張宗云 王艷霞 Kim HaKyung 惠芬芬 黃昭鳴

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式從單純的生物醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[1]，意味著從以疾病為中心向以患者為中心模式的轉(zhuǎn)變。以患者為中心(patient-centeredness)最早由Balint(1969)提出，他認(rèn)為診治疾病過程中應(yīng)該了解患者的生活特點(diǎn)、社會環(huán)境以及疾病產(chǎn)生的過程。以患者為中心的醫(yī)患溝通模式針對患者不同社會文化背景和個性制定個性化的醫(yī)療，在醫(yī)患之間共享知識、權(quán)力和責(zé)任，建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系，在過去幾十年，國內(nèi)外醫(yī)療保健體系中，以患者為中心一直是一種高度推薦的模式。

以患者為中心的醫(yī)患溝通模式可以提高患者滿意度、改善醫(yī)患關(guān)系并且提高醫(yī)療的最終效果[2～4]。目前，以患者為中心的醫(yī)患溝通模式幾乎影響到所有的醫(yī)療領(lǐng)域，并且已經(jīng)成為包括言語治療在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)的重要原則之一[2～4]。建立以患者為中心的醫(yī)療模式，前提是了解相應(yīng)醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)患溝通現(xiàn)狀,然而，目前國內(nèi)的醫(yī)患溝通相關(guān)研究并不多，且對象主要為臨床醫(yī)師、臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生、護(hù)士等，尚無針對言語治療領(lǐng)域的調(diào)查[5]。 醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表(patient-practitioner orientation scale, PPOS)是由Krupat等[6]開發(fā)的用于評估以患者為中心偏好的量表，該表經(jīng)優(yōu)化后包括18個項(xiàng)目，包括關(guān)心(caring)和分享(sharing)兩個維度，關(guān)心即切身考察患者的興趣、感受、期望和偏好，從社會心理的角度看待患者而不是僅僅從生物的角度看待患者的疾?。环窒砑捶窒碇委熯^程中的權(quán)利，讓患者充分知情，并且切身參與治療過程中的決策。PPOS采用6級評分(完全不同意為6分，完全同意為1分)，分?jǐn)?shù)越高代表越以患者為中心，分?jǐn)?shù)越低表示越以醫(yī)生為中心[3,6]。PPOS作為評估以患者為中心傾向性的可靠量表在不同醫(yī)療領(lǐng)域和多個國家得到廣泛使用。國內(nèi)Wang等[7]對該表進(jìn)行了文化適應(yīng)性修訂，改良后的中文改良版-醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表(Chinese-revised patient-practitioner orientation scale, CR-PPOS) 符合中國文化特色，且具有良好的信效度。在既往研究中，性別、實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)(或年級)、受教育程度是PPOS常被探討的因素[3,4,6，8～11]，而國內(nèi)言語治療主要分布在醫(yī)療系統(tǒng)和非醫(yī)療系統(tǒng)[12]；基于此，本研究擬采用CR-PPOS調(diào)查國內(nèi)言語治療師醫(yī)患溝通傾向性的整體情況，分別在關(guān)心、分享兩個維度，探討其性別、工作單位性質(zhì)、從業(yè)年限、學(xué)歷對言語治療師“以患者為中心”偏好的影響。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象 調(diào)查對象為言語治療師(speech therapist, ST)，是指針對言語-語言障礙如構(gòu)音障礙、兒童語言障礙、吞咽障礙、嗓音障礙、言語流暢性障礙、聽覺言語障礙、運(yùn)動性言語障礙等進(jìn)行康復(fù)治療的從業(yè)人員[13]。

本調(diào)查范圍包括上海、浙江、云南、江蘇、北京、廣西、湖北、遼寧、山西、四川、山東、安徽、廣東、河南、河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、湖南、吉林、江西、陜西、福建、新疆、甘肅、貴州、重慶，共26個省市及自治區(qū),調(diào)查對象共340人，其中來自省會及直轄市205人(60.3%)，來自地級市135人(39.7%)；女295人(86.8%)，男45人(13.2%)；(田莉[14]和張敬[12]針對國內(nèi)言語治療師的調(diào)查中男女比例分別為91.9%和8.1%、92%和8.0%)；醫(yī)療系統(tǒng)211人(62.1%)，非醫(yī)療系統(tǒng)129人(37.9%)(張敬[15]的研究中兩系統(tǒng)的人數(shù)比例為66.9%和33.1%)；從業(yè)時間<3年180例(52.9%)，3～5年63例(18.5%)，5～10年60例(17.6%)，10年以上37例(10.9%) ；研究生學(xué)歷以上50例(14.7%)，學(xué)士218例(64.1%)，學(xué)士以下72例(21.2%)(從業(yè)年限及學(xué)歷分布也與張敬[15]和田莉[17]的調(diào)查結(jié)果基本一致)。

