彭正紅 鄢忠平

（1.恩施市中心醫(yī)院藥劑科，湖北 恩施，445000；2.恩施市中心醫(yī)院感染科，湖北 恩施，445000）

膿毒癥是指對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能障礙綜合征[1]。主要臨床癥狀有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、氣促、心慌以及精神狀態(tài)改變等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成膿毒癥休克以及嚴(yán)重膿毒癥，可導(dǎo)致器官功能障礙及循環(huán)障礙，致死率高。有流行病學(xué)研究顯示，每年全球患膿毒癥的患者人數(shù)超1 900萬(wàn)，病死率超30%，患病后存活的患者約300萬(wàn)存在認(rèn)知功能障礙[2]。有多種原因可引起膿毒癥，常見的原因有創(chuàng)傷以及嚴(yán)重感染，比如膽管炎、腹膜炎、重癥肺炎、泌尿系統(tǒng)感染以及多發(fā)傷等。當(dāng)機(jī)體受到感染后，細(xì)菌毒素等進(jìn)入患者身體，導(dǎo)致全身或局部炎癥反應(yīng)[3]。然而，針對(duì)膿毒癥休克患者來(lái)說(shuō)，抗生素不合理應(yīng)用會(huì)加重患者病情，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性，增加患者住院時(shí)間，甚至威脅其生命。所以，重癥膿毒癥休克治療需以抑制感染進(jìn)程為主要原則，進(jìn)一步減少炎癥因子水平，促進(jìn)患者早日恢復(fù)臟器功能[4]。因此，為了提升重癥膿毒癥休克的治療效果，本研究選取重癥膿毒癥休克患者作為研究對(duì)象，探討美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星對(duì)重癥膿毒癥休克患者的臨床療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取恩施市中心醫(yī)院2021年1月—2022年6月收治的100例重癥膿毒癥休克（膿毒血癥合并休克、肝功能異常、血肌酐＞2 mg/dL、急性肺損傷等）患者作為研究對(duì)象。根據(jù)治療方法將所有重癥膿毒癥休克患者分為觀察組（47例）與對(duì)照組（53例）。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)恩施市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。所有患者對(duì)本研究知情同意并簽訂知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)（/±s）]

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)（/±s）]

組別 例數(shù) 性別（男/女） 平均年齡（歲） APACHEII 評(píng)分（分） 發(fā)病原因重癥胰腺炎 中樞神經(jīng)嚴(yán)重感染 多發(fā)傷 重癥肺炎 其他觀察組 47 27/20 41.57±6.16 22.35±6.25 16 6 11 13 1對(duì)照組 53 31/22 41.94±6.26 22.89±5.26 21 7 7 16 2 χ2/t 0.011 0.297 0.469 1.930 P 0.916 0.767 0.640 0.748

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②合并休克[心率 ＞100次/min，血壓下降，收縮壓 ＜90 mm Hg或脈壓＜20 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），或者原有高血壓患者，血壓下降超過(guò)基線水平30%以上；感染主要細(xì)菌為革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌；患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)改變，初期表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮引起的興奮性癥狀，隨后出現(xiàn)虛弱、意識(shí)障礙、模糊，最終昏迷]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無(wú)耐藥菌群；②合并免疫缺陷類疾病者；③合并惡性腫瘤者；④對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；⑤合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。

1.3 方法

所有患者均給予營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等常規(guī)治療。

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈滴注美羅培南，具體方法為：將1 g美羅培南（生產(chǎn)企業(yè)：深圳市海濱制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010250，規(guī)格：0.5 g/瓶）溶解在250 mL 0.9%氯化鈉溶液中進(jìn)行靜脈滴注，每8小時(shí)給藥1次，2次/d，連續(xù)治療7 d。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星靜脈滴注，具體方法為：美羅培南用法與對(duì)照組相同，并將0.3 g左氧氟沙星（生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060026，規(guī)格：2 mL∶0.2 g/支）溶解在250 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后1周，患者休克臨床癥狀明顯減輕，病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒，尿量＞30 mL/h，脈壓差 ＞30 mm Hg，收縮壓 ＞90 mm Hg，心率60～100次/min，體溫恢復(fù)36～37℃為顯效；患者休克臨床癥狀緩解，意識(shí)有所恢復(fù)，尿量增加，收縮壓 ＞90 mm Hg，但依然需要采取藥物治療來(lái)維持血壓為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情惡化或出現(xiàn)多器官功能障礙為無(wú)效?？傆行?=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組炎癥因子水平。分別在患者治療前后抽取靜脈血，離心后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)表達(dá)水平。③觀察并記錄兩組患者治療前后的血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（Serum creatinine ，Scr）、乳酸、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）相關(guān)生化指標(biāo)表達(dá)水平。④比較兩組免疫功能。應(yīng)用流式細(xì)胞儀[生產(chǎn)企業(yè)：賽默飛世爾科技（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：Attune NxT]檢測(cè)兩組患者治療前后外周靜脈血CD4+、CD3+、CD8+比例，并計(jì)算CD4+/ CD8+比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。觀察組的4例患者和對(duì)照組15例患者治療后無(wú)明顯改善，且由于感染情況較為嚴(yán)重出現(xiàn)多器官功能障礙，針對(duì)此類患者調(diào)整治療方案，展開連續(xù)性血液凈化治療后均改善了患者休克情況。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比 [n（%）]

