朱杏莉，郭茂林，張伯英，程秋波

聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院1磁共振室，2放射科，河南 洛陽(yáng)471031

國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為肛周感染只發(fā)生于肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙及其鄰近皮下疏松組織，不會(huì)累及肛周致密的肌組織［1-4］。肛周肌組織膿腫的相關(guān)文獻(xiàn)甚少，且均為數(shù)十例報(bào)道［5-6］，并未進(jìn)行術(shù)后隨訪肛門(mén)功能。本研究通過(guò)收集39例肛門(mén)外括約肌和（或）恥骨直腸肌、肛提肌膿腫病例，術(shù)前均行MRI掃描，并隨訪術(shù)后患者肛門(mén)控便及排便功能，旨在引起臨床對(duì)肛周肌組織膿腫的認(rèn)識(shí)和討論，初步分析其長(zhǎng)期被臨床忽視的原因，并總結(jié)術(shù)后患者肛門(mén)功能恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年9月～2021年12月我院收治的肛周膿腫患者M(jìn)RI圖像，共納入39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均完成MRI序列掃描，圖像清晰，能滿(mǎn)足診斷需要。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺少相關(guān)影像學(xué)資料；伴發(fā)直腸肛管以及其他肛周結(jié)構(gòu)腫瘤。其中男37例，女2例，年齡16～64歲，平均39歲，病程2 d～7年；主要臨床表現(xiàn)為肛區(qū)疼痛、肛門(mén)墜脹、排便困難，其中7例伴發(fā)熱。39例患者均按肛周間隙膿腫手術(shù)，14例行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，19例行切開(kāi)引流及掛線(xiàn)術(shù)，6例行切開(kāi)引流及二期掛線(xiàn)術(shù)。隨訪時(shí)間8月～9年6月。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

檢查前均未行腸道準(zhǔn)備，未在肛管直腸內(nèi)放置任何標(biāo)記物。檢查采用GESignaHDx-t3.0T磁共振，體部相控陣線(xiàn)圈，先掃描矢狀位T2WI（抑脂），而后行斜軸位T1WI 及T2WI（包括抑脂和不抑脂序列）、斜冠狀位T1WI 及T2WI（抑脂序列）及斜軸位擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），其中斜軸位垂直于肛管長(zhǎng)軸方向，斜冠狀位平行于肛管長(zhǎng)軸方向，無(wú)間隔掃描。相關(guān)參數(shù)（表1）。

1.3 圖像分析

由2名放射診斷專(zhuān)業(yè)副主任醫(yī)師共同閱片，分析膿腫位置、形態(tài)、肛周間隙脂肪信號(hào)、肛管有無(wú)內(nèi)口。

1.4 隨訪

采用收集患者復(fù)診資料和電話(huà)隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，主要了解術(shù)后肛門(mén)功能狀況，包括控便能力和排便力量。

2 結(jié)果

2.1 肛管直腸周?chē)〗M織膿腫感染部位統(tǒng)計(jì)及術(shù)后隨訪情況

39例患者中18例為單一肌組織膿腫，21例并發(fā)兩組以上肌組織膿腫，共發(fā)生68組肌組織膿腫，其中存在肛門(mén)外括約肌深部膿腫28例，淺部膿腫26例，恥骨直腸肌膿腫9例，肛提肌膿腫4例，肛門(mén)外括約肌皮下部膿腫1例。肛周感染肌組織MRI均表現(xiàn)為不同程度腫脹、增粗，T1WI信號(hào)減低，T2WI信號(hào)升高，當(dāng)形成膿腫時(shí)，中心膿液T1WI呈明顯低信號(hào)，T2WI呈明顯均勻高信號(hào)，彌散成像呈異常高信號(hào)，病灶周緣可見(jiàn)線(xiàn)狀膿腫壁，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍低信號(hào)，膿腫基本保持感染肌肉的解剖形態(tài)，其中19例（68%）外括約肌深部軸位呈“U”形表現(xiàn)（圖1），4組肛提肌軸位均呈“蝴蝶翅膀樣”表現(xiàn)（圖2）。肛周脂肪間隙清晰34例，脂肪間隙結(jié)構(gòu)不清5例，術(shù)中觸及內(nèi)口26例（表2）。

圖1 男性，16歲，雙側(cè)肛門(mén)外括約肌淺部和深部膿腫Fig.1 A 16-year-old male patient,bilateral deep and superficial abscess of external anal sphincter.

圖2 男性，43歲，雙側(cè)肛提肌膿腫Fig.2 A 43-year-old male patient,bilateral levator ani abscess.

2.2 隨訪

35例肛門(mén)外括約肌和或恥骨直腸肌膿腫患者術(shù)后肛門(mén)功能恢復(fù)良好，無(wú)控便及排便障礙；3例肛提肌膿腫患者出現(xiàn)不同程度控便不良及排便無(wú)力，其中1例發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，而后恢復(fù)正常，1例2年半后行乙狀結(jié)腸腹壁單腔造瘺術(shù)，1例隨訪2年3月，持續(xù)控便及排便欠佳，另1例肛提肌膿腫患者失聯(lián)（表2）。

表2 肛管直腸周?chē)〗M織膿腫感染部位統(tǒng)計(jì)及愈后情況Tab.2 Statistics of infection sites and healing of perianorectal muscle tissue abscess(n)

