吳曉榮,王雙雙,曹意苒
安康市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科,陜西 安康 725000
早期先兆流產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)20%~25%,多數(shù)患者經(jīng)過休息或保胎治療后癥狀消失,可繼續(xù)妊娠,但仍有少部分患者后期會(huì)發(fā)展為不可避免的流產(chǎn)[1]。先兆流產(chǎn)患者常合并絨毛膜下血腫(subchorionic hematoma,SCH),SCH 的持續(xù)存在會(huì)引起反復(fù)的陰道流血和子宮收縮,最終導(dǎo)致難免流產(chǎn)或胎盤早剝等不良妊娠結(jié)局[2]。先兆流產(chǎn)合并SCH 的發(fā)生與免疫功能失調(diào)有關(guān),其中輔助T細(xì)胞(Th)1/Th2型細(xì)胞因子平衡在免疫妊娠過程中具有重要作用[3]。孕酮和β-絨毛膜促性腺激素(β-human chlorionic gonadotropin,β-HCG)均與胚胎的正常發(fā)育關(guān)系密切,對(duì)早期妊娠具有重要的支持作用,已被研究證實(shí)是妊娠的特異性標(biāo)志物,對(duì)早期妊娠診斷具有重要價(jià)值[4-5]。目前,已有報(bào)道分析血清孕酮、β-HCG 聯(lián)合檢測(cè)或血清Th1/Th2 細(xì)胞因子聯(lián)合β-HCG檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值,但未見有關(guān)孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清Th1/Th2細(xì)胞因子與孕酮、β-HCG及妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究。本研究主要探討孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清Th1/Th2細(xì)胞因子與孕酮、β-HCG 及妊娠結(jié)局的關(guān)系,并分析其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)該類患者妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值。
1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年1 月安康市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科收治的100例孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者為研究對(duì)象(研究組)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)先兆流產(chǎn)診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)·第9 版》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(2)SCH 診斷符合《婦產(chǎn)科超聲學(xué)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡21~39 歲,妊娠5~7 周,均為單胎;(4)患者有強(qiáng)烈的保胎意愿;(5)均為初次確診,本次就診前未服用過相關(guān)治療藥物;(6)無其他相關(guān)內(nèi)外科疾病及自身免疫性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)夫妻雙方染色體異?;蛴羞z傳性疾病者;(2)雙胎妊娠、多胎妊娠、異位妊娠、葡萄胎者;(3)合并生殖道畸形、卵巢腫瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等疾病者;(4)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。以同期健康的正常孕婦100 例作為對(duì)照組。研究組孕婦年齡22~39 歲,平均(28.96±5.52)歲;孕周5~7周,平均(6.57±0.39)周;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.69~25.88 kg/m2,平均(22.36±2.25)kg/m2;初產(chǎn)婦55例,經(jīng)產(chǎn)婦45例。對(duì)照組孕婦年齡21~38歲,平均(29.22±5.84)歲;孕周5~7 周,平均(6.32±0.25)周;BMI 19.22~25.96 kg/m2,平均(23.03±2.34)kg/m2;初產(chǎn)婦60 例,經(jīng)產(chǎn)婦40 例。兩組孕婦的上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
1.2 治療方法 參照《婦產(chǎn)科學(xué)·第9 版》[6]給予研究組患者口服天然維生素E膠丸和葉酸片和地屈孕酮(20 mg/次,2次/d)保胎治療,如有陰道出血采用止血合劑(5%葡萄糖注射液500 mL、酚磺乙胺和維生素C各3.0 g、止血芳酸0.3 g)靜脈滴注止血。治療期間患者陰道出血停止,腰酸或小腹墜痛癥狀消失,復(fù)查B超可見正常胎心搏動(dòng)且胎兒成長狀態(tài)好時(shí)停止保胎治療。
