蔣 曼，曾定芬，張 帆，郭 輝，李 玲，范玉霞，馬霖杰

（四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610000）

口腔頜面部是惡性腫瘤常見好發(fā)部位之一，約占全身惡性腫瘤的5%～10%，而絕大多數(shù)口腔頜面部惡性腫瘤發(fā)生于口腔，面部皮膚僅占其中不到3%，發(fā)生在頦部皮膚的腫瘤則更為罕見，多數(shù)因為外傷、日曬等因素誘發(fā)[1]。由于其發(fā)病部位特殊，位于整個頜面部最低點，具有內(nèi)部空間狹小、易積存分泌物、嚴(yán)重影響外觀形態(tài)等特點[2]。頦部惡性腫瘤較多見于鱗狀細(xì)胞癌或基底細(xì)胞癌，切除后修復(fù)成為影響療效的關(guān)鍵，目前常采用頦下皮瓣、鄰近組織瓣等進(jìn)行修復(fù)[3]。而對于該部位的手術(shù)，若出現(xiàn)術(shù)后皮瓣壞死，多次皮瓣修復(fù)也給臨床護(hù)理帶來了巨大挑戰(zhàn)，其護(hù)理模式需兼顧治療與康復(fù)雙重作用。我院2021 年10 月收治1 例頦部皮膚浸潤性癌患者，行根治術(shù)后又進(jìn)行多次皮瓣修復(fù)術(shù)，經(jīng)術(shù)后個體化護(hù)理后痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理模式探索的體會報道如下。

1 臨床資料

患者男性，58 歲，2021 年10 月29 日因“發(fā)現(xiàn)頦下腫物8 年，伴逐漸增大1 年余”入院。患者8 年前因外傷致頦下腫物，約“米粒”大小，無疼痛等不適，未予重視，未行特殊診治。1 年前上述腫物逐漸增大至“鵪鶉蛋”大小，伴口角麻木、疼痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，活檢提示：“（頦部組織）：考慮浸潤性癌”，穿刺活檢后無切口感染，免疫組化提示：“汗腺來源腫瘤，符合附屬器浸潤性癌”，后至我院就診。入院后行頜面部磁共振、CT平掃增強等相關(guān)檢查，其中磁共振提示：“頦下惡性腫瘤，最大截面范圍約3.9 cm×1.6 cm×3.1 cm，累及口輪匝肌，局部下牙槽骨質(zhì)信號不均勻”，其余心肺功能等檢查未見明顯治療禁忌證。入院診斷為：頦下浸潤癌。經(jīng)多學(xué)科會診后，考慮此類浸潤性癌惡性程度較高，且累及范圍廣泛，部分肌肉受侵且鄰近下牙槽骨質(zhì)病變，建議先行手術(shù)切除修復(fù)后再行放療。但由于腫瘤發(fā)病部位特殊，位于顏面部最低點且考慮到安全切除范圍需涉及下唇，因而切除后可用修復(fù)材料有限，且與修復(fù)后面部外形、功能等息息相關(guān)。11月2日，患者于全麻下行“下唇及頦部惡性腫塊擴(kuò)大切除+頦瓣修復(fù)術(shù)+右頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后予以抗炎、換藥、鼻飼、口腔護(hù)理、皮瓣觀察等綜合治療，術(shù)后第4 天出現(xiàn)皮瓣邊緣青紫，術(shù)后第5 天青紫范圍持續(xù)擴(kuò)大，術(shù)后第7 天整個皮瓣完全色黑且針刺無新鮮血液滲出，考慮皮瓣壞死。術(shù)后每日按時積極換藥，傷口仍持續(xù)惡化，7 d 后皮瓣完全腐爛伴惡臭，經(jīng)皮膚彩超提示皮瓣內(nèi)無血流信號，明確皮瓣已完全壞死（掃描文末二維碼可查看皮瓣變化清晰彩圖）。因目前采取的措施局限于輸液抗炎及每日換藥，長期住院僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同患者以及家屬溝通后，于2022 年11 月20 日出院，每日至我院留觀病房予以輸液抗炎、換藥清除已壞死皮瓣，待完全清除壞死皮瓣并且周圍組織無滲出、不再影響后續(xù)手術(shù)治療的皮瓣愈合后，于2022 年11 月30 日再次入院，并于12 月2 日全麻下行“壞死皮瓣清創(chuàng)術(shù)+帶蒂鄰近游離皮瓣修復(fù)術(shù)”。術(shù)后主管醫(yī)師護(hù)士對此類疾病探討，認(rèn)為第一次手術(shù)切除后安全范圍足夠，頦瓣修復(fù)是保證修復(fù)后外觀、張口進(jìn)食功能的最佳選擇。頦瓣為帶蒂皮瓣，頦下動靜脈吻合供血良好，且手術(shù)中頦瓣切取足夠，不存在缺血對合致死問題，且術(shù)后第4 天才出現(xiàn)進(jìn)行性青紫表現(xiàn)，已過皮瓣壞死危險期。排除壓迫壞死等誘因后，結(jié)合發(fā)病部位特點，再次手術(shù)后探索并制訂更為細(xì)致的護(hù)理模式。最終，患者于12月14日恢復(fù)良好，皮瓣彈性尚可，色澤皮溫正常，皮瓣彩超提示血管血流信號良好，皮瓣已存活（掃描文末二維碼可查看再次修復(fù)術(shù)后皮瓣恢復(fù)情況清晰彩圖），患者順利出院。

