于勇

（遼陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽 111000）

臨床中，疝是指體內(nèi)臟器或組織離開正常解剖部位，之后通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損等進(jìn)入另一個部位，并產(chǎn)生相關(guān)的癥狀等[1]。疝多發(fā)生于腹部，以腹外疝最為多見。腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組組連同壁層腹膜，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙，像體表突出而致。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力增高如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運(yùn)重物、腹水、妊娠等；腹壁肌肉強(qiáng)度降低如精索或子宮圓韌帶穿過腹壁處、腹白線因發(fā)育不全處、手術(shù)切口愈合不良，腹壁切口感染，腹壁神經(jīng)損傷、肥胖、老年等所致肌肉萎縮等。二者是腹外疝發(fā)生的主要原因[2]。該疾病大部分是由腹橫筋膜結(jié)構(gòu)薄弱引起的，例如腹橫筋膜結(jié)構(gòu)缺損等[3]。疝的形成是一個多因素共同作用的，例如內(nèi)源性因素包括年齡、性別、解剖變異、遺傳因素等；外源因素包括吸煙、伴隨疾病和手術(shù)因素等。目前我國治療成人腹股溝疝主要還是通過外科手術(shù)治療，臨床中常用的疝修補(bǔ)術(shù)包括開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，但治療方式指證尚未統(tǒng)一[4]。本文對兩種手術(shù)方式進(jìn)行了多方面的比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)有明顯的優(yōu)勢，并做出如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2020年7月本院收治的成人腹股溝疝患者100例作為本次研究的對象，所有研究對象入院后均經(jīng)查體及彩超等檢查，均符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除凝血系列有異常、心肺肝腎功能有異常的患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同將病例分為開放組和腔鏡組。開放組50例，其中男性40例，女性10例，年齡49～75歲，平均年齡（62.00±6.90）歲，腔鏡組50例，男性40例，女性10例，年齡48～76歲，平均年齡（63.40±8.10）歲。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此可以比較。入組標(biāo)準(zhǔn)：①病史、查體、輔助檢查等符合腹股溝疝的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者要求手術(shù)治療。③無心肺肝腎等嚴(yán)重疾病。④自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合腹股溝疝臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)。②長期便秘、有嚴(yán)重的前列腺增生等。③有嚴(yán)重的心肺肝腎功能異常。④凝血系列異常、處于月經(jīng)期的女性患者。⑤腹股溝區(qū)皮膚感染破潰的患者。

1.2 方法

1.2.1 開放組 患者接受Lichtenstein手術(shù)，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，術(shù)前規(guī)范劃線，取患側(cè)平行腹股溝韌帶切口，約5 cm。銳性及鈍性逐層切開，找到灰白色的疝囊，充分解離至疝囊頸，行高位結(jié)扎。之后在精索后方植入15 cm×15 cm的聚丙烯補(bǔ)片（生產(chǎn)地址：60 Middletown Avenue North Haven，CT 06473，USA，型號：SPMM-66），應(yīng)用普利靈縫線將補(bǔ)片充分固定，之后縫合切口，術(shù)后予局部加壓、陰囊墊高等。

1.2.2 腔鏡組 術(shù)式采取TAPP，使用奧林巴斯腹腔鏡（生產(chǎn)地址：247，F(xiàn)ukutake-ko，Sai jo，Ehime，793-8510，日本；型號：OEV261H）。采用全身麻醉，取臍部下緣作為觀察孔，分別在兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍下水平置入2枚Trocar。在超聲刀輔助下向四周分離腹膜前間隙。充分顯露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶、腹壁下血管、髂腰肌等解剖標(biāo)志，之后將疝囊充分游離。之后選擇聚丙烯補(bǔ)片（生產(chǎn)地址：Bard Shannon Ltd.San Geronimo Industrial Paek Lot#1，Road#3，km 79.7，Humacao，00791，Puerto Rico；型號：0115311），覆蓋整個肌恥骨孔，將補(bǔ)片充分展平后，連續(xù)縫合的方法充分關(guān)閉腹膜。

1.3 觀察指標(biāo) 比較開放式與腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床療效。①手術(shù)療效包括住院、手術(shù)、下床、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)中失血量等。②滿意度評分表：患者的滿意度（%）=滿意數(shù)/（滿意數(shù)+不滿意數(shù)）×100%，Cronbach's α=0.874，評分表的可信度100%。③并發(fā)癥主要包括低熱、切口感染、陰囊血腫、尿潴留、局部異物感等，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率=出現(xiàn)并發(fā)癥的總數(shù)/每組的總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 軟件處理本試驗(yàn)涉及的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表達(dá)，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表達(dá)，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院、手術(shù)、下床、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)中失血量的比較 腔鏡組的住院、手術(shù)、下床、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)中失血量均少于開放組（P＜0.05）。見表1。