1.3 檢測(cè)方法 采集對(duì)照組孕婦和治療開始1 d前研究組孕婦晨起空腹肘正中靜脈血5 mL,3 000 r/min(離心半徑10 cm)離心5 min,留取上清液。采用Thermo賽默飛世爾Multiskan GO全波長酶標(biāo)儀(ELISA雙抗體夾心法)檢測(cè)所有孕婦血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10 表達(dá)水平。采用德國羅氏Elecsys 2010 型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(化學(xué)免疫發(fā)光法)檢測(cè)所有孕婦血清孕酮、β-HCG水平。本研究所用試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供,均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)程序操作。
1.4 妊娠結(jié)局 隨訪所有孕婦至妊娠12 周,根據(jù)B超檢查妊娠結(jié)局將研究組患者分為治療后正常妊娠組65例和難免流產(chǎn)組35例。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)系數(shù)和Spearman 相關(guān)系數(shù)分析;影響因素采用多元線性回歸分析。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)分析各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 三組孕婦的血清Th1/Th2 細(xì)胞因子、孕酮、β-HCG 水平比較 治療后正常妊娠組、難免流產(chǎn)組、對(duì)照組孕婦的血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其中正常妊娠組、難免流產(chǎn)組孕婦的血清TNF-α、IL-2水平明顯高于對(duì)照組,血清IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而治療后正常妊娠組孕婦的血清TNF-α、IL-2水平明顯低于難免流產(chǎn)組,血清IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平明顯高于難免流產(chǎn)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 三組孕婦的血清Th1/Th2細(xì)胞因子、孕酮、β-HCG水平比較(±s)Table 1 Comparison of serum Th1/Th2 cytokines,progesterone,and β-HCG levels among the three groups(±s)
表1 三組孕婦的血清Th1/Th2細(xì)胞因子、孕酮、β-HCG水平比較(±s)Table 1 Comparison of serum Th1/Th2 cytokines,progesterone,and β-HCG levels among the three groups(±s)
注:與對(duì)照組比較,aP<0.05;與難免流產(chǎn)組比較,bP<0.05。Note:Compared with the control group,aP<0.05;compared with the inevitable miscarriage group,bP<0.05.
組別例數(shù)Th1細(xì)胞因子(pg/mL) Th2細(xì)胞因子(pg/mL)孕酮(ng/mL)β-HCG(U/L)IL-2 0.77±0.08ab 0.96±0.10a 0.31±0.04 1 592.640 0.001 65 35 100治療后正常妊娠組難免流產(chǎn)組對(duì)照組F值P值TNF-α 4.39±0.44ab 4.88±0.51a 3.26±0.33 277.387 0.001 IL-4 0.62±0.06ab 0.51±0.05a 2.38±0.24 2 651.722 0.001 IL-10 5.64±0.57ab 5.11±0.52a 12.26±1.34 1 100.978 0.001 9 488.82±922.56ab 8 903.96±969.47a 10 158.45±3 122.36 4.309 0.015 16.36±1.65ab 15.11±1.52a 26.83±3.72 363.229 0.001
2.2 血清Th1/Th2 細(xì)胞因子與血清孕酮、β-HCG的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者血清TNF-α、IL-2 水平與孕酮、β-HCG 水平呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05);血清IL-4、IL-10 水平與孕酮、β-HCG水平呈正相關(guān)性(P<0.05),見表2。
表2 血清Th1/Th2細(xì)胞因子與患者血清孕酮、β-HCG的相關(guān)性Table 2 Correlation of serum Th1/Th2 cytokines with serum progesterone and β-HCG in patients
2.3 影響孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者妊娠結(jié)局的因素 將孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者血清TNF-α (X1)、IL-2 (X2)、IL-4 (X3)、IL-10 (X4)、孕酮(X5)、β-HCG(X6)作為自變量(X),妊娠結(jié)局作為因變量(Y:1=正常妊娠,2=難免流產(chǎn)),經(jīng)多元線性回歸分析結(jié)果顯示,血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG均是影響孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者妊娠結(jié)局的相關(guān)因素(P<0.05),見表3。