1.2研究方法

1.2.1CR-PPOS調(diào)查內(nèi)容 本研究采用Wang等[10]修訂后的CR-PPOS量表進(jìn)行調(diào)查，CR-PPOS基于PPOS原量表，考慮文化差異等因素后進(jìn)行了適應(yīng)性修訂，共包含11個題目和2個維度。其中6題用于評估分享態(tài)度，5題用于評估關(guān)心態(tài)度，與PPOS一樣采用6級評分，但采用與之相反的反向計(jì)分，每個條目按完全不同意=1分、比較不同意2分、不太同意3分、基本同意4分、比較同意5分、完全同意6分進(jìn)行計(jì)分，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時進(jìn)行分?jǐn)?shù)反轉(zhuǎn)。CR-PPOS平均得分高于3.5表示以患者為中心的醫(yī)患溝通偏好；低于3.5則代表以醫(yī)生為中心的偏好。在內(nèi)部一致性信度上，CR-PPOS總表的的克朗巴赫系數(shù)(Cronbach’s α)為0.735，其中關(guān)心維度為0.709，分享維度為0.644[10]。CR-PPOS原表調(diào)查對象為臨床醫(yī)師，本研究將其應(yīng)用于言語治療師時做了一些術(shù)語上的調(diào)整，如將“醫(yī)生”改為“言語治療師”；“主導(dǎo)談話內(nèi)容”改為“決定康復(fù)目標(biāo)”；“診療過程”改為“康復(fù)過程”；“醫(yī)生的辦公室”改為“治療室”；“治療疾病”改為“言語語言障礙的康復(fù)”等。

1.2.2調(diào)查方法 本研究借助網(wǎng)絡(luò)平臺采用在線問卷的形式進(jìn)行,由課題組向參與調(diào)查的單位發(fā)放問卷填寫說明,包括調(diào)查對象、調(diào)查目的、填表登錄的網(wǎng)址及二維碼、填表注意事項(xiàng)等。被調(diào)查者可通過各種網(wǎng)絡(luò)終端設(shè)備進(jìn)行作答，每個IP限填一次，當(dāng)出現(xiàn)漏填或填寫內(nèi)容不規(guī)范時，系統(tǒng)會自動提示。問卷采用不記名方式，被調(diào)查者可以如實(shí)表達(dá)想法，以得到真實(shí)可靠的資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將問卷結(jié)果導(dǎo)入Excel進(jìn)行錄入和整理，對問卷中反向計(jì)分的項(xiàng)目進(jìn)行分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換。在SPSS 24.0中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：①統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)算CR-PPOS量表的總體得分、各項(xiàng)目得分、及分享和關(guān)心兩維度得分；②統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)：檢驗(yàn)四個因變量對于總表、分享維度、關(guān)心維度得分的影響，使用T檢驗(yàn)來檢驗(yàn)2水平因素(性別、工作單位性質(zhì))的影響，使用方差分析檢驗(yàn)大于2水平因素(工作年限、學(xué)歷)的影響。

2 結(jié)果

2.1CR-PPOS量表評分 本研究共發(fā)放問卷374份，回收374份，剔除答題時間過短、問答明顯規(guī)律等無效問卷30份，得到有效問卷340份(為90.9%，340/374)。CR-PPOS量表的總體得分為4.06±0.72分，分享、關(guān)心兩維度的得分分別為3.29±0.91分和4.98±0.83分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。由表1可見，關(guān)心維度的各條目得分均高于分享維度的各條目得分，其中分享維度中，“在康復(fù)過程中言語治療師應(yīng)該是決定康復(fù)目標(biāo)的人”項(xiàng)得分最低，即被調(diào)查者對其認(rèn)同度較高；“康復(fù)過程中，如果患者不認(rèn)同言語治療師的意見，意味著言語治療師沒有得到患者的尊重和信任”之項(xiàng)得分最高，即認(rèn)同度最低。關(guān)心維度中，“大多數(shù)就診的患者都想盡快地離開治療室(以減少與言語治療師的溝通時間)”之項(xiàng)得分最低，即對其認(rèn)同度較高；“如果言語治療師的治療水平足夠高超，他與患者的溝通方式就不那么重要了”之項(xiàng)得分最高，即對其的認(rèn)同度最低?？偙淼目死拾秃障禂?shù)(Cronbach’s α)為0.722，分享維度為0.742，關(guān)心維度為0.708，表明修訂后的量表具有較好的內(nèi)部一致性。

表1 CR-PPOS各條目及各維度得分(分，(n=340例)

