朱育新，朱澤輝，羅浩波

（廣東省豐順縣人民醫(yī)院 普外科，廣東 梅州 514300）

腹股溝嵌頓疝屬于外科常見的一種急腹癥，對(duì)此類患者需要及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療［1］。但由于嵌頓疝內(nèi)容物極容易出現(xiàn)血運(yùn)障礙、菌群移位情況，因此常規(guī)開放手術(shù)方式雖然可取得比較滿意的療效，但是術(shù)區(qū)卻容易受到污染，繼而導(dǎo)致手術(shù)部位感染；此外，部分患者麻醉后嵌頓疝內(nèi)容物可以自行還納腹腔，而經(jīng)傳統(tǒng)開放手術(shù)往往無法判斷疝內(nèi)容物生機(jī)，容易漏診［2］。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)也被認(rèn)為是治療腹股溝嵌頓疝的安全有效的手段，但是腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)在于疝內(nèi)容物安全回納，采取常規(guī)方式回納困難，為保證手術(shù)的順利進(jìn)行，需在使用腹股溝嵌頓疝補(bǔ)片時(shí)適當(dāng)放寬指征［3］。近年來，本院采用空氣置換法輔助腹腔鏡下還納嵌頓疝內(nèi)容物，操作上安全有效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2010 年10 月至2020 年6 月收治的60 例腹股溝嵌頓疝患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②具有腹腔鏡手術(shù)指征，臨床資料完整；③患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎器質(zhì)性疾病患者；②合并惡性腫瘤疾病者；③手術(shù)治療禁忌者。將患者隨機(jī)分為兩組。常規(guī)組30 例，男性18 例，女性12 例；年齡42～71 歲，平均（57.12±1.52）歲；疝類型：斜疝20 例，直疝3例，股疝7 例。置換組30 例，男20 例，女10 例；年齡40～73 歲，平均（57.02±1.51）歲；斜疝22 例，直疝3 例，股疝5 例。兩組患者的年齡、性別、疝類型等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 治療方法所有患者均采用腹腔鏡手術(shù)治療：氣管插管全麻方式，實(shí)施腹膜膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）治療。手術(shù)基本操作方法是先還納疝內(nèi)容物，觀察疝內(nèi)容物屬網(wǎng)膜或者嵌頓腸管無血運(yùn)障礙，可以按照TAPP 七步法完成手術(shù)。如果還納疝內(nèi)容物之后，發(fā)現(xiàn)嵌頓腸管存在壞死或者無法還納內(nèi)容物、還納內(nèi)容物過程對(duì)嵌頓腸管造成損傷，為避免出現(xiàn)污染的問題則需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，對(duì)于是否可一期放置補(bǔ)片則應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)中情況確定，通常是對(duì)于上腸切開以及腸管水腫滲出明顯者，不應(yīng)置入補(bǔ)片，而是應(yīng)用Bassini 術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。兩組患者還納嵌頓疝內(nèi)容物的操作為：①常規(guī)組。應(yīng)用 “內(nèi)拉外推” 方式進(jìn)行還納，基本操作方式主要是主刀醫(yī)師手持無創(chuàng)腔鏡抓鉗，輕柔操作以牽拉疝內(nèi)容物，助手在疝囊外推壓輔助進(jìn)行疝內(nèi)容物的還納。針對(duì)嵌頓緊實(shí)情況可以在內(nèi)環(huán)口的外側(cè)或者股環(huán)的內(nèi)側(cè)借助電鉤做切開操作，并通過電鉤將疝環(huán)口擴(kuò)大，回納內(nèi)容物。②置換組。取14＃ 的單腔導(dǎo)管，導(dǎo)管的一頭經(jīng)套管置入到腹腔內(nèi)部，借助抓鉗將套管經(jīng)疝環(huán)的引導(dǎo)進(jìn)入到疝囊，然后使用注射器在尿管的另一頭打氣，使得疝囊內(nèi)注入氣體，導(dǎo)管置入的深度需依據(jù)疝類型與大小確定，通常對(duì)于斜疝的置入深度為8～10 cm，而對(duì)于股疝與直疝置入深度則為5～8 cm。如果注氣過程順暢表明尿管置入滿意并且未見折曲情況，空氣也可進(jìn)到疝囊內(nèi)部，進(jìn)行注氣的同時(shí)按常規(guī)組的方式還納疝內(nèi)容物，邊還納邊注氣，疝內(nèi)容物還納越多則進(jìn)到疝囊內(nèi)的氣體越多，最終疝內(nèi)容物經(jīng)氣體完全置換出。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者的手術(shù)治療情況，包括還納疝內(nèi)容物成功率、還納疝內(nèi)容物時(shí)間、疝內(nèi)容物損傷率及中轉(zhuǎn)開腹率。②統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、陰囊水腫及補(bǔ)片異物感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用表示，使用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況60 例患者均順利完成手術(shù)，經(jīng)手術(shù)觀察嵌頓的內(nèi)容物，26 例內(nèi)容物為腸管，34 例內(nèi)容物為大網(wǎng)膜。常規(guī)組30 例中腸管嵌頓12 例，大網(wǎng)膜嵌頓18 例；置換組30 例中腸管嵌頓14 例，大網(wǎng)膜嵌頓16 例。置換組的還納疝內(nèi)容物成功率顯著高于常規(guī)組，疝內(nèi)容物損傷率與中轉(zhuǎn)開腹率均顯著低于常規(guī)組，還納疝內(nèi)容物時(shí)間顯著短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。常規(guī)組11 例還納疝內(nèi)容物損傷中，8 例為還納過程疝內(nèi)容物損傷，3 例為程度不一的網(wǎng)膜撕裂出血；置換組3 例還納疝內(nèi)容物損傷均為腸管損傷。見表1。

