朱銘來(lái) 謝明明

（1南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心 天津 300350；2鄭州大學(xué)商學(xué)院 鄭州 450001）

2021年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），提出“建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障”。

隨著我國(guó)進(jìn)入相對(duì)貧困治理階段，醫(yī)療保障綜合幫扶政策體系需要做到同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，大額醫(yī)療費(fèi)用所導(dǎo)致的因病支出型貧困及其治理問(wèn)題將成未來(lái)的工作重點(diǎn)。因病支出型貧困家庭具有脆弱性特征，極易因大額醫(yī)療費(fèi)用支出而返貧致貧。如何充分發(fā)揮醫(yī)療保障化解重特大疾病患者支出型貧困的作用，建立醫(yī)療保障反貧困長(zhǎng)效機(jī)制，是穩(wěn)固扶貧成效、筑牢脫貧基礎(chǔ)的關(guān)鍵。

1 我國(guó)重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制的探索

1．1 新農(nóng)合大病保障機(jī)制

2009年新醫(yī)改啟動(dòng)后，我國(guó)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）開(kāi)始探索以病種為基礎(chǔ)的重大疾病保障機(jī)制。2010年《關(guān)于開(kāi)展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕53號(hào)）將農(nóng)村兒童兩類(lèi)重大疾病的6個(gè)病種納入保障范圍（編者注：兩大類(lèi)疾病為急性白血病和先天性心臟?。?個(gè)病種指兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄），補(bǔ)償比例原則上為本?。▍^(qū)、市）限定費(fèi)用的70%左右，醫(yī)療救助對(duì)符合條件的患者再行補(bǔ)償，補(bǔ)償比例不低于限定費(fèi)用的20%。

2012年《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見(jiàn)》（衛(wèi)政法發(fā)〔2012〕74號(hào)）將新農(nóng)合大病保障范圍在此前農(nóng)村兒童兩類(lèi)重大疾病的基礎(chǔ)上，又增加了6類(lèi)疾?。ńK末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核），并在全國(guó)三分之一左右的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)將12類(lèi)大?。òǚ伟⑹车腊?、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂）納入保障和救助試點(diǎn)。上述20類(lèi)大病的實(shí)際補(bǔ)償比例原則上不低于本省（區(qū)、市）限定費(fèi)用的70%。

2014年《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療幾項(xiàng)重點(diǎn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā)〔2014〕39號(hào)）又將兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入新農(nóng)合大病保障范圍，至此形成了22類(lèi)大病的新農(nóng)合大病保障機(jī)制。

總體上，在居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)整合前，基于病種的新農(nóng)合重大疾病保障機(jī)制提升了限定病種患者的醫(yī)療保障水平，但由于保障未同家庭經(jīng)濟(jì)水平相結(jié)合，導(dǎo)致仍有部分因病支出型貧困的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法有效防范，不能完全解決因病致貧返貧問(wèn)題。

1．2 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)于2012年開(kāi)始試點(diǎn)并在2015年全面實(shí)施，不同于早期新農(nóng)合大病保障機(jī)制的“保病種”，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是“保費(fèi)用”，即對(duì)大病患者在醫(yī)保補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。精準(zhǔn)扶貧開(kāi)展以來(lái)，大病保險(xiǎn)對(duì)建檔立卡貧困人口采取了一系列傾斜性支付政策，例如降低起付線(xiàn)、提高報(bào)銷(xiāo)比例等，很大程度上減輕了貧困人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)，截至2020年底，18家保險(xiǎn)公司在全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）開(kāi)展了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋了12.2億城鄉(xiāng)居民（包含部分城鎮(zhèn)職工）；2012年-2020年大病保險(xiǎn)制度實(shí)施九年來(lái)，保險(xiǎn)公司累計(jì)賠付5535.88萬(wàn)人，大病患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上平均提升了10-15個(gè)百分點(diǎn)，最高報(bào)銷(xiāo)金額111.6萬(wàn)元，有效緩解了城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。

