唐志紅，范美齡，李霞，周秋羊，李娜，田永明

（四川大學(xué)華西護理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都，610041）

機械通氣可為危重患者提供氣體交換，暫時替代呼吸功能，提高重癥患者救治率，但使用不當(dāng)可能會導(dǎo)致肺部感染、呼吸肌損傷、肺不張及呼吸機相關(guān)膈肌功能障礙等并發(fā)癥［1］。因此，基于患者的病情輔助其實施早期肺康復(fù)、盡早撤機尤為重要，也是臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重要問題。胸部物理治療是早期肺康復(fù)的重要組成部分，主要通過物理技術(shù)改善患者肺部功能，改善通氣/血流比例，促進(jìn)痰液松動和引流，是輔助脫機和減少患者并發(fā)癥的重要措施，在臨床中得到廣泛應(yīng)用［2］。目前，用于機械通氣患者的胸部物理治療措施主要包括體位引流、振動排痰、呼吸訓(xùn)練及膨肺等。但研究顯示［3］，醫(yī)護人員對胸部物理治療的認(rèn)知不足，超過50%醫(yī)護人員不知如何及何時使用胸部物理治療。不規(guī)范地進(jìn)行胸部物理治療不僅影響患者的治療效果，還可能會帶來安全隱患，威脅患者的生命，從而增加患者的經(jīng)濟與心理負(fù)擔(dān)。國外已更新并建立多個重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）機械通氣患者胸部物理治療的指南，國內(nèi)相關(guān)研究也較多但差異較大，部分干預(yù)措施較單一，使用時機、頻率及時長等標(biāo)準(zhǔn)不同，缺乏特征性的操作流程和干預(yù)指征，對臨床實踐指導(dǎo)性欠佳，患者的身心安全難以得到切實保障［4］。因此，本研究對國內(nèi)外關(guān)于機械通氣患者胸部物理治療臨床實踐的證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索、評價和總結(jié)，以便指導(dǎo)臨床護理人員對機械通氣患者胸部物理治療進(jìn)行有效管理，讓患者獲得最佳的療效。

1 資料與方法

1.1 成立循證小組

由6 名小組成員組成，包括3 名護理管理者、1名臨床護理骨干和2 名護理學(xué)碩士。在篩選文獻(xiàn)、評價文獻(xiàn)質(zhì)量及提取證據(jù)階段，由2 名碩士研究生負(fù)責(zé)，證據(jù)的整合和歸納階段所有成員一起負(fù)責(zé)。

1.2 問題確立

采用PIPOST 模型構(gòu)建循證問題［5］。P（population）：ICU機械通氣患者；I（intervention）：胸部物理治療；P（professional）：ICU 醫(yī)生、ICU 護士、呼吸治療師及康復(fù)治療師；O（outcome）：肺功能、呼吸肌肌力、氧合指數(shù)、運動耐力、機械通氣時間、撤機成功率、入住ICU 時間等；S（setting）：ICU；T（type of evidence）：指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價、臨床決策、隨機對照研究等。

1.3 證據(jù)檢索策略

按照“6S”證據(jù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索［6］。分別檢索以下數(shù)據(jù)庫：Up to date，PubMed，Cochrane Library，JBI，CINAHL，BMJ，NICE，加拿大安大略護理學(xué)會網(wǎng)站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO），美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC），中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc，CBM），Embase，Web of Science，醫(yī)脈通，中國知網(wǎng)，萬方，維普（VIP），美國呼吸病學(xué)會，美國重癥醫(yī)學(xué)會，歐洲危重病學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中文檢索詞（“重癥監(jiān)護病房”）AND（“機械通氣”）AND（“肺康復(fù)” OR “胸部物理治療” OR “呼吸機訓(xùn)練” OR “胸部叩擊” OR “霧化吸入” OR “體位引流” OR “俯臥位” OR “震動” OR “震顫排痰”）；英文檢索詞（“Intensive care unit” OR “ICU”） and （“Mechanical ventilation”）and（“Pulmonary rehabilitation” OR “Pulmonary” OR “Respiratory muscles” OR “Chest physiotherapy” OR “Chest clap” OR “Aerosol inhalation ” OR “Postural drainage” OR “Position” OR “Vibration”），檢索時間從2007年8月1日至2022年8月1日。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU機械通氣患者；涉及胸部物理治療管理：胸部物理治療的評估、胸部物理治療的干預(yù)方案、安全保障等；結(jié)局指標(biāo)為肺功能、呼吸肌肌力、氧合指數(shù)、運動耐力、機械通氣時間、入住ICU 時間、撤機成功率等；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價、臨床決策以及隨機對照研究等；語言為中文或英文。②排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表；信息不全、計劃書、指南解讀等文獻(xiàn)類型；質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.5 質(zhì)量評價工具