2 個體化護(hù)理

2.1 換藥護(hù)理頦部是顏面部重要組成部分，因具有豐富的神經(jīng)末梢而極度敏感[4]。該患者首次術(shù)后，運用75%乙醇溶液清洗切口皮膚，每天3 次，護(hù)士每2 h觀察皮瓣情況。最初3 d 皮瓣修復(fù)區(qū)域無紅腫滲出表現(xiàn)，吻合皮面無隆起痂殼，直至第4 天出現(xiàn)吻合口邊緣青紫，后持續(xù)擴(kuò)大至壞死。再次手術(shù)后根據(jù)頦部修復(fù)后特點，考慮植皮區(qū)與外界相通且患者汗液等易致皮面細(xì)菌滋生誘發(fā)感染，因此運用75%乙醇溶液清洗切口后，均勻涂抹紅霉素軟膏約1 mL，后采用康復(fù)新液5 mL 沾濕無菌紗布1 層輕敷皮瓣切口區(qū)域，待無菌紗布干燥后去除并暴露皮瓣術(shù)區(qū)，3次/d，護(hù)士每2 h檢查皮瓣情況，更改換藥模式后皮瓣色澤紅潤，彈性尚可，針刺出血，吻合口無紅腫滲出表現(xiàn)。紅霉素為廣譜類抗生素，具有抗菌譜廣、刺激小、價格低廉的特點，且可防止皮膚干燥，使角質(zhì)水合作用增強，促進(jìn)藥物吸收[5]?？祻?fù)新液含有多元醇類較高，具有激活轉(zhuǎn)化因子及堿性成纖維因子，對于細(xì)菌RNA 合成繁殖有一定抑制作用，在臨床上易獲得且內(nèi)外兼用[6]。皮瓣在酒精清洗皮膚殺菌后，可將紅霉素軟膏的抗感染、抑菌作用同康復(fù)新液的促生長、收斂作用相結(jié)合，達(dá)到了清潔、治療雙重作用。