1．3 醫(yī)療救助重特大疾病保障機(jī)制

為緩解貧困群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，我國(guó)分別于2003年和2005年建立了面向農(nóng)村、城市的醫(yī)療救助制度，并逐步于2009年整合為城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療救助制度。近年來(lái)，國(guó)家多次完善醫(yī)療救助制度，救助對(duì)象從城鄉(xiāng)低保家庭戶(hù)、五保戶(hù)逐步擴(kuò)展到低收入家庭重病患者、因病致貧患者（見(jiàn)表1）。

表1 我國(guó)醫(yī)療救助制度主要政策文件梳理

2012年1月，民政部等四部門(mén)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（民發(fā)〔2012〕21號(hào)），提出“增強(qiáng)重特大疾病醫(yī)療保障的綜合效能，著力減輕重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)”。政策將救助對(duì)象定位于“患重特大疾病的低保家庭成員、五保戶(hù)、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫(yī)療費(fèi)用且家庭貧困的人員”，救助病種優(yōu)先考慮兒童急性白血病和先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重度精神疾病等五個(gè)病種。

2015年4月，國(guó)辦轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕30號(hào)），要求整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作。政策重點(diǎn)救助對(duì)象為“最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員”，并提出要逐步探索將“發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過(guò)家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者”納入救助。

2021年11月國(guó)辦印發(fā)的《意見(jiàn)》更加明確了醫(yī)療救助對(duì)象延伸覆蓋至“低保邊緣家庭、因病支出困難家庭重病患者”，旨在有效防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2020年全國(guó)醫(yī)療救助基金支出546.84億元，實(shí)施門(mén)診和住院救助8404萬(wàn)人次，全國(guó)平均次均住院救助、門(mén)診救助分別為1056元、93元。醫(yī)療救助支出規(guī)模較2014年的252.6億元增加了294.24億元，救助覆蓋人群增加了6008.7萬(wàn)人次。

2 我國(guó)重特大疾病醫(yī)療保障存在的問(wèn)題

2．1 現(xiàn)行醫(yī)療救助資金規(guī)模難以兜底困難人群

為助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，我國(guó)醫(yī)保政策對(duì)困難人群實(shí)施了參保資助和待遇支付傾斜等一系列措施。2018年-2020年，醫(yī)療救助累計(jì)資助2.6億困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為參保人減輕繳費(fèi)負(fù)擔(dān)466.3億元，各項(xiàng)醫(yī)保扶貧政策累計(jì)惠及貧困人口就醫(yī)5.3億人次，助力近1000萬(wàn)戶(hù)因病致貧家庭精準(zhǔn)脫貧。

傾斜性醫(yī)療保障政策需要專(zhuān)項(xiàng)資金支持。隨著集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度常態(tài)化保障過(guò)渡，各地此前自行開(kāi)展三重保障制度外的保障政策及資金支持將被取消。按照《意見(jiàn)》要求，醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（即因病致貧重病患者），也應(yīng)根據(jù)實(shí)際予以救助。

當(dāng)救助對(duì)象逐步擴(kuò)展到低收入人群等因病支出型貧困群體，現(xiàn)行醫(yī)療救助資金規(guī)?？謱㈦y以支撐。2020年全國(guó)醫(yī)療救助基金支出546.84億元，占個(gè)人衛(wèi)生支出的比例只有2.74%。根據(jù)筆者前期研究測(cè)算，按低保標(biāo)準(zhǔn)1.5倍界定的救助人群所需醫(yī)療救助資金，“十四五”時(shí)期我國(guó)醫(yī)療救助基金池距離救助所需資金分別還差307億元、398億元、502億元、 623億元、687億元（具體計(jì)算詳見(jiàn)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2019第7期《醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障一體化的若干思考》一文）。

2．2 中低收入家庭高額醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)缺乏政策保護(hù)