表1 兩組的手術(shù)治療情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥兩組術(shù)后均發(fā)生并發(fā)癥，但兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

腹股溝嵌頓疝屬于一種常見的外科急腹癥，成年群體高發(fā)，對(duì)此類患者通常需要采取手術(shù)治療方式［5］。既往對(duì)成人腹股溝嵌頓疝的手術(shù)以開放術(shù)式為主，但因手術(shù)區(qū)域感染可能性較高，因此不提倡使用補(bǔ)片修補(bǔ)。

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，越來越多的醫(yī)師采取腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)很少引起切口感染，這為一期補(bǔ)片修補(bǔ)提供了良好輔助，進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。且腹腔鏡手術(shù)因肌松以及氣腹原因也使嵌頓疝內(nèi)容物容易還納，因此醫(yī)院越來越多地推廣腹腔鏡輔助方式治療腹股溝嵌頓疝［6］。然而腹腔鏡下治療的最大難點(diǎn)在于對(duì)疝內(nèi)容物的安全回納，原因是嵌頓疝疝囊被疝內(nèi)容物占據(jù)，其中缺乏足夠空間，并且在腹腔內(nèi)對(duì)疝內(nèi)容物做牽拉處理也會(huì)因負(fù)壓引起強(qiáng)大吸引力，牽拉力度的增加使得吸引力也增加，對(duì)嵌頓內(nèi)容物多及緊密者，經(jīng)常規(guī)腹腔鏡下 “內(nèi)拉外推” 的方式難以順利回納［7］?；诖?，臨床中提出了空氣置換法輔助疝內(nèi)容物還納方式，該方式可借助尿管經(jīng)體外向疝囊中注氣，讓回納操作能夠順利進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，在疝內(nèi)容物還納成功率上置換組高于常規(guī)組，疝內(nèi)容物損傷率、中轉(zhuǎn)開腹率則置換組低于常規(guī)組，且置換組的疝內(nèi)容物還納時(shí)間也更短，提示空氣置換法的還納方式有良好的效果。分析原因是空氣置換法通過注氣的方式使疝囊內(nèi)存在氣體，這樣能抵消牽拉疝內(nèi)容物時(shí)疝囊負(fù)壓狀態(tài)，便于疝內(nèi)容物的順利回納［8］，且隨著還納的增多，進(jìn)到疝囊中的氣體也越來越多，最終疝內(nèi)容物經(jīng)氣體置換排出。

綜上所述，空氣置換法輔助腹腔鏡手術(shù)治療成人腹股溝嵌頓疝安全有效，且該方案對(duì)設(shè)備的要求較簡單，適合在基層醫(yī)院推廣。