蘭 杰 楊淑華 王建紅 張月香

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院檢驗科 300100

新生兒敗血癥是威脅新生兒生命的重大疾病，其在存活新生兒中的發(fā)病率為4.5‰～9.7‰[1]。新生兒敗血癥早期診斷較為困難，血培養(yǎng)是診斷敗血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于血培養(yǎng)菌種鑒定及藥敏試驗耗時較長，經(jīng)常延誤最佳治療時機。本文通過對我院2014—2018年922例新生兒血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行分析，比較不同年度新生兒血流感染陽性率、致病菌構(gòu)成和耐藥特征，為指導(dǎo)臨床合理用藥及控制感染提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014—2018年我院新生兒科送檢血培養(yǎng)標(biāo)本922份。

1.2 儀器與方法 細(xì)菌鑒定及藥敏測定：參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對陽性標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和鑒定分析[2]，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。細(xì)菌分離培養(yǎng)使用培養(yǎng)基購自天津市金章科技發(fā)展有限公司細(xì)菌鑒定及藥敏采用法國生物梅里埃公司的 VITEK 2 compact 全自動細(xì)菌鑒定儀，念珠菌鑒定使用科瑪嘉顯色培養(yǎng)基，念珠菌藥敏試驗使用金章公司的 MIC藥敏測試盒。

1.3 質(zhì)量控制 (簡稱質(zhì)控)質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、陰溝腸桿菌ATCC 00323及白假絲酵母菌ATCC 90028。

1.4 相關(guān)概念 (1)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)確證試驗，按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)推薦的紙片法篩選，以及酶抑制劑增強確證試驗檢測致病菌中的產(chǎn)ESBLs菌株[3]；(2)碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的定義[2-3]：對亞胺培南、美羅培南、厄他培南任意一種耐藥或產(chǎn)碳青霉烯酶即為CRE。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率或例數(shù)表示，用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒敗血癥感染率及各年份不同季度感染率 2014—2018年度新生兒敗血癥感染率分別為22.31%、10.13%、21.48%、11.86%、7.31%，總感染率為12.91%，隨年份增加感染率有緩慢下降趨勢，不同年份間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.310，P=0.823)，見表1。

表1 不同年份間新生兒血培養(yǎng)陽性情況比較

整合每年不同季度感染資料發(fā)現(xiàn)，每年各季度間感染陽性率無絕對規(guī)律：2014和2018年，第二、四季度感染陽性率較高，2015年第二、三季度感染陽性率較高，2017年各季度間陽性率相差不大，2016年陽性率逐季度升高，見圖1。

圖1 2014—2018年各季度新生兒血流感染情況比較

2.2 新生兒敗血癥檢出致病菌構(gòu)成及各年度構(gòu)成比

2.2.1 新生兒敗血癥檢出細(xì)菌菌種構(gòu)成：共檢出病原菌119株，其中革蘭陽性菌25株(21.01%)，革蘭陰性菌61株(51.26%)，真菌33株(27.73%)。前三位細(xì)菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、白色念珠菌。各年度致病菌構(gòu)成略有不同，但以真菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染為主，見表2。

表2 119株新生兒敗血癥檢出細(xì)菌菌種構(gòu)成比

2.2.2 各年度新生兒敗血癥檢出致病菌構(gòu)成：各年度致病菌構(gòu)成各不相同，如圖2所示：2014年，主要致病菌為真菌(白假絲酵母菌31.03%)、肺炎克雷伯菌(31.03%)、大腸埃希菌(17.24%)、金黃色葡萄球菌(10.34%)；2015年，主要致病菌為真菌(白假絲酵母菌25.00%)、肺炎克雷伯菌(25.00%)、大腸埃希菌(25.00%)、無乳鏈球菌(12.50%)；2016年，主要致病菌為真菌(白假絲酵母菌13.79%、近平滑假絲酵母菌17.24%)、肺炎克雷伯菌(27.59%)、大腸埃希菌(3.45%)、產(chǎn)單核李斯特菌(17.24%)；2017年，主要致病菌為真菌(白假絲酵母菌21.43%、光滑假絲酵母7.14%)、肺炎克雷伯菌(28.57%)、大腸埃希菌(10.71%)、金黃色葡萄球菌(7.14%)；2018年，主要致病菌為真菌(白假絲酵母菌16.00%)、產(chǎn)單核李斯特菌(24.00%)、肺炎克雷伯菌(28.00%)、大腸埃希菌(12.00%)、產(chǎn)酸克雷伯(12.00%)；各年度致病菌構(gòu)成略有不同，但以真菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染為主。2016和2017年致病菌普較其他年度廣。2016和2018年產(chǎn)單核李斯特菌陽性率較高。其他致病菌還包括人型葡萄球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、粘質(zhì)沙雷、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌等，分離率均較低。

圖2 各年度致病菌構(gòu)成分析

2.3 耐藥性分析 總體而言，2014—2018年間922份血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出致病菌 119 株，主要致病菌為真菌33株，占27.73%；肺炎克雷伯菌34株，占28.57%，其中檢出產(chǎn) CRE 18 株(52.94%)、檢出產(chǎn) ESBLs 10 株(29.41%)；大腸埃希菌14株，占11.76%，其中檢出產(chǎn) CRE 3 株(21.43%)、檢出產(chǎn) ESBLs 4 株(28.57%)，見表3。33株真菌的藥敏結(jié)果如表4所示，咪康唑和伊曲康唑的耐藥率較高，分別為9.09%和18.18%，其次為氟康唑(3.03%)，酮康唑敏感性為96.97%，兩性霉素B、氟胞嘧啶、克霉唑的敏感性均為100%。