2.2CR-PPOS得分的影響因素 表2所示，根據(jù)T檢驗(yàn)與方差分析結(jié)果來看，不同性別者CR-PPOS總表得分(P<0.001)、分享維度(P<0.01)及關(guān)心維度(P<0.001)得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性高于男性；不同性質(zhì)單位在分享維度得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036<0.05)，非醫(yī)療系統(tǒng)高于醫(yī)療系統(tǒng)； 不同學(xué)歷者在關(guān)心維度得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011<0.05)，進(jìn)一步多重比較顯示研究生以上學(xué)歷者得分>學(xué)士學(xué)歷者>學(xué)士以下學(xué)歷者；不同從業(yè)年限在CR-PPOS總表、分享與關(guān)心兩維度得分都無顯著影響(P>0.05)。

表2 不同性別、工作單位性質(zhì)、從業(yè)年限及學(xué)歷者CR-PPOS總分及分享、關(guān)心維度得分(分，

3 討論

3.1國內(nèi)言語治療師的醫(yī)患溝通傾向性 從研究結(jié)果來看，國內(nèi)言語治療師CR-PPOS總體得分為4.06，根據(jù)CR-PPOS得分高于3.5分表示以患者為中心的醫(yī)患溝通偏好、低于3.5分則代表以醫(yī)生為中心的偏好的標(biāo)準(zhǔn)判斷，傾向于以患者為中心的醫(yī)患溝通模式。與同樣使用CR-PPOS的研究相比，本研究獲得的國內(nèi)言語治療師的CR-PPOS得分比上海地區(qū)醫(yī)生(3.66分)和黑龍江地區(qū)醫(yī)學(xué)生(3.63分)[11]要高，與使用PPOS調(diào)查的研究的美國言語治療師得分(4.07分)[15]、奧大利亞(4.13分)[16]和英國(4.15分)[8]言語治療專業(yè)學(xué)生得分相近。

文中結(jié)果顯示，本組對象CR-PPOS量表中關(guān)心維度得分為4.98±0.83分，與美國言語治療師和英國言語治療專業(yè)學(xué)生接近(分別為4.04分[15]和4.15[8])；而分享維度得分僅為3.29±0.19分，低于3.5分，表明在分享維度方面國內(nèi)言語治療師更傾向于以醫(yī)生為中心的醫(yī)患溝通模式；關(guān)心維度得分高于分享維度得分，結(jié)果與其他國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[8,9,17～19]一致，但與國內(nèi)其他研究一樣，兩維度的得分差顯著大于國外相關(guān)研究[7～11,15];可能與較大的工作量使得國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)單個患者時較難實(shí)現(xiàn)長時間的信息分享有關(guān)；另一方面，國民的醫(yī)療常識較為匱乏，使得一些醫(yī)學(xué)信息的分享不暢；而對于言語治療師而言，其康復(fù)的對象較大一部分是兒童或語言理解障礙的患者，使得信息分享更為受阻。

3.2不同性別言語治療師的CR-PPOS得分差異 從文中結(jié)果看不同性別言語治療師的CR-PPOS總表得分、分享維度得分均有顯著性差異，女性得分均高于男性，與前人的相關(guān)研究結(jié)果[6,8,9,11,18,20]一致。蘇格蘭醫(yī)學(xué)院對申請者的心理測量學(xué)研究報(bào)告顯示女性群體比男性群體更有同理心(empathy)和更大的社群主義傾向(communitarian orientation)[21]。Hojat等[22]的研究也印證了這一點(diǎn),即在醫(yī)學(xué)院的調(diào)查顯示同理心的發(fā)展存在性別差異，女性高于男性。一項(xiàng)性別對醫(yī)師醫(yī)患溝通影響的Meta分析研究顯示，在與患者溝通時，女性比男性具有更強(qiáng)的溝通能力，其溝通時間更長，更積極地與患者對話、更多地與患者進(jìn)行情感交流以及積極與患者協(xié)商[23]?？偟膩碚f，相較于男性，女性具有更高的同理心及溝通能力，因而其在醫(yī)患溝通中更加容易具有以患者為中心的傾向。

3.3不同從業(yè)年限言語治療師的CR-PPOS得分差異 本研究結(jié)果顯示不同從業(yè)年限對于言語治療師以患者為中心的偏好并沒有影響，與DiLolo等[24]針對言語治療專業(yè)學(xué)生的調(diào)查結(jié)果相符，其結(jié)果同樣顯示低年級少經(jīng)驗(yàn)的言語治療師與更多經(jīng)驗(yàn)者相比其醫(yī)患溝通的傾向性并無差別；Liu等[11]使用CR-PPOS量表在黑龍江地區(qū)針對醫(yī)學(xué)生的調(diào)查結(jié)果也顯示不同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生其CR-PPOS量表的得分無顯著性差異，可以推斷從業(yè)年限對于言語治療師的以患者為中心傾向性并無影響，“新手”與“專家”在醫(yī)患溝通的傾向性上并無差別。