我國(guó)各?。▍^(qū)、市）醫(yī)療救助對(duì)象的確定方式一般界定為當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)以下的人群，但收入略高于低保標(biāo)準(zhǔn)的貧困邊緣人群和低保人群也同樣面臨著醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，卻無(wú)法享受低保人群的醫(yī)療救助服務(wù)。因此，低保邊緣戶(hù)、低收入甚至中低收入人員雖都可能因大額醫(yī)療費(fèi)用致貧，但得到的醫(yī)療救助支持卻相對(duì)有限。實(shí)際上，處于救助與扶貧“夾心層”的這部分人群也是醫(yī)療救助的潛在對(duì)象。目前，低保家庭、特困供養(yǎng)對(duì)象等救助對(duì)象已有明確定義，但對(duì)低收入救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定方法尚無(wú)統(tǒng)一界定。從各省（區(qū)、市）的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，低收入人群按收入的界定標(biāo)準(zhǔn)通常是低保標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍—2倍。

2．3 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)重特大疾病保障力度有限

首先，我國(guó)多數(shù)地區(qū)大病保險(xiǎn)的保障范圍和基本醫(yī)保目錄一致，因?yàn)橐恍┡R床必需但在醫(yī)保目錄外的藥品耗材等無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)尚未真正化解，未能完全避免因病致貧返貧現(xiàn)象。筆者根據(jù)某保險(xiǎn)公司2017年度在河南省的醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)據(jù)計(jì)算發(fā)現(xiàn)，30萬(wàn)元以上高額醫(yī)療費(fèi)用患者的目錄外費(fèi)用占比為24.5%，高于總體住院樣本目錄外費(fèi)用的17%，雖然超過(guò)30萬(wàn)元的高額醫(yī)療費(fèi)用患者總體樣本的報(bào)銷(xiāo)比例已達(dá)到70%，但自費(fèi)絕對(duì)額度仍然較大，低收入家庭仍然面臨醫(yī)療財(cái)務(wù)脆弱性風(fēng)險(xiǎn)。

其次，大病保險(xiǎn)制度存在“精準(zhǔn)性”不足短板。雖然部分地區(qū)大病保險(xiǎn)向低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）傾斜，但適用對(duì)象的范圍較為有限，對(duì)低收入人群、低保邊緣戶(hù)的保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

第三，現(xiàn)行大病保險(xiǎn)政策支付標(biāo)準(zhǔn)多以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，并沒(méi)有針對(duì)不同收入群體制定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，從而在一定程度上造成了“低收入人群用不上、不夠用”的低效率保障現(xiàn)狀，并未完全實(shí)現(xiàn)降低家庭特別是低收入家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的政策目標(biāo)。

第四，大病保險(xiǎn)按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定報(bào)銷(xiāo)比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。多數(shù)老年人和中低收入等經(jīng)濟(jì)相對(duì)困難的人群支付能力較低，可報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用金額相對(duì)較少，在遭遇一些治療費(fèi)用高昂的重大疾病時(shí)，經(jīng)濟(jì)條件好的人群使用大病保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)反而高于經(jīng)濟(jì)相對(duì)困難的人群，存在一定的“窮幫富”問(wèn)題，大病保險(xiǎn)保障待遇受益的公平性不足。

3 完善我國(guó)重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制的建議

3．1 做好三重保障制度銜接

明確各項(xiàng)醫(yī)療保障制度在重特大疾病醫(yī)療保障中的功能定位，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度之間的銜接。

第一，做好脫貧攻堅(jiān)和鄉(xiāng)村振興階段制度銜接。在解決絕對(duì)貧困問(wèn)題階段，醫(yī)保扶貧重點(diǎn)關(guān)注的是建檔立卡貧困人口，推出的扶貧政策是“打補(bǔ)丁式”的多重醫(yī)療保障政策，缺乏長(zhǎng)期可持續(xù)性。隨著我國(guó)貧困人口治理由主要解決農(nóng)村貧困轉(zhuǎn)向統(tǒng)籌解決城鄉(xiāng)貧困，我們需關(guān)注現(xiàn)行扶貧政策未能覆蓋的各個(gè)群體。下階段工作重點(diǎn)應(yīng)為整合多重醫(yī)保政策，在建立常態(tài)化醫(yī)療保障反貧困長(zhǎng)效機(jī)制的同時(shí)，防范過(guò)度保障。

