趙霞

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000）

在醫(yī)療體制改革的背景下，各個醫(yī)療主體都應(yīng)該不斷完善自身的發(fā)展制度，降低經(jīng)營成本、提高服務(wù)質(zhì)量、盤活發(fā)展活力、優(yōu)化資產(chǎn)管理制度、真正發(fā)揮內(nèi)部控制機(jī)制的作用。但是，從目前的實際情況看，醫(yī)院的內(nèi)部控制制度成為阻礙醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益提高的關(guān)鍵因素。醫(yī)院的內(nèi)部審計還存在一系列的問題，比如，醫(yī)院主體對內(nèi)部審計的認(rèn)識水平不足、內(nèi)部審計設(shè)計水平不足、風(fēng)險管理能力薄弱等。這些都成為阻礙醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益提高的重大阻礙。因此，針對醫(yī)院內(nèi)部審計制度的研究就顯得尤為重要。

一、醫(yī)院內(nèi)部審計概述

（一）醫(yī)院內(nèi)部審計的定義

很多學(xué)者對內(nèi)部審計的具體概念進(jìn)行了研究，但是基于研究角度的不同，目前還沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)部審計是內(nèi)部控制制度的重要組成元素，是為了達(dá)成市場主體的目標(biāo)[1]，而對市場主體的運(yùn)營、財務(wù)等流程進(jìn)行梳理，并對風(fēng)險水平進(jìn)行評價的過程。也有學(xué)者認(rèn)為通常而言的內(nèi)部審計指的是依靠市場主體的內(nèi)部審計部門，或者依靠外部咨詢機(jī)構(gòu)對企業(yè)的運(yùn)營和治理流程進(jìn)行評價[2]、檢查和控制的制度，該制度最終會提升市場主體的市場競爭能力。而中國內(nèi)部審計師協(xié)會發(fā)布的《內(nèi)部審計定義》指出，內(nèi)部審計是一項專業(yè)的、獨立的鑒證和咨詢服務(wù)，其主要目的是在于增加價值，并改進(jìn)組織的經(jīng)營制度，通過一套系統(tǒng)、規(guī)范的方法評價和改進(jìn)風(fēng)險管理、控制和治理過程的效果，以幫助組織達(dá)到目標(biāo)[3]。而《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計操作指南》認(rèn)為醫(yī)院內(nèi)部審計是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部開展的，重點關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動的，實施監(jiān)督、評價以及咨詢等活動，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制體系的重要內(nèi)容。

（二）醫(yī)院內(nèi)部審計的內(nèi)容

近年來，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，很多醫(yī)院的管理者都已經(jīng)認(rèn)識到了內(nèi)部控制制度的重要性，強(qiáng)調(diào)財務(wù)部門應(yīng)該提升財務(wù)管理水平，建立內(nèi)部審計部門，將內(nèi)部審計日常化、常態(tài)化。通常而言，醫(yī)院內(nèi)部審計的內(nèi)容主要體現(xiàn)在以下三個方面。

首先，財務(wù)審計。財務(wù)審計是內(nèi)部審計的重要內(nèi)容。財務(wù)審計主要是針對醫(yī)院的經(jīng)營活動、內(nèi)部財務(wù)報表、醫(yī)院資產(chǎn)、債權(quán)債務(wù)等方面開展的審計。財務(wù)審計要求醫(yī)院對財務(wù)收支活動的合規(guī)性和合理性[4]、財務(wù)預(yù)算、醫(yī)院的員工績效進(jìn)行審計，對醫(yī)院的內(nèi)部控制水平和財務(wù)報表水平做出評價。除此之外，財務(wù)審計還應(yīng)該著重監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)營活動的合法性。通過財務(wù)審計，能夠防范可能發(fā)生的財務(wù)風(fēng)險，為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者做出科學(xué)決策提供信息支持，同時，能夠提高醫(yī)院的財務(wù)管理水平，杜絕國有資產(chǎn)流失的情況。