表3 影響孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者妊娠結(jié)局的因素Table 3 Factors affecting pregnancy outcome in patients with early threatend abortion combined with SCH
2.4 血清Th1/Th2 細(xì)胞因子水平與患者妊娠結(jié)局的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清TNF-α、IL-2水平與妊娠結(jié)局呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05);血清IL-4、IL-10 水平與妊娠結(jié)局呈正相關(guān)性(P<0.05),見表4。
表4 血清Th1/Th2細(xì)胞因子水平與患者妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis between serum Th1/Th2 cytokinelevels and pregnancy outcome of patients
2.5 血清Th1/Th2細(xì)胞因子、孕酮、β-HCG單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值 血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG聯(lián)合檢測(cè)的AUC均大于上述指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的AUC(P<0.05),見圖1、表5。
圖1 血清Th1/Th2 細(xì)胞因子、孕酮、β-HCG 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估患者妊娠結(jié)局的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum Th1/Th2 cytokines, progesterone,β-HCG alone and in combination to evaluate the pregnancy outcome of patients
表5 血清Th1/Th2細(xì)胞因子、孕酮、β-HCG單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值Table 5 Evaluation value of serum Th1/Th2 cytokines,progesterone,β-HCG alone and in combination on pregnancy outcome of patients
臨床研究發(fā)現(xiàn)在先兆流產(chǎn)患者中SCH 的檢出率為4%~22%,SCH的存在導(dǎo)致早期先兆流產(chǎn)患者的自然流產(chǎn)率以及嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著提高[8]。早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者不良妊娠結(jié)局的形成多與免疫異常、母體內(nèi)分泌失調(diào)、胚胎發(fā)育異常、遺傳、病毒感染、生殖器官畸形等因素有關(guān),其中免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)相互作用構(gòu)成了一個(gè)獨(dú)特的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò),對(duì)妊娠結(jié)局起主導(dǎo)作用[9-10]。
現(xiàn)代生殖免疫學(xué)認(rèn)為,在正常妊娠過程中母胎間免疫關(guān)系平衡,母體免疫系統(tǒng)不會(huì)對(duì)胚胎產(chǎn)生排斥,而這種平衡一旦被打破將影響妊娠結(jié)局[11]。Th1/Th2型細(xì)胞因子平衡對(duì)于維持正常妊娠極為重要,其中Th1 細(xì)胞分泌的IL-2、TNF-α等因子的主要功能是促進(jìn)巨噬細(xì)胞活化,引起局部炎癥反應(yīng)和細(xì)胞免疫,具有細(xì)胞毒作用;Th2 細(xì)胞分泌的IL-4、IL-10 等因子主要介導(dǎo)體液免疫和同種排斥反應(yīng)耐受,抑制Th1 細(xì)胞因子的生成,一旦出現(xiàn)“Th1或Th2漂移”,則可能導(dǎo)致妊娠失敗[12-13]。在本研究中,相較于對(duì)照組,治療后正常妊娠組和難免流產(chǎn)組孕婦TNF-α、IL-2 水平更高,IL-4、IL-10更低,說明孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清Th1/Th2 細(xì)胞因子水平失衡,向遠(yuǎn)離Th2 型細(xì)胞因子的方向移動(dòng),但具體是Th1/Th2 細(xì)胞因子水平失衡導(dǎo)致疾病的發(fā)生,還是疾病的發(fā)展影響了Th1/Th2細(xì)胞因子的平衡,其因果關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究明確。