①指南文獻(xiàn)采用2012年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEII）工具進(jìn)行評價［6］，包括6 個部分，23 個條目以及2 個總體評價條目。每個條目按1～7 分進(jìn)行評價（1 分=很不同意，7 分=很同意），各領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域每個條目分?jǐn)?shù)的總和經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理后的百分比。各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均＞60%為A 級推薦；≥3 個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比在30%～60%為B 級推薦；＞3 個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為C級推薦。②系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價工具（assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2）［5］，共16 個條目，其中7 個條目為關(guān)鍵條目，每個條目評價“是、否、部分是”。根據(jù)關(guān)鍵條目是否存在方法學(xué)缺陷，將系統(tǒng)評價的總體質(zhì)量分為高、中、低、極低4 個等級。③專家共識采用JBI專家共識評價工具（2016 版）［7］，該評價標(biāo)準(zhǔn)共6 個條目，每個條目按是（a），否（b），不清楚（c），未采用（d）進(jìn)行評定。④臨床決策、證據(jù)總結(jié)采用證據(jù)總結(jié)評價工具（critical appraisal for summaries of evidence，CASE）進(jìn)行評價［8］。⑤隨機對照試驗采用JBI 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價［9］，共包含13 個條目，每個評價條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。

1.6 質(zhì)量評價過程

2 名經(jīng)過系統(tǒng)循證方法學(xué)培訓(xùn)的護理研究生對文獻(xiàn)資料進(jìn)行質(zhì)量評價，當(dāng)兩名研究者意見不一致時，則加入第三位研究者的意見，保證所有文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果一致。

1.7 證據(jù)匯總及分級

根據(jù)JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014）［10］，按照納入證據(jù)原始研究的設(shè)計類型，以及研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性將證據(jù)分為1～5 個等級，1 級為最高級別，5 級為最低級別。根據(jù)證據(jù)的FAME 屬性［10］（可行性、適宜性、臨床意義與有效性），經(jīng)研究小組成員共同討論并結(jié)合臨床專家的意見確定證據(jù)的推薦級別為A級（強）推薦或B級（弱）推薦。

1.8 倫理問題

本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批號為2022年審（223）號。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到1 119 篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)641 篇，閱讀篇名、摘要后排除文獻(xiàn)301 篇，閱讀全文后排除155 篇，最終共納入22 篇［11-32］文獻(xiàn)，其文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=22）

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果本研究納入5篇指南［11-15］，1篇指南［13］推薦級別為A級，4篇指南［11-12，14-15］推薦級別為B級，總體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果（n=5）

2.3.2 納入專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果本研究納入4篇專家共識［16-19］，JBI專家共識評價工具（2016版）［7］質(zhì)量評價條目均為“是”，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3.3 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果本研究納入10篇系統(tǒng)評價［23-32］，文獻(xiàn)質(zhì)量評價條目均為“是”，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3.4 納入臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果本研究納入3篇臨床決策［20-22］，評價條目均為“是”，研究設(shè)計完整，質(zhì)量高，準(zhǔn)許納入。

2.4 證據(jù)匯總

通過證據(jù)提取與整合，機械通氣患者胸部物理治療的最佳證據(jù)總結(jié)包括評估與方案制定、體位管理、扣拍及震動技術(shù)、肺復(fù)張、呼吸肌訓(xùn)練策略、安全保障，共6 個主題17 條證據(jù)，見表3。

