高志娟，曹菁，李敏

江蘇省如皋市第四人民醫(yī)院麻醉科，江蘇如皋 226500

老年人群由于身體機(jī)能減退，活動(dòng)能力下降，存在不同程度的骨質(zhì)疏松， 是骨折的主要發(fā)生人群[1]。老年人群下肢骨折發(fā)生率高，股骨骨折、脛腓骨骨折是常見(jiàn)類型，外科手術(shù)是主要治療方法，但由于老年患者多合并基礎(chǔ)疾病， 加上身體機(jī)能減退導(dǎo)致對(duì)手術(shù)麻醉缺乏良好耐受度，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，麻醉及手術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。 既往針對(duì)老年下肢骨折患者手術(shù)的麻醉選擇多為全身麻醉， 但一些老年患者對(duì)全身麻醉不耐受，術(shù)中及術(shù)后均表現(xiàn)出明顯不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)行受到影響[4]。腰麻即蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉， 研究證實(shí)小劑量腰麻對(duì)患者圍術(shù)期體征狀況影響小，能明顯減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，應(yīng)激反應(yīng)輕微[5]。選擇0.5%布比卡因?qū)嵤┑缺戎匮?，被證實(shí)可迅速起效，可獲得完善的麻醉效果，且麻醉效果可維持較長(zhǎng)時(shí)間[6]。 該研究以該院2020 年1月—2021年3 月96 例患者為對(duì)象，具體分析小劑量腰麻與全身麻醉用于老年下肢骨科手術(shù)中的效果差異。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以該院96 例老年下肢骨折患者為該次研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽分組方法分為兩組。腰麻組48 例，男20 例、 女28 例； 年齡65~92 歲， 平均 （79.82±10.37）歲；美國(guó)麻醉學(xué)協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）：Ⅱ級(jí)28 例，Ⅲ級(jí)20 例；骨折類型：股骨骨折30 例，脛腓骨骨折10 例，跗骨骨折8 例。 全麻組48 例，男19 例、女29例；年齡66~91 歲，平均（80.51±11.13）歲；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)30 例，Ⅲ級(jí)18 例；骨折類型：股骨骨折27例，脛腓骨骨折11 例，跗骨骨折10 例。 兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60 歲；ASA 分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)；手術(shù)時(shí)間＜3 h；心功能正常；神智正常；由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)開(kāi)展手術(shù)；簽署研究同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 椎管內(nèi)麻醉禁忌證者； 麻醉藥過(guò)敏者；腦血管疾病者；精神疾病者；術(shù)中大量出血有輸血需求者；腎上腺皮質(zhì)分泌功能紊亂者。

1.3 方法

全麻組：麻醉誘導(dǎo)：選擇0.10～0.15 mg/kg 順式阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）、1.5～2.0 mg 咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL:10 mg）、0.2~0.4 μg/kg 舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL:50 μg）、0.3～0.5 mg 戊乙奎醚 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 mL:1 mg）、0.2～0.3 mg/kg 依托咪酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL:20 mg）行靜脈注射， 等到肌肉松弛后利用可視喉鏡實(shí)施氣管插管，與麻醉機(jī)（fabiusplus）連接后實(shí)施機(jī)械通氣。將潮氣量（VT）控制為8～10 mL/kg，呼吸頻率（RR）控制為12～15 次/min，吸呼比（I∶E）設(shè)置為1∶2。麻醉維持：術(shù)中維持給氧，氧濃度保持1～2 L/min，七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶）濃度為1%～2%，持續(xù)泵注6～12 μg/（kg·h） 瑞芬太尼、3～5 mg/（kg·h）丙泊酚 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079， 規(guī)格：20 mL:200 mg）， 選擇順式阿曲庫(kù)銨行間斷靜脈注射維持肌肉松弛狀態(tài)，根據(jù)心率血壓監(jiān)測(cè)患者的麻醉深度。術(shù)中若有低血壓、 心率減慢等表現(xiàn)， 每次選擇5～10 mg麻黃堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格：1 mL:30 mg）或者0.5~1 mg 甲氧明（國(guó)藥準(zhǔn)字H42021934，規(guī)格：1 mL:10 mg/支）靜脈注射，0.3～0.5 mg 阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1 mL:0.5 mg）行靜脈注射。腰麻組： 患者保持患側(cè)朝上的水平側(cè)臥位， 穿刺點(diǎn)選擇L3~4 椎間隙， 完成穿刺后保持腰麻穿刺針斜面向上， 選擇0.5% 等比重布比卡因 （國(guó)藥準(zhǔn)字H34020931， 規(guī)格：5 mL∶37.5 mg） 注入， 注入劑量7.5～10.0 mg，注入速率1 mL/5 s，向頭側(cè)硬膜外置管3～4 cm，體位保持15 min，將麻醉平面調(diào)整為T10~12。術(shù)中以2～3 L/min 的速率行面罩吸氧。術(shù)中若有低血壓、心率減慢、缺氧表現(xiàn)，每次選擇5～10 mg 麻黃堿或者0.5~1.0 mg 甲氧明、0.3～0.5 mg 阿托品行靜脈注射，另外行面罩加壓給氧。