3.4不同單位言語治療師的CR-PPOS得分差異 國內(nèi)的言語治療師主要分布在以醫(yī)院為主的醫(yī)療系統(tǒng)和特殊教育學(xué)校、康復(fù)機(jī)構(gòu)、民政部門等非醫(yī)療系統(tǒng)，在田莉[14]、張敬[12]的研究中，這兩個系統(tǒng)的從業(yè)人員的專業(yè)背景、學(xué)歷水平、康復(fù)對象等存在差異，醫(yī)療系統(tǒng)和非醫(yī)療系統(tǒng)的工作氛圍等也不一樣。本研究結(jié)果顯示工作單位性質(zhì)對于言語治療師的醫(yī)患溝通整體偏好無影響(P=0.069>0.05)，而分享維度得分有影響(P=0.036<0.05)，非醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的得分高于醫(yī)療系統(tǒng)；這可能與醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)言語治療師的接診量更高[12]有關(guān)。分享意味著患者在康復(fù)過程中具有同等的決定權(quán)，這需要言語治療師花費(fèi)更多的時間和精力來解決患者的顧慮和解釋康復(fù)方案的選擇。對患者的關(guān)心可以在康復(fù)治療過程中實(shí)現(xiàn)，然而信息的分享可能需要更多治療外的時間。另一方面，通常情況下，與非醫(yī)療系統(tǒng)相比醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)患者的言語語言障礙嚴(yán)重程度往往更重，而這顯然會影響治療師與患者的正常溝通，包括信息的分享。再者，Ahmad等[25]針對實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)研究生和醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查結(jié)果顯示工作倦怠指數(shù)同樣不影響PPOS總表及關(guān)心維度的得分，但對分享維度的得分有顯著性影響，較高的接診量也有可能導(dǎo)致醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)言語治療師倦怠程度更高，從而影響其在信息分享上的表現(xiàn)。此外，兩系統(tǒng)內(nèi)的言語治療師在教育背景、學(xué)歷水平、服務(wù)對象等方面存在顯著差異[12]，本研究設(shè)計(jì)中尚未將其納入變量，而這些因素是否會對醫(yī)患溝通傾向性造成影響，值得進(jìn)一步探討。

3.5不同學(xué)歷言語治療師的CR-PPOS得分差異 本研究結(jié)果顯示不同學(xué)歷的言語治療師在整體醫(yī)患溝通傾向性上無顯著性差異(P=0.147>0.05)，而在關(guān)心維度上存在顯著差異(P<0.05)，其得分與學(xué)歷水平成正相關(guān)。這與Liu等[11]的研究結(jié)果相近，其研究發(fā)現(xiàn)七年制臨床專業(yè)學(xué)生比五年制學(xué)生在關(guān)心維度的得分更高；Kataoka等[26]的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)院中年級較高者具備更強(qiáng)的同理心，Magalh?es等[27]也得到類似的結(jié)果。就本研究而言，可能是學(xué)歷較高者對患者具有更高的同理心，從而關(guān)心維度上的得分更高。實(shí)際上，學(xué)歷對患者的醫(yī)患溝通傾向性影響更為顯著[10，17，28，29]，而多數(shù)研究并沒有發(fā)現(xiàn)學(xué)歷對醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)患溝通傾向性的影響[7，10，15]。

國內(nèi)言語治療師的醫(yī)患溝通傾向性整體呈以患者為中心的醫(yī)患溝通傾向；在對患者的關(guān)心層面(即從社會心理角度看待患者將其作為一個整體的人而非只注重疾病)上，呈以患者為中心傾向；而在對患者的分享層面(即醫(yī)療過程中對患者的信息分享和決策權(quán)共享)上，呈以醫(yī)生為中心傾向；性別、工作單位性質(zhì)、學(xué)歷水平在不同層面上對醫(yī)患溝通傾向性有影響。因此，在言語治療師的教育培養(yǎng)中，應(yīng)加強(qiáng)以患者為中心的醫(yī)患溝通意識，尤其是在信息和決策權(quán)分享方面的溝通意識；應(yīng)注意性別差異對于醫(yī)患溝通傾向性的影響，同時注意不同工作單位、不同受教育程度帶來的影響，在職業(yè)培養(yǎng)中彌合相應(yīng)的差異。

醫(yī)患溝通需要醫(yī)者和患者雙方的共同努力，本研究以言語治療師為研究主體探討了其醫(yī)患溝通傾向性情況和不同因素的影響，后續(xù)可增加針對患者的醫(yī)患溝通傾向性調(diào)查，以探討言語治療師與患者之間醫(yī)患溝通傾向性的一致性。