郭林芳，馮鄭希，顧 婕，錢(qián)火紅，曹 潔

（1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433；2. 武警江蘇總隊(duì)泰州支隊(duì)，江蘇 泰州 225300）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指由外周靜脈置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1-2]，具有創(chuàng)傷小、易操作、保留時(shí)間長(zhǎng)、避免藥物外滲的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于靜脈營(yíng)養(yǎng)、腫瘤化療、抗生素治療等領(lǐng)域，為患者靜脈輸液提供了安全可靠的通道[2]。而由于PICC是全程由護(hù)士操作的有創(chuàng)技術(shù)，對(duì)其理論知識(shí)和操作技能都有較高要求[3]。目前臨床PICC培訓(xùn)與評(píng)價(jià)工作多由各個(gè)醫(yī)院自行組織，實(shí)訓(xùn)后的效果評(píng)價(jià)以理論知識(shí)考試和操作技能考核為主[4]，我國(guó)目前尚缺乏針對(duì)PICC 專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)的權(quán)威、全面的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?？率夏Ｐ蚚5]是全球應(yīng)用最廣泛的培訓(xùn)評(píng)估工具，評(píng)估內(nèi)容包括4 個(gè)層級(jí)，即反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層以及結(jié)果層。反應(yīng)層(reaction)：評(píng)價(jià)學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的反應(yīng)和感受；學(xué)習(xí)層（learning）：衡量學(xué)員知識(shí)技能掌握的程度；行為層（behavior）：評(píng)價(jià)學(xué)員在工作中的行為轉(zhuǎn)變；結(jié)果層（results）：評(píng)價(jià)培訓(xùn)項(xiàng)目產(chǎn)生的組織效益[6]?？率夏Ｐ湍壳耙言诟黝I(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士培訓(xùn)中展開(kāi)應(yīng)用[7-9]，均取得了良好反饋，但在PICC 專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)中尚未開(kāi)展。因此，本研究擬以柯氏模型為理論框架，通過(guò)文獻(xiàn)研究法和德?tīng)柗品?gòu)建PICC 專(zhuān)業(yè)護(hù)士實(shí)訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在為PICC 專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)提供客觀(guān)、有效的評(píng)價(jià)依據(jù)。

1 方法

1.1 擬定指標(biāo)體系初稿

1.1.1 成立研究小組小組成員共5 名，包括主任護(hù)師1名承擔(dān)課題設(shè)計(jì)與指導(dǎo)工作，2名主管護(hù)師完成訪(fǎng)談、專(zhuān)家咨詢(xún)工作，2 名本科生完成數(shù)據(jù)的收集和分析。小組成員參與方案的初步制訂、專(zhuān)家遴選，并對(duì)專(zhuān)家提出的意見(jiàn)進(jìn)行整理分析，通過(guò)定期召開(kāi)小組會(huì)議對(duì)研究?jī)?nèi)容與改善方案進(jìn)行討論與總結(jié)。

1.1.2 文獻(xiàn)分析法研究小組以“PICC專(zhuān)科護(hù)士/靜療護(hù)士/靜脈輸液專(zhuān)科護(hù)士”“培訓(xùn)/實(shí)訓(xùn)/管理”為中文檢索詞，系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方等中文數(shù)據(jù)庫(kù)；以“PICC nurse specialist/sedation nurse/intravenous infusion nurse specialist”“training/practical training/management”為英文檢索詞系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science 等英文數(shù)據(jù)庫(kù)，初步提煉PICC專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)后的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合我國(guó)PICC 專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀，根據(jù)PICC 專(zhuān)科護(hù)士的實(shí)際培訓(xùn)需求，初步確定包括反應(yīng)層（培訓(xùn)課程評(píng)價(jià)）、學(xué)習(xí)層（認(rèn)知態(tài)度、理論知識(shí)和操作技能轉(zhuǎn)變）、行為層（PICC 臨床知識(shí)與技能的運(yùn)用）、結(jié)果層（個(gè)人發(fā)展和工作質(zhì)量）4個(gè)方面。

1.2 專(zhuān)家咨詢(xún)

1.2.1 專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)①職稱(chēng)為中級(jí)及以上；②學(xué)歷為本科及以上；③涉及護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床護(hù)理等領(lǐng)域；④具有PICC 置管技術(shù)資質(zhì)證書(shū)并具備5 年以上PICC置管的臨床經(jīng)驗(yàn)；⑤自愿參加本次研究。

1.2.2 擬訂函詢(xún)問(wèn)卷本問(wèn)卷共分為3 部分：①問(wèn)卷說(shuō)明，包括致專(zhuān)家信及問(wèn)卷填寫(xiě)說(shuō)明；②專(zhuān)家一般情況調(diào)查表，包括專(zhuān)家基本信息、對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)；③問(wèn)卷正文，各指標(biāo)重要性評(píng)分采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“不重要”到“重要”依次賦1～5 分。每個(gè)指標(biāo)后面均設(shè)有意見(jiàn)欄以供專(zhuān)家填寫(xiě)修改建議。