其次，經(jīng)營審計。經(jīng)營審計指的是要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營業(yè)務(wù)的效率、合法性進(jìn)行評價，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營中存在的問題，就必須采取針對性的措施，從而不斷改進(jìn)經(jīng)營手段，優(yōu)化經(jīng)營流程，從而幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成經(jīng)營目標(biāo)。

最后，專項審計。專項審計是相對于全面審計而言的。專項審計指的是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分業(yè)務(wù)進(jìn)行審計的活動。比如，醫(yī)院的內(nèi)部審計部門對藥品采購環(huán)節(jié)、項目建設(shè)環(huán)節(jié)、費(fèi)用報銷環(huán)節(jié)的審計等[5]。開展專項審計活動，能夠提高醫(yī)院的風(fēng)險管理水平，能夠完善資產(chǎn)的管理制度，能讓財務(wù)管理真正發(fā)揮價值，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

二、醫(yī)院內(nèi)部審計和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系

（一）內(nèi)部審計能夠?qū)︶t(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行監(jiān)督

經(jīng)濟(jì)監(jiān)督顧名思義指的是對醫(yī)院的經(jīng)營活動進(jìn)行監(jiān)督和評價，從而找到其中存在的問題，并為醫(yī)院進(jìn)行改進(jìn)提供決策支持。醫(yī)院的內(nèi)部審計部門可以對醫(yī)院的財務(wù)收支往來和經(jīng)營活動的全過程，包括資金的籌集、合同的控制、成本費(fèi)用的管控、稅務(wù)的核算、資產(chǎn)的管理等活動進(jìn)行監(jiān)督。而這種監(jiān)督是經(jīng)濟(jì)監(jiān)督的一個重要類型，因此針對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)監(jiān)督能夠?qū)︶t(yī)院的經(jīng)營活動進(jìn)行評價，從而提高醫(yī)院的內(nèi)部控制水平，比如可以督促醫(yī)院改進(jìn)授權(quán)審批制度、落實崗位回避制度，加強(qiáng)對成本費(fèi)用的管控、強(qiáng)化對醫(yī)用耗材的審核等。而且可以幫助醫(yī)院完善資產(chǎn)管理制度，保證賬實一致，總而言之，內(nèi)部審計能夠?qū)︶t(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的獲得提供制度保障。

（二）醫(yī)院內(nèi)部審計能夠?qū)?jīng)濟(jì)活動進(jìn)行評價

醫(yī)院的內(nèi)部審計制度不僅能夠?qū)唧w的財務(wù)流程和業(yè)務(wù)流程進(jìn)行審核，而且能夠?qū)Ρ粚徲媶挝坏慕?jīng)營決策、計劃、財務(wù)預(yù)算以及與之有關(guān)的規(guī)章制度進(jìn)行評價和監(jiān)督，也就是說醫(yī)院的內(nèi)部審計可以對醫(yī)院的制度設(shè)計進(jìn)行有效的判斷，評價經(jīng)濟(jì)活動是否按照完善的規(guī)章制度執(zhí)行，是否達(dá)到了既定的目標(biāo)，現(xiàn)行的規(guī)章制度是否完善等等。審計小組通過對被審計部門全方位的了解，能獲得充足的審計證據(jù)，能客觀公正地評價被審計單位的規(guī)章制度水平。進(jìn)而幫助被審計單位重新設(shè)計制度，提升制度的現(xiàn)代化和可行性。

