無(wú)差異。第28 天，評(píng)估患者的機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU 住院時(shí)長(zhǎng)和死亡率。

1.3 肌肉超聲檢查采用荷蘭royal Philips 的philips IU 22 超聲波診斷儀對(duì)患者骨骼肌進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位（抬高40°），雙大腿伸直，雙足壓枕，然后將雙大腿緩慢拉緊，維持5min 的運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行檢查。從髂前上嵴開(kāi)始，沿著髕骨邊界，精確定位下肢肌肉測(cè)量范圍。將超聲探頭朝著背部，使超聲波形沿著肱骨邊界延伸，從而確定肌肉的厚度。從肌肉長(zhǎng)度的中心處開(kāi)始，繪制出一條垂直的直線，計(jì)算出肌肉厚度，并進(jìn)行記錄。完成3 次測(cè)量后取平均值。所有超聲檢查由經(jīng)過(guò)超聲專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書(shū)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0 數(shù)據(jù)分析軟件對(duì)測(cè)試數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。通過(guò)受試者工作特征曲線（ROC）來(lái)衡量超聲對(duì)ICU-AW 的診斷價(jià)值。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料共有120 例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中16 例機(jī)械通氣時(shí)間＞24h、3 例住院期間出現(xiàn)急性腦血管病、3 例因各種原因出現(xiàn)心臟驟停合并缺氧缺血性腦病、進(jìn)行第二次超聲肌肉測(cè)定和確診ICU-AW 前患者轉(zhuǎn)診或放棄治療5 例、死亡11 例，最終入組82 例。根據(jù)MRC 評(píng)分，ICU-AW 組31例,非ICU-AW 組51 例，入ICU 行機(jī)械通氣患者ICU-AW 的發(fā)病率高達(dá)37.8%。兩組患者年齡、性別、BMI、SOFA 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、NUTRIC 評(píng)分、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、疾病類型及使用血管活性藥物比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組MRC評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率、住ICU 時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者肌肉指標(biāo)比較兩組患者的股直肌橫截面面積、股直肌厚度及股中間肌厚度在機(jī)械通氣第1 天時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第7 天時(shí)上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第7 天時(shí)，非ICU-AW 組的股直肌橫截面面積、股直肌厚度及股中間肌厚度均較第1 天下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而ICU-AW 組的上述指標(biāo)均較第1 天顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者上機(jī)第1 天和第7 天肌肉指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者上機(jī)第1 天和第7 天肌肉指標(biāo)比較（）

2.3 骨骼肌指標(biāo)對(duì)ICU-AW 的診斷價(jià)值ROC 曲線分析顯示，股直肌橫截面面積、股直肌厚度及股中間肌厚度對(duì)ICU-AW 具有診斷價(jià)值，ROC 曲線下面積（AUC）和95%置信區(qū)間（95%CI）分別為0.707（0.596～0.819）、0.664（0.545～0.783）、0.669（0.550～0.789），且股直肌橫截面面積對(duì)ICU-AW 的診斷價(jià)值最高。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 骨骼肌指標(biāo)診斷ICU-AW 的ROC 曲線

表3 超聲檢查骨骼肌肉狀態(tài)對(duì)患者診斷ICU-AW 的臨床價(jià)值

3 討論

ICU-AW 是由膿毒癥、多器官功能衰竭、長(zhǎng)期制動(dòng)、糖代謝異常、糖皮質(zhì)激素和鎮(zhèn)靜藥物等多種因素共同作用引起微血管改變、電解質(zhì)及代謝變化代謝和能量的改變，各種因素相互作用，導(dǎo)致肌肉功能下降和（或）肌肉體積萎縮[7]的臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為各種反射減弱、肌肉萎縮、輕癱或四肢癱、身體各種機(jī)能下降，導(dǎo)致患者的存活率下降，甚至影響患者出院后的生活質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果表明，與非ICU-AW 組相比，ICU-AW 組患者的機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間及28天內(nèi)死亡率都有所提升，提示ICU-AW 患者更易出現(xiàn)呼吸困難，以及更多的并發(fā)癥，進(jìn)而影響其預(yù)后。ICU-AW 的危害較大，且目前無(wú)有效的治療辦法[7]，因此及早診斷和預(yù)防顯得尤為重要。