1.2.3 實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún)研究人員通過(guò)微信將函詢(xún)問(wèn)卷發(fā)給全國(guó)22 位專(zhuān)家。第1 輪函詢(xún)結(jié)束后，研究小組根據(jù)修改意見(jiàn)補(bǔ)充完善指標(biāo)體系，并形成第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，于2 周后發(fā)放，以專(zhuān)家意見(jiàn)基本一致時(shí)結(jié)束函詢(xún)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用軟件SPSS 28.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專(zhuān)家積極程度用有效問(wèn)卷回收率表示；專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）由對(duì)函詢(xún)內(nèi)容的熟悉程度（Cs）以及判斷依據(jù)（Ca）的均值表示；專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)、肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況本研究共進(jìn)行了兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，最終遴選來(lái)自上海、北京、安徽、福建、遼寧、山西、山東、海南的22 名專(zhuān)家。其中，男性4 名（18.18%），女性18名（81.82%）；年齡為（50.00±7.19）歲，詳見(jiàn)表1。

表1 專(zhuān)家一般資料 （N=22）

2.2 專(zhuān)家積極程度和權(quán)威程度兩輪函詢(xún)問(wèn)卷有效回收率均為100%。第1 輪有12 名專(zhuān)家提出修改意見(jiàn)（54.5%），第2 輪有9 名專(zhuān)家提出修改意見(jiàn)（40.9%），說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)此研究較為重視，積極性較高。2 輪專(zhuān)家的權(quán)威程度分別為0.95、0.93，均＞0.8，表明本研究的函詢(xún)專(zhuān)家具有較高的權(quán)威性。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)指標(biāo)的重要性評(píng)分為4.00～5.00分，變異系數(shù)為0～0.213。第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)指標(biāo)的重要性評(píng)分為4.14～5.00 分，變異系數(shù)為0～0.190?？系?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.260 和0.238（均P＜0.01），說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本研究的協(xié)調(diào)性較好。

2.4 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果根據(jù)指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合兩輪專(zhuān)家提出的修改建議，增加指標(biāo)11 個(gè)，調(diào)整部分條目的表述，并將類(lèi)似的個(gè)別指標(biāo)進(jìn)行合并，如在“反應(yīng)層：PICC 培訓(xùn)課程評(píng)價(jià)”的“培訓(xùn)老師授課水平”中增加三級(jí)指標(biāo)“有效利用各種教學(xué)媒體和工具”；在“行為層：PICC 臨床知識(shí)與技能的運(yùn)用”的“臨床PICC 操作過(guò)程”中增加三級(jí)指標(biāo)“愛(ài)傷觀(guān)念及服務(wù)態(tài)度”，并在“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”中增加“PICC 護(hù)理會(huì)診的參與和開(kāi)展”與“能主動(dòng)管理PICC 臨床實(shí)踐”；在“結(jié)果層：個(gè)人發(fā)展和工作質(zhì)量”的“個(gè)人發(fā)展”中增加三級(jí)指標(biāo)“晉升途徑增加”。經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，專(zhuān)家意見(jiàn)一致，最終形成的PICC 專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)16個(gè)，三級(jí)指標(biāo)73個(gè)。詳見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 PICC 專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有可靠性和科學(xué)性本研究以柯氏模型為理論基礎(chǔ)，通過(guò)文獻(xiàn)分析法及小組討論提煉指標(biāo)要素并進(jìn)行專(zhuān)家函詢(xún)。本研究函詢(xún)專(zhuān)家來(lái)自國(guó)內(nèi)8 個(gè)省市，其中包括了從事護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床護(hù)理的專(zhuān)家，且均有PICC 專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)教育管理的背景，兼具代表性和針對(duì)性。其中，59.09%的專(zhuān)家從事PICC 工作超過(guò)20年，77.27%的專(zhuān)家具有副高及以上職稱(chēng)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)與工作經(jīng)驗(yàn)豐富，結(jié)合理論與臨床實(shí)踐對(duì)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，保證了指標(biāo)體系的可靠性。兩輪函詢(xún)的專(zhuān)家回收率均為100.0%，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.95、0.93，說(shuō)明專(zhuān)家的積極性、權(quán)威程度較高。專(zhuān)家肯德?tīng)柡椭C系數(shù)經(jīng)一致性檢驗(yàn)，P均＜0.05，變異系數(shù)＜0.3，表明函詢(xún)結(jié)果比較可靠。