表3 機械通氣患者胸部物理治療最佳證據(jù)總結(jié)（n=17）

3 討論

3.1 加強多學(xué)科團隊協(xié)作，全面評估和監(jiān)測

第1～3 條證據(jù)總結(jié)了機械通氣患者胸部物理治療的評估。從證據(jù)內(nèi)容中可以得出，ICU機械通氣患者因其器官功能障礙、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、血流動力學(xué)的波動等原因，其評估內(nèi)容更為復(fù)雜。成人急危重癥患者的康復(fù)治療指南［13］建議，胸部物理治療應(yīng)“始于評估，終于評估”。第4 條證據(jù)總結(jié)了機械通氣患者胸部物理治療方案的制定。構(gòu)建患者為中心的多學(xué)科管理團隊，可發(fā)揮各?？祁I(lǐng)域的優(yōu)勢，融合各學(xué)科資源，制定中短期的治療目標(biāo)，使患者得到系統(tǒng)性、全方位的胸部物理治療，安全性得到有效報障，利于患者的康復(fù)進(jìn)程。

3.2 在良好評估的基礎(chǔ)上，優(yōu)化體位管理模式

第5 條證據(jù)闡述了體位引流干預(yù)方式。體位引流在臨床運用廣泛，其有效性已得到廣泛證實。鄭麗等［33］研究指出，體位引流能及時有效地促進(jìn)患者痰液排出，減少細(xì)菌的繁殖，明顯降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。ICU 醫(yī)務(wù)人員可通過肺部聽診、影像學(xué)判斷來制定個體化的體位引流計劃。將患者的病變部位與主支氣管方向呈垂直位，依靠重力的作用將痰液從小支氣管遠(yuǎn)端排到大支氣管，從而使痰液能夠順利排出體外。當(dāng)患者的痰液較多時，可根據(jù)患者的耐受程度，適當(dāng)延長引流時間［34］。

第6 條證據(jù)闡述了俯臥位通氣治療的干預(yù)方式。俯臥位通氣作為體位管理的一種特殊情況，主要用于重度ARDS 或因ARDS 引起的頑固性低氧血癥等。俯臥位通氣治療能使膈肌松弛，跨膈壓降低，增加血氣交換面積，從而改善患者的高碳酸血癥和氧合指數(shù)，降低患者的死亡率［35］。研究指出［36-37］，建議患者俯臥位通氣持續(xù)時長應(yīng)＞12h/d，若俯臥位通氣治療時長＜12h/d，患者的治療效果差。MALHOTRA［38］研究指出，當(dāng)患者俯臥位通氣治療有效，且持續(xù)時間至少4 h，即可結(jié)束俯臥位通氣治療。因此，護理人員要正確判斷俯臥位結(jié)束的指征，既能有效保證治療效果，又可減少和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，保證患者的舒適度。

3.3 根據(jù)患者的耐受性，選擇適宜的胸壁振動技術(shù)

第7 條證據(jù)闡述了扣拍技術(shù)的臨床實施。手法扣拍是臨床上最常見的操作之一。而近年來部分研究指出［39-40］，手法叩背只能用于肺部淺表層，部分操作者叩擊力度及頻率不夠，無法使痰液定向移動，因此排痰效果欠佳，推薦等級較低。

第8 條證據(jù)闡述了振動排痰技術(shù)。振動排痰比傳統(tǒng)的手法叩背力量均衡，穿透性更深，有利于排出深部痰液，但I(xiàn)CU 患者因為受手術(shù)、創(chuàng)傷、氣管插管等因素的影響，振動排痰治療時可加劇患者的不適和疼痛程度［41］。因此，建議在有效鎮(zhèn)痛的前提下，運用振動排痰儀，達(dá)到促進(jìn)排痰，加速康復(fù)進(jìn)程的目的［42］。

第9 條證據(jù)闡述了高頻胸壁振動技術(shù)。相比于其他胸部物理治療技術(shù)，高頻胸壁振動技術(shù)具有深穿透性、力度均勻、排痰效果好等特點，不受患者體位的影響，坐位、臥位、側(cè)臥或仰臥患者均可以排痰，且振動刺激能松弛肌肉，有按摩的功效，使患者感到舒適［43］。此外，高頻振動排痰儀不受操作者經(jīng)驗的影響，能降低操作人員的工作強度，有利于提高患者的護理質(zhì)量［44］，臨床上更推薦使用該方法進(jìn)行胸部物理治療。