2.2 口腔護(hù)理口腔清潔是涉及口腔頜面部外科術(shù)后康復(fù)非常重要的一環(huán)，若口腔清潔不良則可能造成細(xì)菌滋生，加之患者術(shù)后免疫營養(yǎng)的缺失，導(dǎo)致口腔成為感染源頭[7]。常用口腔護(hù)理方法包含含漱法、沖洗法等，可選擇的清洗液有含氯漱口水、生理鹽水等[8]。該患者首次手術(shù)后采用普通8 號吸痰管接吸引器，采取90°坐位，由護(hù)士調(diào)整吸引器負(fù)壓為100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），側(cè)向口角內(nèi)置入吸痰管進(jìn)行吸痰，輔助普通空針從對側(cè)口角注入20 mL 生理鹽水協(xié)助清潔術(shù)區(qū)口腔內(nèi)側(cè)，而后更換含氯0.2%漱口水20 mL 沖洗，如此反復(fù)交替，根據(jù)患者分泌物情況，每天約10 次。術(shù)后最初3 d 清洗口腔時無異味及膿性分泌物，此后漸可嗅及爛雞蛋腐臭味，且存在逐漸加重趨勢，最后伴隨皮瓣壞死氣味達(dá)最大程度，且可見吸痰器內(nèi)黏稠唾液混合腐殖質(zhì)表皮退化物。再次手術(shù)后，考慮該發(fā)病部位特殊，本身位于顏面部最低點，內(nèi)側(cè)空間狹小，加之術(shù)后皮瓣水腫致內(nèi)部清洗困難，吸痰管難以將底部積液吸出，需要流動性清洗同時更換體位后待口腔內(nèi)液體沉積在非皮瓣手術(shù)區(qū)域后再次吸取殘液。因此囑患者取45°半臥位，護(hù)士持普通空針從左側(cè)口角以20 mL/min 的速度注入生理鹽水，在右側(cè)口角置入8 號吸痰管接100 mmHg 負(fù)壓吸引且不斷調(diào)整吸痰器深度方位，實現(xiàn)邊沖洗邊吸出，直至負(fù)壓吸引器內(nèi)無黏稠分泌物后更換為含氯0.2%漱口水邊沖洗邊吸出，每天10 次，或根據(jù)觀察患者口腔分泌物狀態(tài)增加清洗次數(shù)。最后囑患者左側(cè)臥位1 min后，護(hù)士沿左側(cè)口角置入吸痰管吸取殘余積存頦部底部積液。更改口腔護(hù)理模式后患者皮瓣吻合口無滲出，且口腔內(nèi)無膿性分泌物等。

2.3 體位引流該患者首次術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員忽略了體位引流對于皮瓣影響，僅在皮瓣下方留置一次性橡皮引流條，持續(xù)吸引皮瓣水腫淤血滲出積液，待術(shù)后皮瓣下方無菌紗布無明顯浸潤沉積后，便于術(shù)后第2 天拔除橡皮引流條。陳麗崇等[9]發(fā)現(xiàn)體位改變可影響引流效果，考慮到頦部因位置特殊分泌物易潴留致細(xì)菌增生，針對此特點在患者睡眠迷走神經(jīng)刺激唾液分泌明顯增加的情況下，采用體位引流可減少傷口處積液，因此囑患者睡眠休息多采用側(cè)臥位，口角墊無菌紗布。進(jìn)食時需抬高床頭30°～45°以避免鼻飼食物或胃內(nèi)容物反流至頦部。此外，在患者活動行走時，應(yīng)囑其頭部適度后仰，促進(jìn)口腔暴露于外界空氣以蒸發(fā)多余分泌物，且每次活動后需及時觀察并處理口腔分泌物。更改體位引流模式后患者皮瓣水腫情況也有所改善。

2.4 皮膚縫合器切口減張護(hù)理及應(yīng)用皮瓣移植切口愈合往往伴隨著組織修復(fù)重建，降低手術(shù)切口間張力縫隙是促進(jìn)組織愈合的重要影響因素[10]。該患者在首次術(shù)后采用高強度納米抗菌材料的醫(yī)用表面皮膚縫合器（SF/WL-50 型號），術(shù)后前2 d 皮膚縫合器粘連固定尚可，但后續(xù)出現(xiàn)換藥磨損與液體浸泡致松脫后便未繼續(xù)使用。而皮瓣張力是影響愈合的重要因素之一，該患者首次術(shù)后未能有效更換皮膚縫合器達(dá)到有效減張目的。為提高皮膚縫合器利用率，再次手術(shù)后仍采用上述皮膚縫合器固定，但考慮縫合器后續(xù)松脫可能，術(shù)后每2 d 檢查皮膚縫合器，若松脫及時予以更換從而減少吻合口張力，該患者再次手術(shù)后總共更換皮膚縫合器5次，平均每2 d更換一次頻率。

