鄒洪強(qiáng)（大連市長?？h疾病預(yù)防控制中心，遼寧 大連116500）

結(jié)核是一種慢性傳染病，以肺部結(jié)核感染最為常見。而自從使用抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療時，就有關(guān)于結(jié)核病耐藥的相關(guān)報道。但是長期以來對結(jié)核菌的耐藥現(xiàn)象并未引起足夠的重視，隨著結(jié)核病在全球的復(fù)燃，結(jié)核耐藥現(xiàn)象尤其是耐多藥結(jié)核病已然成為結(jié)核病控制工作的巨大挑戰(zhàn)之一［1］。因細(xì)菌對環(huán)絲氨酸不易產(chǎn)生耐藥性而被臨床越來越重視，但關(guān)于環(huán)絲氨酸輔助治療耐多藥肺結(jié)核的相關(guān)報道甚少。為此，本研究采用環(huán)絲氨酸輔助治療耐多藥肺結(jié)核患者，旨在探討其療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年11月～2016年11月期間我中心接受治療的耐多藥肺結(jié)核患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各47例。對照組中男25例、女22例；年齡24～65（46.18±2.37）歲；病程30～45（36.37±4.12）個月。觀察組中男24例、女23例；年齡26～66（46.27±2.33）歲；病程31～44（37.11±3.84）個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），有可對比性。本研究經(jīng)我中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬均知情并自愿簽知情同意書。

1.2 方法兩組均采用標(biāo)準(zhǔn)的耐多藥肺結(jié)核治療方案，強(qiáng)化期（6個月）：口服呲嗪酰胺（生產(chǎn)廠家：成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H51020877）1.6g/d；肌內(nèi)注射阿米卡星（生產(chǎn)廠家：中孚藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37021062）0.75g/d；靜脈滴注左氧氟沙星（生產(chǎn)廠家：廈門力卓藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20094051）0.75g/d；口服丙硫異煙胺（生產(chǎn)廠家：山西省太原晉陽制藥廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H14022093），體質(zhì)量≤60kg者，0.5g/d，體質(zhì)量＞60kg者，0.75g/d；鞏固期（18個月）：去除阿米卡星，其他與強(qiáng)化期用藥相同。24個月為1個療程。

1.2.1 對照組在標(biāo)準(zhǔn)用藥方案基礎(chǔ)上加用乙胺丁醇（生產(chǎn)廠家：陜西新豐禾制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H61020207）口服，25mg/kg，1次/d。

1.2.2 觀察組在標(biāo)準(zhǔn)治療方案基礎(chǔ)上加用環(huán)絲氨酸（生產(chǎn)廠家：浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20130063），體質(zhì)量≤60kg者，0.25g/次，2次/d；體質(zhì)量＞60kg者，0.25g/次，3次/d。兩組在治療期間均同時口服維生素B12，150mg/d。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料采用x±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 臨床觀察指標(biāo)（1）臨床療效；（2）不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組精神疾病、胃腸道反應(yīng)、藥物性肝損傷發(fā)生情況；（3）痰細(xì)菌學(xué)：連續(xù)三次痰涂片陰性與培養(yǎng)陰性為陰轉(zhuǎn)；（4）病灶吸收率：通過X線檢查，顯著吸收：病灶吸收≥1/2；吸收：病灶吸收＜1/2；不變：病灶無變化發(fā)生；惡化：病灶增多；（5）病灶空洞閉合有效率：空洞縮?。嚎s?。嚎斩纯s小≥1/2；不變：空洞縮?。?/2；增大：空洞增大≥1/2；閉合：空洞消失；（6）免疫功能評價：治療前、治療12個月后進(jìn)行?？崭?fàn)顟B(tài)下抽取患者6ml肘靜脈血，上清分離處理，儲存在-80℃條件中，使用單克隆抗體做細(xì)胞表面染色處理，染色數(shù)據(jù)經(jīng)流式細(xì)胞儀處理。比較治療前后CD4+CD25+、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+CD25+CD127low在CD4+中所占比。

物理學(xué)科是高中教學(xué)體系的重要組成部分，對于學(xué)生的學(xué)習(xí)、發(fā)展能夠產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。物理問題情境指的是在教學(xué)過程中，教師對教學(xué)環(huán)境進(jìn)行設(shè)計，營造與課程相適應(yīng)的教學(xué)氛圍，幫助學(xué)生更好的融入到物理課堂教學(xué)中，通過教師教學(xué)學(xué)習(xí)更多的物理知識。教育改革對高中物理課堂教學(xué)提出了新的要求，因此，高中物理教師需要注重對問題情境的設(shè)計與應(yīng)用，提高自身教學(xué)質(zhì)量，保證學(xué)生的物理學(xué)習(xí)。

三要擴(kuò)大移民增收途徑，建立符合當(dāng)?shù)貙嶋H的農(nóng)村合作組織，鼓勵移民通過勞務(wù)輸出、物業(yè)經(jīng)濟(jì)、土地林地流轉(zhuǎn)、旅游服務(wù)業(yè)、農(nóng)家樂、家庭農(nóng)莊等多種方式增加收入。

2.4 兩組病灶吸收率、空洞閉合率比較治療后，觀察組病灶吸收率、空洞閉合率皆要高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2 結(jié)果

2.2 兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組治療不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.1 兩組治療療效比較觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表2 兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

