孫 輝 侯士強 金春林 潘文志 周達新 王海銀

（1上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心 上海 200040；2復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032；3復旦大學附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

主動脈瓣狹窄（aortic stenosis,AS）是一種漸進性疾病，疾病終末期將會出現(xiàn)左室流出道阻塞，導致心臟搏出量減少、運動能力下降、心力衰竭和心血管原因死亡等。主動脈瓣病變給人群的生命健康構(gòu)成了巨大威脅，隨著人口老齡化進程加快，主動脈瓣病變的危害將繼續(xù)增長，將帶來巨大的社會和經(jīng)濟負擔。

目前，外科開胸主動脈瓣置換（surgical aortic valve replacement，SAVR）是治療AS的標準術式，但對于重度AS患者而言，傳統(tǒng)外科手術風險大、病死率高，嚴重影響了該類患者的預后。經(jīng)導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是一種微創(chuàng)瓣膜置換手術，其通過介入導管技術，將人工心臟瓣膜輸送到主動脈瓣位置，從而完成人工瓣膜植入，恢復瓣膜功能。自2002年首例成功以來，TAVR已成為老年主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段。2010年，我國首例TAVR 手術在上海某醫(yī)院成功開展，標志著我國結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療進入了全新階段。

本研究回顧收集單中心的真實世界數(shù)據(jù)，系統(tǒng)分析TAVR術對比SAVR術治療重度AS的住院總費用、費用結(jié)構(gòu)和人均住院天數(shù)，為臨床治療決策與相關部門政策制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 資料來源

根據(jù)TAVR術在國內(nèi)開展應用的情況，本研究選取了上海某大型三級綜合醫(yī)院作為樣本機構(gòu)。課題組回顧收集該醫(yī)院2015年-2019年應用TAVR術治療重度AS的患者病例資料，并收集相應2倍數(shù)量以上的SAVR治療AS的病例資料。收集的病例信息包括病例疾病信息摘錄、病例費用信息等，其中病例基本信息摘錄包括患者基本情況（性別、年齡、入/出院診斷）、醫(yī)療服務總費用兩部分。

1．2 研究方法

1.2.1 納入標準。（1）首次治療的，診斷為風濕性主動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄伴關閉不全等人群。（2）患者接受單純主動脈瓣置換術。

1.2.2 排除標準。（1）患者同一次住院期間進行了其他相關手術或重大手術等。（2）信息不全，存在顯著缺失的病例資料。

1．3 統(tǒng)計方法

1.3.1 傾向得分匹配。傾向得分匹配（Propensity Score Matching，PSM）是利用降維的思想，將多個特征變量濃縮成一個指標——傾向得分值。通過傾向得分值將處理組對象和控制組中預處理特征類似的對象相匹配，可有效降低樣本選擇的偏倚。本研究中，TAVR和SAVR兩組手術病例之間基線人口學特征差異較大，無法進行直接比較。因此，研究采用PSM方法，采用1:1分別對TAVR病例與SAVR病例進行匹配，匹配預測指標包含性別、年齡、病情嚴重程度（合并癥數(shù)量）等，為提高匹配的精確度，保證兩類手術變量的可比性，匹配容差采用0.01。

1.3.2 數(shù)據(jù)分析方法。研究采用Microsoft Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)并結(jié)合Stata 13軟件進行統(tǒng)計分析。不同治療組的比較采用t檢驗或卡方檢驗（格子數(shù)小于5時采用Fisher確切檢驗）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2．1 AS患者病例的基本情況

本研究共收集整理285例原始病例（TAVR 92例、SAVR術193例）進入篩選，剔除了不符合要求的病例42例（TAVR術13例、SAVR術29例）。最終，研究納入AS患者病例243例，其中TAVR術79例，SAVR術164例。

在進行傾向得分匹配前，TAVR組患者平均年齡為78.8歲，SAVR組患者平均年齡為68.2歲，兩組具有顯著統(tǒng)計學差異。此外，在高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病、腎功能不全、慢性阻塞性肺病等合并癥指標上，兩組具有顯著統(tǒng)計學差異。歐洲心血管手術危險因素評分（EuroSCORE），兩組均在3分-4分之間，提示兩組人群都屬于重度中危手術風險AS患者，無統(tǒng)計學差異。所納入病例資料的基本情況分布（見表1）。

表1 納入病例人群基本特征

以患者年齡、患者性別、合并癥數(shù)量作為預測變量，對相關混雜因素進行控制。進行PSM病例匹配后，共獲得60份有效樣本病例，其中SAVR和TAVR各30例。通過PSM病例匹配后，TAVR術和SAVR術病例平均年齡分別為73.1歲和72.8歲，不具有統(tǒng)計學差異。此外，兩組在其他合并癥分布上也沒有差異，表明經(jīng)過匹配后的兩組病例具有良好的可比性，較好地控制了混雜因素（見表1）。