3 討論

肛周膿腫一般分為肛旁皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫［7］，其中未提及肛門(mén)外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌膿腫。MRI作為診斷肛管直腸周?chē)腥镜慕饦?biāo)準(zhǔn)，相對(duì)于常規(guī)體檢、超聲和CT，不僅能準(zhǔn)確判斷病變的位置、形態(tài)、內(nèi)口及其鄰近組織結(jié)構(gòu)的情況［8-12］，還可能為臨床帶來(lái)新發(fā)現(xiàn)。本研究回顧性分析我院近10年肛周膿腫患者的術(shù)前MRI圖像，發(fā)現(xiàn)其中39例為肛周肌組織膿腫，并且35例（90%）肛周間隙結(jié)構(gòu)清晰，脂肪信號(hào)正常，進(jìn)一步證實(shí)感染灶不位于疏松的脂肪間隙。術(shù)中26例可觸及肛竇附近內(nèi)口，推測(cè)肛周肌組織感染的來(lái)源大部分符合肛腺感染學(xué)說(shuō)［5,13-14］，13例未觸及內(nèi)口，患者感染可能源于皮膚、血液或外傷等［15］，細(xì)菌為何感染相對(duì)致密的肌組織而避開(kāi)疏松脂肪組織間隙，有待今后收集大宗病例并結(jié)合病理及細(xì)菌學(xué)研究進(jìn)一步明確。有研究報(bào)道15例繼發(fā)性肛提肌膿腫，分析了可能的三種感染途徑：括約肌間隙內(nèi)膿腫向上蔓延至肛提肌內(nèi)；坐骨直腸窩膿腫向上蔓延；結(jié)腸惡性占位形成癌性瘺管累及肛提肌，也證實(shí)了肛周肌組織并非堅(jiān)不可摧，可以被鄰近膿腫及腫瘤侵及［6］。本研究肛周肌組織膿腫以外括約肌深部和淺部發(fā)病居多，分別占41%（28/68）和38%（26/68），恥骨直腸肌次之（13%，9/68），肛提肌感染較少（6%，4/68），皮下部?jī)H1例，被感染肌組織表現(xiàn)為不同程度增粗，膿腫保持原肌肉大體形態(tài)，外括約肌深部為一環(huán)繞于內(nèi)括約肌和直腸縱肌的外面一開(kāi)環(huán)形肌束，斜軸位像呈“U”形表現(xiàn)，大多數(shù)深部膿腫呈典型增粗的“U”改變，信號(hào)符合膿腫MRI表現(xiàn)［16-18］：T1WI膿液呈等、低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，彌散受限，邊緣為線(xiàn)狀低信號(hào)膿腫壁；淺部膿腫亦表現(xiàn)為增粗的橢圓形肌束，圍繞肛管。恥骨直腸肌膿腫表現(xiàn)為遠(yuǎn)端附著于恥骨聯(lián)合后緣的“U”形結(jié)構(gòu)，且兩側(cè)肌束較外括約肌深部延長(zhǎng)，故與外括約肌深部的鑒別主要在于解剖結(jié)構(gòu)；另外，斜冠狀位能夠更清晰顯示兩組肌組織邊界，對(duì)于鑒別二者具有重要意義。肛提肌是一對(duì)四邊形薄扁肌，左右聯(lián)合成漏斗狀，當(dāng)直腸兩側(cè)的肌組織發(fā)生膿腫時(shí)兩側(cè)薄扁肌腫脹增厚，T2WI呈高信號(hào)，表現(xiàn)為特征性“蝴蝶翅膀樣”改變，本組4例雙側(cè)肛提肌膿腫均呈該典型表現(xiàn)。由此可見(jiàn)，肛周不同肌組織膿腫形態(tài)具有一定的特征性表現(xiàn)，診斷的主要依據(jù)為解剖關(guān)系，結(jié)合其特征性表現(xiàn)有助于準(zhǔn)確判斷病灶位置。

MRI應(yīng)用于肛周感染的診斷至少已20年［19］，肛周肌組織膿腫一直未引起人們廣泛關(guān)注［6］，可能主要與其發(fā)病率較低及大多數(shù)患者術(shù)后愈后較好有關(guān)。本研究未感染肛提肌的35例患者術(shù)后肛門(mén)功能恢復(fù)均良好，4例感染肛提肌的患者中1例遠(yuǎn)期療效較好，2例存在不同程度控便不良和排便不力，1例失聯(lián)，即近10年的患者中僅2～3例愈后欠佳或不良，這種情況往往不會(huì)引起臨床醫(yī)生的注意。本組研究提示：肛門(mén)外括約肌和（或）恥骨直腸肌膿腫術(shù)后患者肛門(mén)功能大多不會(huì)受到影響，肛提肌膿腫術(shù)后患者可能愈后不良，即采用肛周間隙膿腫的手術(shù)方式，肛提肌膿腫有可能造成患者術(shù)后在不同病程出現(xiàn)不同程度肛門(mén)功能下降，故臨床醫(yī)生有必要提高對(duì)肛提肌感染和膿腫的認(rèn)識(shí)，改良手術(shù)方式以減輕對(duì)肛門(mén)功能的損傷，與既往研究［6］的觀點(diǎn)一致。

綜上所述，肛管直腸周?chē)∪饨M織也會(huì)被感染并形成膿腫，根據(jù)解剖位置和特征性MRI表現(xiàn)形態(tài)易于診斷；肛門(mén)外括約肌及恥骨直腸肌膿腫患者術(shù)后愈后較好，而肛提肌膿腫患者術(shù)后可能愈后不良，故術(shù)前對(duì)肛提肌是否感染的判斷非常重要，便于指導(dǎo)手術(shù)方式，保護(hù)肛門(mén)功能，提高患者生活質(zhì)量。