基層站區(qū)長直接面對一線每一位職工，他們最清楚職工的喜怒哀樂、所思所想。教會站區(qū)長運(yùn)用合適的方法開展思想政治工作，能夠凸顯思想政治工作的針對性和時效性。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)評估隨訪1年后兩組療效。治愈：癥狀、體征基本消失，痰菌連續(xù)陰性（或連續(xù)轉(zhuǎn)陰）病變?nèi)课栈驘o活動性，空洞閉合均達(dá)半年以上，如仍有空洞，需正規(guī)化治療停藥后痰菌陰轉(zhuǎn)1年或以上者；好轉(zhuǎn)：癥狀體征痰菌及X光檢查，有好轉(zhuǎn)，但未達(dá)到前述標(biāo)準(zhǔn)者；無效：癥狀體征痰菌及X光檢查未有好轉(zhuǎn)。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/例數(shù)×100%。

表3 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較［n(%)］

共享經(jīng)濟(jì)這一個概念從古代就已經(jīng)出現(xiàn)，曾指資源的共同分享和使用，甚至遠(yuǎn)古部落時期，部落內(nèi)部群體間對于資源的使用方式，也可以歸類為今天所說的共享經(jīng)濟(jì)中的一種。美國社會學(xué)教馬科斯·費爾遜和瓊·斯潘思在1978年發(fā)表的論文 《群落結(jié)構(gòu)和協(xié)同消費》中率先提出了“分享經(jīng)濟(jì)”這一概念?，F(xiàn)代我國普遍所說的共享經(jīng)濟(jì)又叫做分享經(jīng)濟(jì)，在早期也有協(xié)同消費等名稱和叫法，更多的源于當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)快速發(fā)展而興起的一些新興產(chǎn)業(yè)和領(lǐng)域，尤其是當(dāng)下“互聯(lián)網(wǎng)+”大背景下，以租代買的新形式，將閑置資源整合利用，實現(xiàn)協(xié)同消費和平等參與的共享經(jīng)濟(jì)新模式，在一定程度上對于解決低水平重復(fù)發(fā)展、產(chǎn)能過剩等問題也有十分重要的現(xiàn)實意義。

2.3 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率比較在患者治療3個月、6個月時，觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯要高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表4 兩組病灶吸收率、空洞閉合率比較［n(%)］

2.5 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)變化比較治療前，兩組免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)變化比較（x±s，%）

3 討論

隨著在全球范圍內(nèi)防治結(jié)核策略的實行，肺結(jié)核患者的數(shù)量在逐漸下降，但隨著臨床用藥的不規(guī)范、不合理等現(xiàn)象的增多，導(dǎo)致出現(xiàn)耐藥與耐多藥肺結(jié)核患者越來越多，已成為控制結(jié)核病工作中的一項難題［3］。耐多藥肺結(jié)核即指耐利福平或者是異煙肼2種及兩種以上抗結(jié)核藥物的結(jié)合分支桿菌引發(fā)的肺結(jié)核，如若予以一般化療，很難使空洞閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰，治療效果不理想，控制起來較有難度［4］。因選用了不合適的肺結(jié)核藥物，是肺結(jié)核耐多藥的主要原因，這也是影響到良好療效獲得的最大障礙。目前臨床治療時，多是使用化療藥物聯(lián)合方案治療耐多藥肺結(jié)核［5］。

環(huán)絲氨酸在利福平出現(xiàn)之前就已經(jīng)作為化療方案的主要藥物之一，因其自身不易產(chǎn)生耐藥性且與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性，被廣泛運(yùn)用于耐多藥肺結(jié)核治療中。同時環(huán)絲氨酸為二線抗結(jié)核藥，抗菌譜較為廣泛，通過抑制丙氨酸消旋酶和合成酶，推動丙氨酸和丙氨酰-丙氨酸結(jié)合成為二肽，進(jìn)一步抑制細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的形成，使結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁缺損，降低其耐酸性以達(dá)到抑菌和殺菌的目的［6，7］。其與丙硫異煙胺聯(lián)合使用還可防止細(xì)菌對丙硫異煙胺耐藥，是治療耐多藥肺結(jié)核病的關(guān)鍵藥物之一，且環(huán)絲氨酸口服后在體內(nèi)迅速吸收，3～4h內(nèi)達(dá)到血藥濃度的高峰值，在全身組織和體液中都有不同程度的分布，具有較強(qiáng)的穿透力，可殺死藏在身體各個組織中的結(jié)核分歧桿菌［8，9］。此外，環(huán)絲氨酸不與血漿蛋白相結(jié)合，僅有很小一部分的藥物在肝臟內(nèi)進(jìn)行代謝，基本對肝臟無明顯的毒性，故肝功能障礙的患者也可以應(yīng)用［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），在患者治療3個月、6個月時，觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯要高于對照組（P＜0.05），觀察組病灶吸收率、空洞閉合率皆要高于對照組（P＜0.05），治療后觀察組患者免疫功能指標(biāo)優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明給予耐多藥肺結(jié)核患者環(huán)絲氨酸輔助治療具有良好的治療效果，可提高痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率，以及病癥吸收率；且患者不會產(chǎn)生較大不良反應(yīng)，安全性高、耐受性好。

那時，周啟明的合同快要到期了，他擔(dān)心公司可能會因為自己的這個情況不再續(xù)簽。承受著巨大的心理壓力，于是一點點小事，都能讓他懷疑自己是個廢人。

綜上所述，在耐多藥肺結(jié)核患者的治療過程中，使用環(huán)絲氨酸輔助治療的療效較好，安全性高。