2.5 加強皮瓣血運循環(huán)護(hù)理訓(xùn)練術(shù)后皮瓣愈合需加強組織間循環(huán)，除活血化瘀藥物外，同時可利用紅光治療來輔助實現(xiàn)護(hù)理康復(fù)[11]。該患者2 次手術(shù)后均采用標(biāo)準(zhǔn)化紅光治療方案（紅光波長為600～700 nm）。實施治療時，讓患者距治療儀10～15 cm 取坐位并佩戴特制護(hù)目鏡，30 min/次，2 次/d，直至皮瓣完全愈合。室溫維持在25～28℃，濕度維持在40%～60%，病房紫外線消毒3 次/d 并適當(dāng)通風(fēng)以保證皮瓣生長環(huán)境。同時予抗凝低分子右旋糖酐、抗感染等藥物以避免血栓、感染等影響皮瓣愈合。此外，囑患者禁止吸煙并避免二手煙環(huán)境，以免尼古丁引起動脈痙攣誘發(fā)動脈危象。

2.6 飲食營養(yǎng)支持宣教口腔頜面部術(shù)后營養(yǎng)支持是保證皮瓣生長的重要因素，該患者兩次手術(shù)后均采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)[12]。鼻飼時護(hù)士予床頭抬高30°～45°，取低半臥位。由營養(yǎng)師為患者制訂目標(biāo)營養(yǎng)計劃表，以30 kcal/kg為目標(biāo)能量，保障功能物質(zhì)（碳水化合物，脂肪、膳食纖維以及蛋白質(zhì)）及水分?jǐn)z入配比均衡，設(shè)置每日飲水量為2 000～2 500 mL。護(hù)士于每天17：00、22：00 和第2 天7：30 評估患者目標(biāo)營養(yǎng)落實情況并記錄于營養(yǎng)落實單，觀察有無腹脹、腹瀉及惡心、嘔吐等不適，通過定期復(fù)查血生化等監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)。

2.7 心理指導(dǎo)及康復(fù)功能鍛煉惡性腫瘤患者往往存在情緒低落等心理障礙，加之腫瘤所處部位特殊，往往在多次手術(shù)后，仍需面臨長期后續(xù)綜合治療的情況[13]，且治療后容易出現(xiàn)吞咽困難、顏面部受損等，因此患者術(shù)后常會伴隨較多心理問題，良好的心理健康教育可以起到加速康復(fù)作用。該患者住院時段正值新冠疫情期間，病房處于封閉管理狀態(tài)，患者康復(fù)活動范圍有限且病房長期處于密閉環(huán)境，極大阻礙了其心理康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員采取定期問候，鼓勵式教育的心理指導(dǎo)，引導(dǎo)患者定期與陪護(hù)以外家屬視頻溝通，并囑患者每日病房活動，避免血栓、肺炎等形成。出院時患者心理狀態(tài)較好，并對醫(yī)護(hù)人員表達(dá)了感謝。

3 小結(jié)

頦部惡性腫瘤切除后多次皮瓣修復(fù)需要根據(jù)患者情況隨時更改適合的護(hù)理模式。個體化護(hù)理模式是在有效手術(shù)方案的基礎(chǔ)上，患者術(shù)后身心康復(fù)強有力的保證，同時也提醒了醫(yī)護(hù)人員對于特殊部位腫瘤切除后，其護(hù)理模式應(yīng)根據(jù)相應(yīng)部位生理功能特點制訂個體化護(hù)理模式，以此保證患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，從而提高患者出院后的生活質(zhì)量。