此外,內(nèi)分泌失調(diào)是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的另一關(guān)鍵因素。孕酮和β-HCG是正常妊娠過程中必備物質(zhì),在妊娠早期β-HCG刺激卵巢內(nèi)的妊娠黃體產(chǎn)生孕酮,二者含量均會(huì)明顯增加,其中孕酮每日產(chǎn)量約為25 mg,血清β-HCG 水平2 d 即可增加1 倍,以維持胚胎正常發(fā)育,一旦黃體功能不足,孕酮水平降低,均有可能引起不良妊娠結(jié)局[14-15]。在本研究中,治療后正常妊娠組和難免流產(chǎn)組孕婦血清孕酮、β-HCG 水平低于對(duì)照組,說明孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者黃體功能不足,導(dǎo)致孕酮、β-HCG 水平降低。但當(dāng)早期正常妊娠孕婦個(gè)體之間血清孕酮、β-HCG濃度本身就存在很大差異時(shí),可能導(dǎo)致孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清孕酮、β-HCG水平與正常妊娠孕婦之間無明顯差異。
在本研究中,孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清TNF-α、IL-2水平與孕酮、β-HCG水平呈負(fù)相關(guān)性,血清IL-4、IL-10 水平與孕酮、β-HCG 水平呈正相關(guān)性,說明免疫因素和內(nèi)分泌因素相互影響。TNF-α、IL-2低水平能促進(jìn)妊娠女性能量代謝及胚胎發(fā)育,提高孕酮、β-HCG等孕激素的合成,有助于妊娠的正常進(jìn)行,一旦分泌過量會(huì)殺傷胎盤細(xì)胞,直接誘發(fā)胚胎流產(chǎn)[16]。而IL-4、IL-10 主要作用是抑制淋巴細(xì)胞增殖,減輕淋巴細(xì)胞對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞的攻擊,誘導(dǎo)孕婦形成免疫耐受狀態(tài),一旦分泌不足則可能導(dǎo)致胚胎停育甚至流產(chǎn)[17]。一項(xiàng)關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床研究顯示,經(jīng)相關(guān)治療后患者血清孕酮、β-HCG及IL-4、IL-10濃度均較治療前顯著升高,說明保胎治療可以上調(diào)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者體內(nèi)妊娠激素表達(dá)水平,促進(jìn)血清Th1/Th2 細(xì)胞因子平衡向Th2 方向偏移,這也從側(cè)面反映出Th1/Th2 細(xì)胞因子與孕酮、β-HCG之間存在關(guān)系[18]。本研究中治療后正常妊娠組血清TNF-α、IL-2 水平低于難免流產(chǎn)組,血清IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平高于難免流產(chǎn)組,說明不同妊娠結(jié)局的孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG 水平存在差異,將上述指標(biāo)納入多元線性回歸方程分析顯示均是影響孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者妊娠結(jié)局的相關(guān)因素,其中血清TNF-α、IL-2 水平與妊娠結(jié)局呈負(fù)相關(guān)性,血清IL-4、IL-10 水平與妊娠結(jié)局呈正相關(guān)性,再一次表明Th1/Th2 細(xì)胞因子表達(dá)失衡可能是先兆流產(chǎn)的關(guān)鍵因素。當(dāng)黃體酮介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制失敗時(shí),Th1細(xì)胞因子(損傷性細(xì)胞因子)超過Th2細(xì)胞因子(保護(hù)性細(xì)胞因子)起主導(dǎo)作用,造成胎盤損傷,抑制胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖和分泌,導(dǎo)致流產(chǎn)[19]。而ROC曲線顯示,血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG 檢測(cè)的AUC 均大于上述指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè),且敏感度有所提高,這說明血清Th1/Th2 細(xì)胞因子聯(lián)合孕酮、β-HCG聯(lián)合檢測(cè)有助于孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者妊娠結(jié)局的評(píng)估。這是因?yàn)槁?lián)合檢測(cè)將多種指標(biāo)整合成一組敏感性和特異性都較高的標(biāo)志物體系,從而提高評(píng)估效能。
綜上所述,孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者血清Th1/Th2 細(xì)胞因子與孕酮、β-HCG 水平及妊娠結(jié)局均存在一定相關(guān)性,上述指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可在一定程度上提高對(duì)孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值。后續(xù)將會(huì)納入更多觀察指標(biāo),開展大樣本、多中心的前瞻性研究,以進(jìn)一步提高SCH的診斷率。