關(guān)于ICU-AW 的診斷方法，從簡(jiǎn)單的神經(jīng)系統(tǒng)查體到電生理檢查，均存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中受到不同程度的制約。臨床上常用的是各種量表評(píng)估法，目前多采用MRC 量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，但這種方法僅限于清醒患者。ICU 的危重癥患者入院時(shí)病情復(fù)雜，常存在不同程度的意識(shí)障礙或應(yīng)用各種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，使MRC 量表的應(yīng)用受到明顯限制。在本研究中，我們選用MRC 量表對(duì)患者進(jìn)行分組，也是考慮實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)本身的要求，且目前無(wú)更好的評(píng)估方法來(lái)替代。電生理檢查和肌電圖檢查又因各種原因無(wú)法得到滿意的結(jié)果[9]。肌肉活檢又因其有創(chuàng)性在臨床工作中很難被患者家屬接受而限制推廣。床旁超聲技術(shù)由于其無(wú)需手術(shù)、操作簡(jiǎn)便、移動(dòng)方便等特點(diǎn)，在危重癥患者的診斷和治療中被廣泛采用。在肌萎縮的研究中，股四頭肌作為身體最大的一塊肌肉，受到國(guó)內(nèi)外研究者的青睞。最近的研究表明，通過(guò)股四頭肌的超聲檢查以及CT、MRI 掃描，可以獲得準(zhǔn)確的肌肉質(zhì)量信息。此外，國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于髂腰肌、縫匠肌以及股方肌的橫截面的超聲與MRI 對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)其成對(duì)樣本的相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.81～0.89[10]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，在測(cè)量肌肉時(shí)，超聲與MRI 具有非常高的一致性[11]?；诔曉诩∪鉁y(cè)量中的可靠性，Connolly等[12]使用超聲測(cè)量ICU 危重患者的各項(xiàng)肌肉指標(biāo)，并進(jìn)行分析，認(rèn)為超聲數(shù)據(jù)在了解肌肉廢用方面具有較高的可靠性。本研究通過(guò)超聲測(cè)量ICUAW 患者和非ICU-AW 患者的骨骼肌變化，發(fā)現(xiàn)患者在機(jī)械通氣第7 天時(shí)ICU-AW 的發(fā)病率已高達(dá)37.8%，這提示我們，在患者能夠配合MRC 評(píng)分之前已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)不同程度的肌萎縮現(xiàn)象，這已充分印證了MRC 量表的局限性和滯后性。用單純量表評(píng)分無(wú)法早期發(fā)現(xiàn)ICU-AW 并作出及時(shí)干預(yù)。本研究還發(fā)現(xiàn)超聲測(cè)量和MRC 評(píng)分具有良好的一致性，并且用超聲測(cè)量肌肉能更直觀地評(píng)估患者的肌肉萎縮情況。應(yīng)用超聲對(duì)患者肌肉進(jìn)行測(cè)量，不需要患者處于清醒狀態(tài)，可以選擇在機(jī)械通氣早期，對(duì)患者實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)或許能更早發(fā)現(xiàn)患者的肌萎縮現(xiàn)象，及早做出干預(yù)。

本研究的局限性在于選擇的都是清醒患者，而存在不同意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙的患者或者不能配合MRC 評(píng)分的患者沒(méi)有被納入本研究，而這類患者在臨床中占有很大比例，今后應(yīng)用超聲及早評(píng)估這類患者的肌萎縮情況，將能彌補(bǔ)這一缺憾。本研究主要針對(duì)肌肉面積和厚度進(jìn)行宏觀分析，對(duì)肌肉的微觀變化未進(jìn)行相應(yīng)分析。同時(shí)醫(yī)生在對(duì)患者肌肉結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)存在不同程度的主觀因素，這也是今后的研究需要解決的問(wèn)題。