2.2 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比

治療前，兩組患者CRP、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等相關(guān)炎癥因子表達(dá)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CRP、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等相關(guān)炎癥因子水平均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比 （±s）

表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比 （±s）

組別 例數(shù) CRP（mg/mL） t P PCT（μg/L） t P 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 47 127.45±18.55 72.15±9.36 18.246 ＜0.001 34.83±8.68 12.28±2.53 37.092 ＜0.001 12.42±2.34 8.25±2.11 9.073 ＜0.001對(duì)照組 53 125.46±21.53 97.65±8.24 8.782 ＜0.001 34.95±7.61 15.01±3.19 24.054 ＜0.001 12.52±3.11 10.26±2.73 3.976 ＜0.001 t 0.492 14.490 0.930 15.558 0.180 4.080 P 0.624 ＜0.001 0.355 ＜0.001 0.858 ＜0.001

2.3 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者BUN、Scr、ALT、AST、乳酸、CK相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者BUN、Scr、、ALT、AST、乳酸、CK 水平均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

表4 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別例數(shù)BUN（mmol/L）tPScr（μmol/L）tPALT（U/L）tP治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 47 23.46±5.2517.36±3.73 6.494 ＜0.001365.36±58.36211.25±42.5215.632 ＜0.001121.53±25.33 67.22±11.73 10.008 ＜0.001對(duì)照組 53 23.68±6.8320.62±2.73 2.942 0.005 363.72±62.74258.25±51.22 9.208 ＜0.001120.72±31.83 81.63±10.27 11.482 ＜0.001 t 0.179 5.025 0.135 4.956 0.140 6.498 P 0.858 ＜0.001 0.893 ＜0.001 0.889 ＜0.001

2.4 兩組患者免疫功能指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者CD4+、CD3+和CD4+/CD8+數(shù)值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CD4+、CD3+和CD4+/CD8+數(shù)值均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者免疫功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表5 兩組患者免疫功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別例數(shù)CD4+（%）tPCD3+（%）tPCD4+/ CD8+t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 47 24.94±5.49 33.59±6.24 7.135 ＜0.001 31.75±5.25 37.58±6.12 4.957 ＜0.001 1.37±0.25 2.31±0.35 14.983 ＜0.001對(duì)照組 53 24.67±5.41 29.12±7.52 3.497 ＜0.001 31.27±5.21 33.21±3.21 2.308 0.023 1.24±0.16 1.70±0.28 10.384 ＜0.001 t 1.426 71.848 0.820 40.005 0.654 16.362 P 0.159 ＜0.001 0.414 ＜0.001 0.522 ＜0.001

3 討論

3.1 美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星對(duì)治療效果的影響

本研究結(jié)果表明，對(duì)重癥膿毒癥休克患者采取美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星治療能夠減輕患者臨床癥狀，提升治療效果。美羅培南抗菌譜廣，可用于治療厭氧菌、革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌等感染治療，在重癥膿毒癥患者中應(yīng)用較為廣泛，且美羅培南對(duì)于腹部膿毒癥具有明顯療效，降低患者全身炎癥反應(yīng)。左氧氟沙星抗菌譜較廣，能夠抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的生物活性，可用于多種感染性疾病的治療。美羅培南是臨床常用的第二代碳青霉烯類抗生素，能夠阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成，具有廣譜抗菌作用[6]。另外，美羅培南對(duì)于β-內(nèi)酰胺酶具有較強(qiáng)穩(wěn)定性，能夠降低感染對(duì)神經(jīng)的二次損傷。左氧氟沙星是一種喹諾酮類廣譜抗菌藥物，對(duì)大多革蘭陰性與革蘭陽(yáng)性菌均具有較高抗菌活性，但對(duì)于腸球菌和厭氧菌的作用效果較差。二者可發(fā)揮協(xié)同作用，從不同抗菌機(jī)制達(dá)到有效抑制細(xì)菌的目的，從而控制患者感染性休克現(xiàn)象，提升治療效果，與肖成偉等[7]研究相符。