2．3 AS患者病例的治療結(jié)果

根據(jù)匹配后數(shù)據(jù)的對比分析發(fā)現(xiàn)，TAVR病例和SAVR病例的實際住院天數(shù)平均值為9.3和15.0，TAVR組顯著低于SAVR組（P=0.004）。TAVR和SAVR術ICU住院天數(shù)分別是3.5天和2.85天，二者沒有統(tǒng)計學差異。術后轉(zhuǎn)歸方面，兩組病例絕大部分患者術后轉(zhuǎn)為好轉(zhuǎn)。住院并發(fā)癥方面，TAVR組心包積液、胸腔積液發(fā)生率顯著低于SAVR人群（P＜0.05），其他并發(fā)癥包括卒中、心肌梗塞、傳導阻滯、起搏器安裝、急性腎損傷、嚴重出血、房顫、主動脈瓣夾層、冠脈阻塞等指標上雙方?jīng)]有統(tǒng)計學差異（見表2）。

表2 患者病例的治療結(jié)果

2．4 AS患者病例的首次住院總費用

本研究中納入的患者病例首次進行TAVR術或SAVR術的住院費用統(tǒng)計（見表3）。TAVR病例和SAVR病例總費用平均值分別為284476元和153772元，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，雙方具有顯著差異。在各費用明細中占比最大的為材料費，其中TAVR組材料費占比90.3%，SAVR組材料費占比57.2%，且TAVR組材料費顯著高于SAVR組（P＜0.001）。

表3 患者病例的首次住院總費用 （元）

其他費用構(gòu)成方面，血液和血液制品、西藥類、治療類、診斷類、綜合服務類等費用構(gòu)成方面，TAVR組占比分別是0.02%、2.4%、1.6%、4.0%、1.6%。SAVR組占比分別是0.5%、21.9%、8.2%、7.6%、4.6%。統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，在治療類、西藥類、血液和血液制品類等費用上，SAVR術顯著高于TAVR術。

3 研究思考

近年來，我國TAVR 手術開展數(shù)量及人工瓣膜研發(fā)迅速發(fā)展。2017年，我國兩款國產(chǎn)瓣膜上市，標志我國TAVR進入快速、全面發(fā)展階段。2018年底，我國已有20多個省市的100多家醫(yī)院開展TAVR手術。2020年全年TAVR術總量達 3500臺，給重度AS患者帶來了顯著健康獲益。然而，兩種術式住院總費用較高，尤其是TAVR術，人均住院總費用超過了28萬元，其中材料費用占比達90.3%，其原因主要是以生物瓣膜系統(tǒng)為代表的植入類醫(yī)療器械價格較高，患者經(jīng)濟負擔較重。因此，技術進步的同時，如何控制疾病治療費用過快增長、降低患者負擔、提升技術可及性，是技術應用推廣過程中需要關注的重要問題。

真實世界研究越來越多的應用在醫(yī)療器械全生命周期臨床評價，包括上市前臨床評價及上市后臨床評價。為規(guī)范和指導真實世界數(shù)據(jù)在醫(yī)療器械臨床評價中的應用，國家藥監(jiān)局組織制定了《真實世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評價技術指導原則（試行）》，梳理總結(jié)了真實世界證據(jù)用于包括高風險植入物醫(yī)療器械的評估等十一種常見情形。本研究為國內(nèi)首次開展的基于真實世界數(shù)據(jù)對比分析TAVR術和SAVR術治療主動脈瓣狹窄的醫(yī)療費用研究，研究結(jié)果有助于為臨床治療決策、TAVR技術推廣、衛(wèi)生資源配置、以及后續(xù)開展領域相關研究提供數(shù)據(jù)支撐和決策支持。

研究基于單中心醫(yī)療機構(gòu)收集了TAVR術和SAVR術的AS患者病例。原始病例數(shù)據(jù)中，兩種手術的患者病例中可能存在一些混雜因素，包括兩種病例在年齡分布、性別分布、病情輕重等方面存在較大差異，可比性不高。在此情況下，采用了傾向得分匹配法對兩組病例數(shù)據(jù)進行匹配。經(jīng)PSM匹配后的兩種患者病例，年齡、性別、病情輕重的差異得到了較好的控制，有良好的可比性，得出的結(jié)論較為可靠。