表1 患者住院、手術(shù)、下床、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)中失血量的比較（）

表1 患者住院、手術(shù)、下床、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)中失血量的比較（）

2.2 兩組患者滿意度的比較 腔鏡組的滿意度高于開放組（P＜0.05）。見表2。

表2 患者滿意度的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比 腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4%，開放組的為28%，并發(fā)癥包括低熱、切口感染、陰囊血腫、尿潴留、局部異物感等。腔鏡組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放組（P＜0.05）。見表3。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比

3 討論

疝發(fā)生的根本原因是恥骨肌孔及腹橫筋膜的缺損與破壞，以及有引起腹壓增高的誘因，如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運(yùn)重物、妊娠、腹水等。當(dāng)腹腔內(nèi)的壓力增高時，弱的或被破壞的腹股溝管后壁，抵擋不住來自腹腔內(nèi)壓力，最終引起腹腔內(nèi)的組織或器官經(jīng)過腹壁薄弱區(qū)進(jìn)入另一個部位，并隨著病情的進(jìn)展引起相應(yīng)的臨床癥狀。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，疝的發(fā)病率持續(xù)上升中[5]。腹股溝疝早期為腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀。隨著病情的逐漸進(jìn)展，疝囊會逐漸增大，有時會進(jìn)入陰囊或側(cè)進(jìn)入卵圓窩內(nèi)，可出現(xiàn)疝囊的不可回納，即為難復(fù)性疝，嚴(yán)重時可出現(xiàn)疝的嵌頓，如未及時行疝囊的回納就可出現(xiàn)疝的嵌頓，甚至達(dá)到絞窄，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的劇烈腹痛，彌漫性腹膜炎甚至出現(xiàn)休克等[6]。只有修補(bǔ)恥骨肌孔才能治療腹股溝疝，從根本上解決疝復(fù)發(fā)的根源[7]。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是基于微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步發(fā)展而來，該技術(shù)在腹腔鏡下能夠非常清晰探查腹腔內(nèi)臟器，觀察有無多發(fā)疝、隱匿性疝等，觀察疝內(nèi)容物是什么，清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，操作視野較好[8]。隨著疝外科的不斷發(fā)展，手術(shù)方式不斷更新，傳統(tǒng)的開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，有誘發(fā)補(bǔ)片感染、切口感染、導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)等的可能，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日新月異，在修補(bǔ)材料及微創(chuàng)技術(shù)的日益更新下，加之解剖肌恥骨孔概念的建立，如TAPP（transabdominal preperitonneal inguinal hernial repair）、TEP（transabdominal extraperitoneal）、IPOM（intraperitoneal onlay mash）等目前已應(yīng)用于腹股溝疝、切口疝的治療中，已經(jīng)取得了良好的療效。

在腹腔鏡下術(shù)野清晰，可以更加精準(zhǔn)的操作，降低血管和神經(jīng)等損傷，因此患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。同時，在腹腔鏡下可以發(fā)現(xiàn)對側(cè)的隱匿疝，術(shù)中可同時處理，降低二次手術(shù)的概率。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)可減少創(chuàng)傷，出血量少，術(shù)后疼痛感較輕且持續(xù)時間短，住院周期短，因此，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢很多，且相關(guān)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線不長，適合在各地的基層醫(yī)院推廣使用。

在本研究中，腔鏡組組的住院、手術(shù)、下床、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)中出血量均好于開放組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），此結(jié)果與國內(nèi)的相關(guān)研究者相似[10-13]?？梢姼骨荤R疝修補(bǔ)術(shù)的療效更有優(yōu)勢，尤其是對于復(fù)發(fā)性的疝，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)可徹底修補(bǔ)，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性[14]。

在本研究中，腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率4%，開放組并發(fā)癥總發(fā)生率28%，其中并發(fā)癥包括低熱、切口感染、陰囊血腫、尿潴留、局部異物感等。腔鏡組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)是在腹腔內(nèi)完成，操作空間大，視野好，整個操作過程在腹膜與腹膜前筋膜之間進(jìn)行，可以避免對神經(jīng)的影響，同時出血少，手術(shù)時間短，補(bǔ)片可以充分在腹膜與腹膜前筋膜之間展開，術(shù)后下地時間早，并且腹壁上的切口很小，機(jī)體損傷小，故觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。本研究結(jié)果與國內(nèi)的相關(guān)研究者相似[15-17]。而且筆者認(rèn)為在今后逐漸增加樣本量，并且隨著腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線加長后，觀察組與對照組并發(fā)癥的總發(fā)生率的對比會更加明顯。

綜上所述，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)較開放式疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢多，不但術(shù)中出血量少、而且住院時間、手術(shù)時間、下床時間、術(shù)后疼痛時間均短于開放腹股溝疝修補(bǔ)。腹腔鏡疝修補(bǔ)康復(fù)快，療效可靠，值得臨床推廣。