三、醫(yī)院內(nèi)部審計中存在的問題

（一）醫(yī)院的內(nèi)部審計環(huán)境差

當(dāng)前很多醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境并不完善，主要體現(xiàn)在三個方面。首先，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)缺乏對內(nèi)部審計的重視程度。部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為內(nèi)部審計并不會對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生直接的促進(jìn)作用，而且強(qiáng)化內(nèi)部審計必然會耗費(fèi)醫(yī)院一定的人力、物力和財力。同時內(nèi)部審計部門一定會對醫(yī)院的各個流程進(jìn)行監(jiān)督，而這種監(jiān)督會束縛住醫(yī)院工作人員的工作積極性，所以很多醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者對內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)的建設(shè)并不積極。其次，醫(yī)院內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)的獨立程度不足。很多醫(yī)院內(nèi)部審計部門從組織上隸屬醫(yī)院的負(fù)責(zé)人，同時在實際工作中受限于部門經(jīng)費(fèi)。審計部門和被審計部門屬于平級的部門。最后，醫(yī)院內(nèi)部的審計小組通常是從各個部門抽調(diào)組成的，因此，審計人員同時又是被審計對象的人員。這種組織機(jī)構(gòu)影響了審計結(jié)果的客觀性和公正性，很多審計人員不得不在審計項目和部門利益方面做出抉擇。

（二）內(nèi)部審計人員的素質(zhì)不足

首先，內(nèi)部審計人員配置缺乏合理性。一方面審計小組的審計人員數(shù)量嚴(yán)重不足，無法滿足對醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部審計的要求。很多審計人員的專業(yè)知識背景過于單一，有些審計小組成員僅僅具備財務(wù)方面的專業(yè)能力，但是缺乏審計知識，沒有審計方面的資格證書，導(dǎo)致其設(shè)計的審計程序和審計技術(shù)不能夠完成比較復(fù)雜的審計任務(wù)。另一方面審計人員缺乏工程類、計算類和法律類的專業(yè)人員。醫(yī)院內(nèi)部審計的類型具有多樣化的特點，而審計人員單一的知識結(jié)構(gòu)顯然無法滿足審計工作開展的要求。其次，內(nèi)部審計人員的崗位勝任能力不足。由于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)比較煩瑣，而很多醫(yī)院的內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)組織人員數(shù)量不足，而且沒有建立針對審計人員的審計培訓(xùn)機(jī)制，導(dǎo)致內(nèi)部審計人員無法接受規(guī)范的審計培訓(xùn)，無法提升專業(yè)能力，同時對風(fēng)險管理的知識了解不多，缺乏對多樣化知識類型的掌握。由于法律法規(guī)知識更新的速度較快，如果不能夠及時地了解政策的變動，那么很可能無法識別出審計中存在的問題，容易在風(fēng)險評估和管控方面出現(xiàn)偏差。

（三）醫(yī)院內(nèi)部審計工作缺乏規(guī)范性

醫(yī)院內(nèi)部的審計工作規(guī)范性不足主要體現(xiàn)在兩個方面，一方面，內(nèi)部審計的流程并不規(guī)范。開展內(nèi)部審計必須依照一定的流程進(jìn)行，如果審計流程不規(guī)范，那么就能夠?qū)?nèi)部審計的質(zhì)量產(chǎn)生消極影響。很多醫(yī)院的招標(biāo)流程不規(guī)范，比如部分醫(yī)院對采購超過30萬元的設(shè)備采取的是院內(nèi)詢價的方式。這種方式規(guī)避了公開招標(biāo)，降低了采購環(huán)節(jié)的合理性，同時合同變更審計的流程缺乏規(guī)范性，非常容易發(fā)生三方糾紛的情況。另外一方面醫(yī)院內(nèi)部審計信息化建設(shè)滯后。很多醫(yī)院的內(nèi)部審計信息系統(tǒng)建設(shè)水平不足。審計部門在開展審計工作時需要利用醫(yī)院的財務(wù)管理系統(tǒng)，從而了解到醫(yī)院內(nèi)部的成本管控、科室經(jīng)費(fèi)和人員績效管理等多方面的信息。而且被審計部門經(jīng)常會需要將操作系統(tǒng)中的信息轉(zhuǎn)化為表格格式，提供給審計小組。而表格形式的數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確程度較差，很多時候并不能夠提供準(zhǔn)確的審計依據(jù)。