1.4 觀察指標(biāo)

體征指標(biāo)： 分別在麻醉前10 min （T0）、 術(shù)畢（T1）、術(shù)后24 h（T2）測(cè)定兩組心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）水平。 均應(yīng)用邁瑞ipm監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行測(cè)定。

應(yīng)激指標(biāo)： 分別在T0、T1、T2 測(cè)定兩 組血 糖（GLU）、血清皮質(zhì)醇（CORT）、兒茶酚胺（CA）水平，其中GLU 利用羅氏血糖儀進(jìn)行測(cè)定，CORT、CA 收集靜脈血標(biāo)本離心處理收集上清液后均應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)定。

術(shù)中不良反應(yīng)：比較兩組術(shù)中血壓異常、心動(dòng)過(guò)緩、缺氧、寒戰(zhàn)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，表達(dá)方式為（±s），采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體征指標(biāo)比較

腰麻組與全麻組T0、T1、T2 時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP水平差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組T0、T1 時(shí)間點(diǎn)的SpO2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腰麻組T2時(shí)間點(diǎn)的SpO2水平高于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2 水平比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2 水平比較（±s）

組別 時(shí)間 HR（次/min） MAP(mmHg) SpO2（%）腰麻組（n=48）全麻組（n=48）T0 T1 T2 T0 T1 T2 t 組間T0 值P 組間T0 值t 組間T1 值P 組間T1 值t 組間T2 值P 組間T2 值79.58±10.13 73.61±11.08 77.18±11.13 80.61±10.45 71.16±10.34 80.18±10.17 0.490 0.625 1.120 0.266 1.379 0.171 105.43±10.02 93.18±9.18 107.45±10.64 105.18±10.61 94.15±9.53 103.35±9.82 0.119 0.906 0.508 0.613 1.962 0.053 97.81±1.19 99.82±0.12 97.18±1.82 97.43±1.08 99.78±0.11 95.18±1.43 1.638 0.105 1.702 0.092 5.987＜0.001

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

腰麻組與全麻組T0、T2 時(shí)間點(diǎn)的GLU、CA 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組T0 時(shí)間點(diǎn)的CORT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腰麻組T1 時(shí)間點(diǎn)的GLU 與CA 水平、T1 與T2 時(shí)間點(diǎn)的CORT 水平低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)GLU、CORT、CA 水平比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)GLU、CORT、CA 水平比較（±s）

注：與同時(shí)間點(diǎn)全麻組比較，*P＜0.05

CA（ng/L）腰麻組（n=48）組別 時(shí)間 GLU（mmol/L）CORT(μg/L)全麻組（n=48）T0 T1 T2 T0 T1 T2 t 組間T0 值P 組間T0 值t 組間T1 值P 組間T1 值t 組間T2 值P 組間T2 值6.18±1.53（6.45±1.42）*6.92±1.58 6.40±1.58 8.80±1.64 7.12±1.61 0.693 0.490 7.505＜0.001 0.614 0.541 70.18±2.91（71.16±3.52）*（71.19±3.15）*71.16±2.43 79.85±5.61 75.18±4.73 1.791 0.077 9.091＜0.001 4.864＜0.001 355.16±45.18（370.15±30.75）*352.16±31.49 351.15±46.23 398.75±40.12 365.15±34.62 0.430 0.668 3.920＜0.001 1.923 0.058

2.3 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較

腰麻組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生患者共有4 例， 發(fā)生率為8.33%， 全麻組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生患者共有12例，發(fā)生率為25.00%，兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