3.4 實施恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張方式，保障患者安全

第10～12 條證據(jù)闡述了肺復(fù)張治療技術(shù)。手法肺復(fù)張具有簡單、易操作的特點，但容易導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不利于患者康復(fù)。因此，近年來PEEP遞增法和壓力控制肺復(fù)張方法應(yīng)用逐漸增多［44］。PEEP 遞增法通過逐漸增加氣道壓力促使塌陷的肺泡復(fù)張，并且使用恰當(dāng)?shù)膲毫κ狗闻菥S持復(fù)張狀態(tài)。JAIN 等［45］研究結(jié)果表明，PEEP 遞增法能有效改善肺氧合，促進(jìn)肺復(fù)張。但目前最佳PEEP 值暫未達(dá)成共識，未來可深入探索最佳PEEP 值對肺復(fù)張的影響，以期為臨床實踐提供參考。壓力控制肺復(fù)張即在壓力控制機械通氣模式下，通過逐漸提高壓力控制水平和PEEP 水平并維持在適當(dāng)壓力值一定時間，促進(jìn)肺復(fù)張，對血流動力學(xué)的影響較小，在臨床應(yīng)用廣泛。同時，相關(guān)專家共識指出［44］，僅當(dāng)脈搏氧飽和度＜95%使用手法肺復(fù)張外，其余更推薦選用PEEP 遞增法和壓力控制通氣法進(jìn)行肺復(fù)張操作。

3.5 根據(jù)患者特點，調(diào)整呼吸肌訓(xùn)練模式

第13～14 條證據(jù)闡述了呼吸肌訓(xùn)練技術(shù)。呼吸肌訓(xùn)練無絕對的禁忌癥，訓(xùn)練的方式應(yīng)根據(jù)患者的病情而靈活變動。開展呼吸機訓(xùn)練時，需要患者具備一定的理解和配合能力，當(dāng)患者處于疾病加重期或無法深呼吸時不易執(zhí)行。因此，建議患者在實施呼吸機訓(xùn)練時，循環(huán)應(yīng)保持相對穩(wěn)定、處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。茅矛等［46］指出，呼吸肌訓(xùn)練可增加氣道壓力，促進(jìn)肺泡復(fù)張，有利于呼吸道分泌物的排出，從而降低肺部感染和肺不張的發(fā)生率。顧銀萍等［47］研究指出，ICU 患者機械通氣期間，對患者實施呼吸肌功能訓(xùn)練，有助于患者早日脫機。值得注意的是，在對患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的血氧飽和度、心率等指標(biāo)，避免發(fā)生呼吸肌疲勞，以保證患者安全。

3.6 動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，保障患者的安全

第15～17 條證據(jù)闡述了ICU機械通氣患者胸部物理治療過程中的安全保障。操作之前應(yīng)向患者解釋其目的與重要性，解除其焦慮與不適，提高配合度。同時胸部物理治療對重癥患者的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等存在潛在危險，因此在治療期間要加強對生命體征的監(jiān)測，一旦患者出現(xiàn)強烈不適，生命體征波動超過20%立即終止當(dāng)日物理治療［48］。并提前做好風(fēng)險預(yù)案，確?；颊咧委燀樌踩M(jìn)行。

4 未來展望

隨著重癥康復(fù)理念的發(fā)展，胸部物理治療呈多樣化趨勢，但I(xiàn)CU機械通氣患者胸部物理治療也面臨著如人力資源匱乏、操作者缺乏統(tǒng)一培訓(xùn)、尚無標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練流程與方案等阻礙胸部物理治療的因素。為進(jìn)一步提高胸部物理治療的有效性和安全性，促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)，可考慮進(jìn)一步在以下幾個方面進(jìn)行研究：①探討胸部物理治療期間的最佳通氣模式；②組建醫(yī)生、呼吸治療師和護理等多學(xué)科團隊，確保訓(xùn)練的安全性和有效性；③統(tǒng)一培訓(xùn)、考核胸部物理治療的實施者，建立胸部物理治療并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案；④收集早期胸部物理治療對患者預(yù)后影響的證據(jù)。

5 小結(jié)

本研究根據(jù)循證方法學(xué)指導(dǎo)，對ICU機械通氣患者胸部物理治療的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容包括：評估與方案制定、體位管理、扣拍及震動技術(shù)、肺復(fù)張、呼吸肌訓(xùn)練策略、安全保障6 個主題，17 條證據(jù)，為醫(yī)護人員以及有關(guān)決策者提供循證依據(jù)。在臨床運用證據(jù)的過程中，要結(jié)合患者的實際情況，有針對地選擇證據(jù)，使患者獲取最佳的療效。