3.2 PICC 專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有臨床應(yīng)用價(jià)值目前，國(guó)內(nèi)大部分PICC 專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)后的評(píng)價(jià)內(nèi)容多聚焦于培訓(xùn)學(xué)員在實(shí)訓(xùn)期間的表現(xiàn)，并沒(méi)有對(duì)實(shí)訓(xùn)學(xué)員的行為變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此無(wú)法確定學(xué)員培訓(xùn)后是否能將自己所學(xué)應(yīng)用于臨床工作中。因此，本研究通過(guò)柯氏評(píng)估模型的層級(jí)評(píng)價(jià)模式，從反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層構(gòu)建PICC 專(zhuān)業(yè)護(hù)士實(shí)訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，能夠全面、系統(tǒng)地針對(duì)學(xué)員的理論培訓(xùn)課程的質(zhì)量、認(rèn)知態(tài)度轉(zhuǎn)變與技能精進(jìn)、知識(shí)與技能的臨床應(yīng)用，以及個(gè)人發(fā)展與輻射效應(yīng)4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，填補(bǔ)了現(xiàn)有評(píng)估工具的不足，確保效果評(píng)價(jià)更加規(guī)范化、多維化。后期可以以該指標(biāo)體系為基礎(chǔ)構(gòu)建量表并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，為相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)、實(shí)訓(xùn)管理、質(zhì)量改進(jìn)提供客觀(guān)依據(jù)。

3.3 PICC 專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重分配合理PICC 專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)有4 個(gè)，權(quán)重分別為反應(yīng)層（24.824%）、學(xué)習(xí) 層（25.527%）、行 為 層（25.761%）、結(jié) 果 層（23.888%）。行為層是一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最高的，說(shuō)明PICC 專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)后的臨床操作與專(zhuān)科知識(shí)十分重要，護(hù)士應(yīng)具備專(zhuān)業(yè)的理論知識(shí)與優(yōu)秀的操作技術(shù)，才能在實(shí)際工作中快速做出正確的決策。其中，“臨床PICC 操作”在其二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最高，提示了PICC 專(zhuān)科護(hù)士不僅要注重其在培訓(xùn)期間的學(xué)習(xí)成果，更要關(guān)注是否能將培訓(xùn)所學(xué)內(nèi)容真正有效地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，直面患者時(shí)能夠積極主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，使護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全得到保證。學(xué)習(xí)層是一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重第2高的，說(shuō)明通過(guò)培訓(xùn)后，PICC專(zhuān)科護(hù)士的認(rèn)知態(tài)度是否正向轉(zhuǎn)變、其理論知識(shí)水平和操作技能水平是否有所提高等一系列變化能夠在一定程度上直觀(guān)地體現(xiàn)PICC 培訓(xùn)效果，及時(shí)反映學(xué)員的掌握程度以及實(shí)際操作能力，從而根據(jù)學(xué)員情況提供針對(duì)性的改進(jìn)措施。反應(yīng)層的權(quán)重處于第3 位，提示護(hù)理管理人員在規(guī)劃課程時(shí)，應(yīng)關(guān)注課程與PICC 專(zhuān)科護(hù)士的臨床需求是否相配。其中，“培訓(xùn)課程內(nèi)容質(zhì)量”在其二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最高。反應(yīng)層的評(píng)價(jià)不僅體現(xiàn)了學(xué)員的主觀(guān)感受，還能夠進(jìn)一步了解培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置、培訓(xùn)師資人員及培訓(xùn)組織管理是否合理、能否滿(mǎn)足臨床護(hù)理需求，是評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果的必要條件。而結(jié)果層的個(gè)人發(fā)展和工作質(zhì)量更看重護(hù)士的內(nèi)在能力，雖短時(shí)間內(nèi)較難獲得明顯提高，但PICC 專(zhuān)科護(hù)士仍需具備綜合能力。此外，結(jié)果層的評(píng)價(jià)包含著輻射效應(yīng)，即PICC 專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)不僅要提高學(xué)員的理論知識(shí)、操作水平，還要帶動(dòng)科室、醫(yī)院的整體護(hù)理水平有所提高[9-10]。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的PICC專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系從4個(gè)層級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠系統(tǒng)、全面地評(píng)價(jià)PICC專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)課程的質(zhì)量、效果以及學(xué)員的知識(shí)水平與操作技能等，填補(bǔ)了現(xiàn)有評(píng)估工具的不足。但本研究存在一定局限性，構(gòu)建的指標(biāo)體系尚處于理論階段，其應(yīng)用性有待進(jìn)一步研究，后續(xù)將繼續(xù)制訂PICC 專(zhuān)科護(hù)士實(shí)訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)量表并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，以期提高我國(guó)PICC專(zhuān)科護(hù)士的實(shí)訓(xùn)能力。