（四）內(nèi)部審計的質(zhì)量不足

內(nèi)部審計的質(zhì)量不足主要體現(xiàn)在兩個方面，一方面，醫(yī)院還沒有建立內(nèi)部審計的考核制度。只有建立完善的內(nèi)部審計考評制度，才能夠發(fā)現(xiàn)內(nèi)部審計過程中存在的問題，從而從整體上提高內(nèi)部審計的質(zhì)量。很多醫(yī)院的內(nèi)部審計工作任務(wù)繁重，工作人員壓力較大，同時醫(yī)院內(nèi)部也忽視對審計人員績效考核制度的設(shè)立，這就導(dǎo)致甚至一些審計人員在工作中缺乏制度約束，工作積極性不高。另外一個方面，內(nèi)部審計的風(fēng)險管理制度還不完善。很多內(nèi)部審計人員在風(fēng)險管理方面還存在一定的問題，比如無法深刻地分析醫(yī)院發(fā)展過程中所面臨的系統(tǒng)環(huán)境和非系統(tǒng)環(huán)境，也不能夠通過細(xì)致地梳理醫(yī)院的經(jīng)營活動和財務(wù)活動發(fā)現(xiàn)運(yùn)營過程中存在的風(fēng)險。而且由于醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)水平不足，無法在系統(tǒng)內(nèi)部實現(xiàn)對異常數(shù)據(jù)的預(yù)警工作，這就導(dǎo)致內(nèi)部審計無法有效地找出風(fēng)險因素。

四、完善醫(yī)院內(nèi)部審計制度的策略

（一）改善內(nèi)部控制環(huán)境

改善醫(yī)院內(nèi)部審計的工作環(huán)境，應(yīng)該做好以下三個方面的工作。首先，應(yīng)該提高領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部審計的重視程度。有關(guān)部門應(yīng)該消除醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部審計的誤區(qū)。內(nèi)部審計不僅能夠依據(jù)審計證據(jù)提出審計意見，而且可以為領(lǐng)導(dǎo)者進(jìn)行正確的經(jīng)營決策提供支持，同時也可以規(guī)避醫(yī)院運(yùn)行中可能發(fā)生的風(fēng)險，降低醫(yī)院經(jīng)營中的損失。而且領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該重視內(nèi)部審計的建設(shè)工作，提升審計工作人員的專業(yè)水平和工作積極性，為內(nèi)部審計工作的開展提供支持。其次，還應(yīng)該加強(qiáng)內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)的獨立性。醫(yī)院可以建立審計委員會。審計委員會應(yīng)該由多元化的主體組成。明確審計委員會各個人員的審計責(zé)任，杜絕醫(yī)院負(fù)責(zé)人干預(yù)審計工作的現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)有關(guān)負(fù)責(zé)人干預(yù)審計工作，就必須進(jìn)行及時的懲罰。最后，還應(yīng)該完善內(nèi)部審計制度。有關(guān)的審計人員應(yīng)該對醫(yī)院的審計范圍、審計方式和審計的內(nèi)容進(jìn)行重新建構(gòu)，從而完善內(nèi)部審計的具體制度，提高內(nèi)部控制制度的水平，可以制定有關(guān)內(nèi)部審計工作的文件，如《醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)內(nèi)部審計制度》《醫(yī)院物資采購招標(biāo)監(jiān)督制度》《醫(yī)院預(yù)決算內(nèi)部審計制度》等。

（二）提高內(nèi)部審計人員的審計素質(zhì)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，很多醫(yī)院的業(yè)務(wù)類型逐漸多元化，患者就診的次數(shù)不斷提升，這對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的要求不斷提高，所以醫(yī)院的內(nèi)部審計人員需要具備較高的審計素質(zhì)。首先，應(yīng)該合理地配置內(nèi)部審計人員。醫(yī)院內(nèi)部審計部門工作人員應(yīng)該具備多樣化的專業(yè)背景，比如可以吸納具有會計、審計、工程、法律方面的人才。因為內(nèi)部審計人員除了要具備財務(wù)知識和審計知識以外，還應(yīng)該具備經(jīng)營管理和信息技術(shù)等方面的素質(zhì)。其次，還應(yīng)該建立針對內(nèi)部審計人員的素質(zhì)培訓(xùn)制度。隨著財務(wù)政策的變動，醫(yī)院在財務(wù)活動中會面臨各種各樣的風(fēng)險，因此內(nèi)部審計人員應(yīng)該具備終身學(xué)習(xí)的能力，不斷學(xué)習(xí)新的知識。而醫(yī)院應(yīng)該建立內(nèi)部審計人員的培訓(xùn)制度，提升內(nèi)部審計人員的專業(yè)素養(yǎng)。