老年下肢骨折患者由于多合并各類基礎(chǔ)疾病，心肺儲(chǔ)備能力逐漸降低， 導(dǎo)致接受外科手術(shù)時(shí)存在較大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。另外老年患者反應(yīng)有一定程度遲鈍，一些患者甚至合并耳聾、癡呆等生理障礙，術(shù)中及術(shù)后對(duì)不良情況的反應(yīng)不夠確切，影響醫(yī)生準(zhǔn)確判斷[8]。 因此對(duì)于這類患者，接受外科手術(shù)治療時(shí)應(yīng)該盡量選擇對(duì)生理功能影響小、安全性高、麻醉深度方便調(diào)節(jié)的麻醉方式， 以最低麻醉用藥量獲得手術(shù)所需的麻醉效果[9]。

對(duì)于老年下肢骨折手術(shù)患者， 選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉， 哪種方式能獲得更好效果還未有統(tǒng)一結(jié)論。全身麻醉雖然可保證麻醉安全性，不過(guò)也容易出現(xiàn)一些非必要的麻醉并發(fā)癥， 加上老年患者對(duì)全身麻醉缺乏良好耐受性， 麻醉后對(duì)麻醉藥物的代謝速度慢，術(shù)后蘇醒延遲的可能性高[10]。 老年患者由于年齡增高， 硬膜外間隙逐漸變窄， 并且容積逐漸減少，椎間孔發(fā)生閉縮，局部麻醉藥物向椎旁的擴(kuò)散量減少，僅需少量麻醉藥物就能完成多個(gè)平面的阻滯[11-12]。臨床雙側(cè)腰麻有明確效果，不過(guò)阻滯范圍廣，對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)會(huì)形成比較明顯的影響。 而硬膜外麻醉麻醉藥物用量較大，且容易出現(xiàn)阻滯不全情況，還可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)[13]。 腰硬聯(lián)合麻醉近些年在臨床應(yīng)用廣泛，如果手術(shù)持續(xù)時(shí)間短，實(shí)施腰麻就能維持手術(shù)進(jìn)行所需的麻醉效果，如果手術(shù)所需時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管可實(shí)施麻醉維持[14-15]。

該研究對(duì)比小劑量腰麻與全身麻醉兩種麻醉方式， 其中小劑量腰麻選擇的是等比重布比卡因單側(cè)腰麻， 結(jié)果顯示腰麻組手術(shù)結(jié)束后24 h 的SpO2水平高于全麻組（P＜0.05），腰麻組手術(shù)結(jié)束時(shí)的GLU與CA 水平、 手術(shù)結(jié)束時(shí)與手術(shù)后24 h 的CORT 水平低于全麻組（P＜0.05），可知小劑量腰麻較全身麻醉更能維持術(shù)后短期患者血氧飽和度水平， 同時(shí)能減小圍術(shù)期氧化應(yīng)激指標(biāo)水平的波動(dòng)， 維持圍術(shù)期體征指標(biāo)水平的穩(wěn)定。 該研究腰麻組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率（8.33% ）低于全麻組（25.00%）（P＜0.05），王美[16]進(jìn)行的類似研究也顯示，研究組（腰-硬聯(lián)合麻醉） 的頭暈、 瘙癢、 嘔吐等不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.41%， 明顯參照組 （全身麻醉） 不良反應(yīng)發(fā)生率21.62%(χ2=4.162，P＜0.05)，與該研究一致。表明對(duì)于接受手術(shù)治療的老年下肢骨折患者， 選擇小劑量腰麻能獲得較全身麻醉更高的安全性， 術(shù)中不良反應(yīng)更少，更能保證手術(shù)順利進(jìn)行。 吳水良[17]的研究也有一致結(jié)果，觀察組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組發(fā)生率26.67%(P＜0.05)。 相較于全麻，椎管內(nèi)麻醉對(duì)下肢交感神經(jīng)的反應(yīng)有更好的抑制作用，同時(shí)選擇布比卡因作為麻醉藥物實(shí)施單側(cè)麻醉時(shí)，對(duì)健側(cè)的神經(jīng)阻斷作用較弱， 因此能明顯減輕對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的影響。圍術(shù)期患者生命體征更穩(wěn)定，受手術(shù)與麻醉影響產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)輕， 術(shù)后可更迅速恢復(fù)，因此能減少術(shù)后并發(fā)癥[18]。

綜上所述， 小劑量腰麻與全身麻醉用于老年下肢骨科手術(shù)中均有良好效果， 相比之下小劑量腰麻手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更輕，術(shù)中不良反應(yīng)更少，更適用于老年患者。