從短期效果來看，經(jīng)過兩種術式治療后，絕大多數(shù)的AS患者疾病轉(zhuǎn)歸均為好轉(zhuǎn)，兩種術式之間沒有差異。可見，兩種手術方式均有極高的成功率。并發(fā)癥方面，TAVR術后心包積液和胸腔積液發(fā)生率更低，兩者具有顯著性差異，提示TAVR術具有更好的安全性。研究發(fā)現(xiàn)，TAVR術的住院總費用顯著高于SAVR術，患者負擔較重。研究結(jié)果與國外相關研究具有一定可比性。Osnabrugge等人（2012）基于荷蘭衛(wèi)生系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，TAVR術相比SAVR治療重度AS 患者1年總費用分別是46217歐元和35511歐元，TAVR顯著高于SAVR（P＜0.05）。日本學者Onohara等人（2021）將AS患者分為重度高危手術風險和非高危手術風險兩組，分析結(jié)果顯示，在非高危AS患者中，TAVR組住院總費用和SAVR組相當。然而，在高危手術風險人群中，SAVR組住院總費用顯著高于TAVR組。

綜上，新技術TAVR的臨床效果優(yōu)于老技術SAVR，但由于TAVR本身價格過高，因此醫(yī)療費用明顯高于SAVR。所以，如果能對TAVR進行恰當?shù)慕?jīng)濟學研究，通過評估和談判等方式進行合理定價，就值得推廣使用和醫(yī)保購買。

4 研究建議

4．1 強化衛(wèi)生技術評估在植入型醫(yī)療器械準入和應用中的重要作用

衛(wèi)生技術評估（HTA）在全球范圍內(nèi)廣泛應用于支持新技術的準入和使用評價。通過運用HTA，基于安全、有效、經(jīng)濟、創(chuàng)新、公平、倫理以及組織影響等維度，對衛(wèi)生技術的直接和間接影響進行評估，一方面可以控制醫(yī)療費用過快增長，提升技術效果和患者安全；另一方面可以促進新興技術的應用，淘汰低價值技術，實現(xiàn)高價值的醫(yī)療服務提供。然而，目前國內(nèi)對于醫(yī)療器械的評估維度、準則與方法方面缺乏共識。TAVR技術近年來被廣泛使用，但其費用高昂，尤其是植入瓣膜費用占比較多。針對TAVR技術，筆者認為，在充分考慮安全性、有效性的基礎上，亟需基于真實世界證據(jù)，開展我國衛(wèi)生系統(tǒng)下TAVR術和SAVR術治療AS的經(jīng)濟學價值分析，基于綜合價值評估結(jié)果，進一步確定在我國社會支付能力水平下，TAVR技術尤其是植入瓣膜的定價和準入的可行方案。

4．2 從病種切入，探索構(gòu)建植入型醫(yī)療器械健康效果評價方法體系

醫(yī)療技術的治療效果很大程度上取決于醫(yī)生的技能和“學習曲線”，“學習曲線”的存在會影響療效結(jié)果測量及其外推性。因此，合理設計、科學測量不同病種的健康結(jié)果評價體系是技術準入的基礎環(huán)節(jié)。植入型器械比藥物具有更高的組合使用靈活度，需要識別出原型組件，評估自由組件對干預效果的影響。未來應探索構(gòu)建植入型醫(yī)療器械健康效果評價方法體系，從病種切入，基于醫(yī)療器械治療后患者健康狀態(tài)的實現(xiàn)、健康狀態(tài)的恢復程度和功能狀態(tài)改善、健康結(jié)果的可持續(xù)性等多個維度展開。比如：短期健康結(jié)果關注住院期間的臨床指標改善，長期結(jié)果關注遠期預后、患者報告結(jié)果、能觀察到疾病復發(fā)或其他低概率事件等指標。同時，考慮到醫(yī)療器械的效果受醫(yī)生技術等背景因素影響較大，需要增加療效影響因素評價與異質(zhì)性分析。

4．3 完善植入型醫(yī)療器械醫(yī)保準入與管理機制

當下，我國創(chuàng)新技術研發(fā)能力不斷提升，植入型醫(yī)療器械等新技術上市層出不窮。然而，長期以來，我國對植入型醫(yī)療器械的醫(yī)保準入尚未建立專門、統(tǒng)一的制度措施，主要以省、市為單位進行管理。2021年11月19日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)關于《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法（征求意見稿）》，標志著我國醫(yī)用耗材的醫(yī)保準入與管理進入新的階段。筆者認為，未來應進一步完善植入型醫(yī)療器械醫(yī)保準入管理的決策機制，在分類的基礎上，有針對性地遴選創(chuàng)新程度較高、價格適度的植入型醫(yī)療器械，從器械價格形成、支付標準、目錄管理等方面梳理可行路徑，制定顆粒度適宜的準入目錄，并建立動態(tài)調(diào)整機制。確保及時將這些創(chuàng)新技術納入基本醫(yī)保支付范圍，一方面有助于減輕患者疾病經(jīng)濟負擔，提升人群健康，同時也可以提高醫(yī)療保障水平和資金使用效率。