續(xù)表4 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

續(xù)表4 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) AST（U/L） t P 乳酸（mmol/L） t P CK（U/L） t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 47 84.25±11.25 57.27±6.28 11.351 ＜0.001 3.46±0.62 1.98±0.21 15.500 ＜0.001 23.73±3.32 13.26±3.66 14.526 ＜0.001對(duì)照組 53 84.94±10.2763.27±5.83 16.734 ＜0.001 3.57±0.71 2.35±0.26 11.409 ＜0.001 23.53±4.11 17.62±2.59 8.857 ＜0.001 t 0.321 4.931 0.820 7.764 0.265 6.935 P 0.749 ＜0.001 0.414 ＜0.001 0.792 ＜0.001

3.2 美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星對(duì)炎癥因子的影響

本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者CRP、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等相關(guān)炎癥因子水平降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。CRP是指在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)（急性蛋白）[8]。CRP可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，從而清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫過(guò)程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用[9]。正常情況下人體內(nèi)含有的PCT水平極低，影響PCT水平的因素主要有被感染器官的大小和類型、細(xì)菌的種類、炎癥程度和免疫反應(yīng)等[10]。研究發(fā)現(xiàn)PCT代謝快、生物活性高，反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，臨床檢測(cè)容易，而且不依賴腎臟排泄，因此常作為炎癥指標(biāo)之一[11-12]。另外，白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為重癥膿毒癥患者常用指標(biāo)，其表達(dá)水平能夠反映出患者疾病嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果也證明了對(duì)重癥膿毒癥休克患者采取美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星治療能夠進(jìn)一步降低患者機(jī)體炎癥因子水平。

3.3 美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星對(duì)血清指標(biāo)的影響

本研究結(jié)果表明，治療前，兩組患者BUN、Scr、ALT、AST、乳酸、CK相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者 BUN、Scr、ALT、AST、乳酸、CK水平均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。臨床上BUN多被用來(lái)評(píng)價(jià)腎小球過(guò)濾功能，這主要是因?yàn)锽UN屬于常見含氮化合物，從腎小球過(guò)濾后排出體外，若機(jī)體出現(xiàn)腎功能損傷，BUN水平也隨之升高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，各種腎實(shí)質(zhì)性病變，如腎內(nèi)破壞性病變、腎內(nèi)占位性病變、急慢性腎功能衰竭、間質(zhì)性腎炎以及腎小球炎等的發(fā)生均會(huì)增加血清內(nèi)BUN表達(dá)水平[13]。Scr是了解人體腎功能的一項(xiàng)主要方法，也是腎臟功能表現(xiàn)的重要指標(biāo)，若血清內(nèi)肌酐水平升高，那么也代表了機(jī)體出現(xiàn)腎損害[14]。血清乳酸形成是因?yàn)闄C(jī)體血供不足導(dǎo)致機(jī)體組織無(wú)氧代謝增加，進(jìn)而增加乳酸水平，臨床多應(yīng)用血清乳酸表達(dá)水平來(lái)判定機(jī)體缺血缺氧程度，其水平越高，也就代表機(jī)體缺血缺氧和休克情況越嚴(yán)重[15]。CK多存在于平滑肌、心肌和骨骼肌，另外腦組織中含量也比較高，很少存在腎內(nèi)、肺內(nèi)和胃腸道中。它是一個(gè)與細(xì)胞內(nèi)能量運(yùn)轉(zhuǎn)、肌肉收縮、ATP再生有直接關(guān)系的重要激酶，可用于心肌疾病和骨骼肌疾病的臨床診斷[16]。ALT、AST是常見的肝功能指標(biāo)，其水平升高代表機(jī)體出現(xiàn)肝功能損傷。而本研究結(jié)果也證明了采取美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星治療能夠減輕重癥膿毒癥休克患者的腎功能、心功能、肝功能損傷，改善患者休克情況。

3.4 美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星對(duì)免疫功能的影響

本研究結(jié)果表明，治療前兩組患者CD4+、CD3+和CD4+/CD8+數(shù)值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者CD4+、CD3+和CD4+/CD8+數(shù)值均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。由此證明，美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星治療重癥膿毒癥休克能夠提升患者免疫功能。雖然具體機(jī)制尚無(wú)明確定論，但可能是因?yàn)閮烧呗?lián)合能夠有效減輕患者炎癥反應(yīng)，提升患者機(jī)體抵抗疾病能力，進(jìn)一步提升免疫功能。

綜上所述，對(duì)重癥膿毒癥休克患者采取美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星治療能夠減輕患者臨床癥狀，提升治療效果，降低炎癥因子水平，減輕休克對(duì)患者腎功能、心功能、肝功能帶來(lái)的損傷，降低休克嚴(yán)重程度，提升患者免疫功能。