（三）規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部審計工作流程

首先，內(nèi)部審計應(yīng)該規(guī)范招標(biāo)審計流程。在招投標(biāo)的過程中，內(nèi)部審計我們應(yīng)該對采購的各個流程進(jìn)行監(jiān)督和審核，確保招投標(biāo)工作符合招投標(biāo)相關(guān)法律。審計人員應(yīng)檢查是否存在應(yīng)當(dāng)招標(biāo)而未招標(biāo)的情況，還應(yīng)該對招投標(biāo)文件的合法性，合理性進(jìn)行審查，對招標(biāo)文件上的醫(yī)療藥品、醫(yī)療耗材、醫(yī)療設(shè)備是否符合醫(yī)院的發(fā)展要求和價格的合理性進(jìn)行審計。其次，還應(yīng)該規(guī)范驗收審計流程。審計人員應(yīng)該做好醫(yī)療藥品、醫(yī)療耗材和基建工程的驗收審計工作，應(yīng)該確定驗收的藥品和工程符合招標(biāo)文件的要求，審計醫(yī)療物資是否存在被侵吞破損的情況，同時應(yīng)該做好驗收記錄。最后，還應(yīng)該加強(qiáng)內(nèi)部審計信息系統(tǒng)建設(shè)。針對審計工作加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，可以提高審計工作的效率，提升審計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)院可以引入審計信息系統(tǒng)。審計信息系統(tǒng)和財務(wù)信息系統(tǒng)可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的完美對接，同時也能夠完成對審計數(shù)據(jù)的沉淀、篩選和對風(fēng)險指標(biāo)的監(jiān)控。

（四）提高內(nèi)部審計的質(zhì)量

一方面，醫(yī)院應(yīng)該完善內(nèi)部審計的考核制度。醫(yī)院應(yīng)該明確內(nèi)部審計人員的崗位職責(zé)，為審計人員構(gòu)建績效考核指標(biāo)，尤其要著重評價審計人員對風(fēng)險的識別評估能力。而且應(yīng)該將績效考核的結(jié)果同審計人員的薪資水平掛鉤，以起到良好的激勵作用。另外一方面，還應(yīng)該完善內(nèi)部審計的風(fēng)險控制制度。醫(yī)院可以根據(jù)風(fēng)險管理的要求，對內(nèi)部審計的風(fēng)險管理制度進(jìn)行完善，從而達(dá)到識別醫(yī)院發(fā)展中的風(fēng)險元素、評價關(guān)鍵審計風(fēng)險、提高風(fēng)險應(yīng)對水平的作用，同時醫(yī)院還應(yīng)該優(yōu)化內(nèi)部監(jiān)督和治理機(jī)制，推動監(jiān)管工作的正常開展。完善內(nèi)部審計風(fēng)險管理制度能夠?qū)崿F(xiàn)良好的風(fēng)險控制作用。

五、結(jié)束語

醫(yī)院是醫(yī)療體系的重要組成部分，在為社會提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)方面發(fā)揮了重要的作用。而內(nèi)部審計則是對醫(yī)院的業(yè)務(wù)狀況和財務(wù)狀況進(jìn)行評價、監(jiān)督和鑒證的一種活動，能夠為醫(yī)院的未來發(fā)展提供制度保障。文章闡述了內(nèi)部審計的定義和有關(guān)內(nèi)容，并且總結(jié)了醫(yī)院內(nèi)部審計中存在的問題，還從多個角度提出了完善醫(yī)院內(nèi)部審計制度，提高經(jīng)濟(jì)效益的策略。