第二，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接。建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助在各部門(mén)的業(yè)務(wù)協(xié)同、信息共享。

第三，在做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度“雙”“全”覆蓋的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整政策設(shè)計(jì)，改變過(guò)去“普惠式”的報(bào)銷(xiāo)水平增長(zhǎng)，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象人群進(jìn)行政策傾斜，如對(duì)這部分人群采取取消就醫(yī)封頂線(xiàn)、提高報(bào)銷(xiāo)比例等制度設(shè)計(jì)，逐步實(shí)現(xiàn)困難人群可享受醫(yī)療救助的“特惠式”作用，提升保障精準(zhǔn)性。

3．2 科學(xué)界定救助對(duì)象和標(biāo)準(zhǔn)

目前各?。▍^(qū)、市）對(duì)于低收入人群中因病致貧者的界定標(biāo)準(zhǔn)還處于實(shí)踐摸索階段，尚無(wú)明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因病致貧人群不僅需要考慮收入問(wèn)題，還需綜合分析患病率、發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療需求等影響因素。

第一，明確低收入人群判斷標(biāo)準(zhǔn)。從各地實(shí)踐來(lái)看，廣東、陜西、黑龍江等地以低保標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍作為低收入對(duì)象的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，江西則以收入低于全省當(dāng)年人均可支配收入的50%作為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《“中國(guó)城鄉(xiāng)困難家庭社會(huì)政策支持系統(tǒng)建設(shè)”課題研究報(bào)告》中低保邊緣家庭的人均收入水平為低保家庭的1.5倍-1.7倍，低收入人群可以從當(dāng)?shù)刈畹捅Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的1.5倍、當(dāng)?shù)刈畹捅Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的2倍、人均可支配收入的50%等幾方面予以界定。

第二，對(duì)于重特大疾病家庭因病致貧的認(rèn)定，可采取申報(bào)制和定額補(bǔ)貼制，評(píng)估其重病醫(yī)療費(fèi)用支出，分析貧困程度。

第三，根據(jù)救助對(duì)象的不同實(shí)施差異化分類(lèi)救助。例如，對(duì)于貧困和低收入人群自身經(jīng)濟(jì)能力無(wú)法負(fù)擔(dān)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，建立兜底保障機(jī)制；對(duì)于因病致貧人群通過(guò)考察其家庭收入狀況和實(shí)際醫(yī)療支出，參考災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)來(lái)設(shè)定相應(yīng)的救助水平，確保精準(zhǔn)的醫(yī)療救助服務(wù)。

3．3 健全重特大疾病保障的社會(huì)力量參與機(jī)制

現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保障體系仍以“?；尽睘橹鳎F(xiàn)有醫(yī)療救助基金不能滿(mǎn)足包括因病支出型貧困在內(nèi)的所有救助對(duì)象，重特大疾病患者的醫(yī)療保障需要政府、市場(chǎng)、社會(huì)等多元化主體協(xié)同參與。醫(yī)療互助、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善救助作為多層次醫(yī)療保障體系的組成部分，可以在“基本保障”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減輕大病患者疾病負(fù)擔(dān)。

第一，慈善醫(yī)療救助和社會(huì)醫(yī)療救助要實(shí)現(xiàn)功能互補(bǔ)，可考慮將社會(huì)慈善救助納入重特大疾病保障，形成“重特大疾病醫(yī)療救助+社會(huì)慈善救助”模式，也可以引導(dǎo)社會(huì)力量針對(duì)特定群體和特定病種設(shè)立慈善基金，對(duì)困難群體和重特大病種的醫(yī)療支出給予救助。

第二，可酌情考慮適當(dāng)資助醫(yī)療救助對(duì)象參加特定或普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以緩解我國(guó)醫(yī)療救助基金不足問(wèn)題。