表3 主要耐藥菌分布

表4 33株真菌的藥敏結(jié)果(%)

2.3.1 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn) ESBLs菌株耐藥情況：產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對拉氧頭孢、頭孢替唑、氨芐西酮/青霉烷砜、頭孢呋辛耐藥率較高；非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對各種抗生素均表現(xiàn)為敏感，見表5。

表5 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs菌株藥敏結(jié)果(%)

2.3.2 產(chǎn)CRE肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌藥敏CRE耐藥情況：產(chǎn)CRE的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對氨芐西林酮/青霉烷砜、頭孢替坦、第一至三代頭孢、氨芐西林耐藥率為100%，為對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高。見表6。

表6 產(chǎn)CRE肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌藥敏結(jié)果(%)

3 討論

膿毒癥(Sepsis)是指各種病原體(包括細(xì)菌、病毒、原蟲等)感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其中血液(或者腦脊液等無菌腔隙)能培養(yǎng)出致病菌(包括細(xì)菌和真菌)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征稱敗血癥(Septicemia)。新生兒作為一個特殊的群體，由于自身防御及免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，加之早產(chǎn)和(或)低出生體重兒、母嬰垂直傳播、圍生期感染、有創(chuàng)診療措施、不合理應(yīng)用抗菌藥物及不恰當(dāng)?shù)男律鷥禾幚淼榷喾N高危因素存在，新生兒極易發(fā)生醫(yī)院感染[4]。文獻(xiàn)報道，對于長期住院的新生兒敗血癥患病率可高達(dá)30%，病死率可達(dá)50%，而存活者也會留有嚴(yán)重的后遺癥[5-6]。新生兒敗血癥診斷及治療專家共識中指出，無論是早發(fā)型還是晚發(fā)型新生兒敗血癥，一旦懷疑即應(yīng)使用抗菌藥物，然后根據(jù)血培養(yǎng)、藥物敏感試驗結(jié)果及其他非特異性檢查結(jié)果，判斷繼續(xù)使用、換用還是停用。然而目前常用的細(xì)菌學(xué)和藥物敏感性檢測方法尚不能滿足臨床需求，尤其對耐藥菌而言，需要進(jìn)一步確定抗菌藥物最低抑菌濃度(MIC)。因此了解本地區(qū)病原菌的流行分布和耐藥情況對指導(dǎo)臨床合理選用抗生素，降低新生兒死亡率和院內(nèi)感染發(fā)生率均具有重要意義。

本研究顯示，我院2014—2018年累計新生兒血培養(yǎng)陽性率為12.91%，較其他地區(qū)報道較高[7]，但各年度感染率分別為22.31%、10.13%、21.48%、11.86%、7.31%，隨年份增加逐漸下降，提示我院感控工作具有一定成效；各季度間感染陽性率無絕對規(guī)律，應(yīng)加強季度感控，應(yīng)盡量保持圍產(chǎn)期產(chǎn)婦與新生兒所處環(huán)境溫濕度適宜且穩(wěn)定，避免對雙方免疫功能造成影響，減少感染。

文獻(xiàn)報道，我國新生兒敗血癥的病原菌以革蘭氏陽性球菌，特別是葡萄球菌為主[8-9]。本研究血標(biāo)本中病原菌的檢出以革蘭氏陰性桿菌為主(51.26%)，其中以肺炎克雷伯菌為主，其次為大腸埃希菌。與文獻(xiàn)報道不一致，可能是因為地區(qū)不同造成新生兒敗血癥細(xì)菌譜的差異，同時，本文未嚴(yán)格區(qū)分早發(fā)型和晚發(fā)型新生兒敗血癥。在我國早發(fā)型新生兒敗血癥以腸桿菌屬為主，近年來GBS有逐漸增多的趨勢，而在西方發(fā)達(dá)地區(qū)，常見的病原為GBS及大腸埃希菌；對于晚發(fā)型新生兒敗血癥除表皮葡萄球菌外，金黃色葡萄球菌主要見于皮膚化膿性感染[10]；氣管插管機械通氣患兒革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等多見[11]。國外以凝固酶陰性葡萄球菌主要是表皮葡萄球菌為最多，多見于早產(chǎn)兒，尤其長期動脈或靜脈置管者。早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒及住院時間較長者較易發(fā)生真菌感染，本研究中真菌檢出率較高，各年度相差不大。

無論是早發(fā)型還是晚發(fā)型新生兒敗血癥，一旦懷疑就需要臨床醫(yī)生經(jīng)驗性選用抗生素，同時，由于新抗菌藥物的不斷出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致了致病菌選擇性耐藥的發(fā)生，尤其是多重耐藥和高度耐藥菌株的出現(xiàn)，給臨床治療造成極大的困難[11]。本研究結(jié)果提示，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主的革蘭氏陰性桿菌對頭孢替坦、第一至三代頭孢、氨芐西林耐藥率較高，對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感率較高。而真菌對兩性霉素B、酮康唑、氟胞嘧啶、克霉唑的敏感性高。2016和2018年，我院檢出產(chǎn)單核李斯特菌共11株，其檢出率不高，但其致死率及并發(fā)癥發(fā)生率極高，當(dāng)懷疑致病菌為產(chǎn)單核李斯特菌時，一般選氨芐西林，或必要時聯(lián)用氨基糖苷類藥物。

綜上所述，對我院2014—2018年新生兒敗血癥感染的細(xì)菌及其耐藥分析發(fā)現(xiàn)，新生兒感染細(xì)菌廣、危險因素多，不同地區(qū)細(xì)菌分布及耐藥性存在一定的差異，合理選擇抗菌藥物，及時發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)感染的危險因素，并制定相應(yīng)的防御措施，是降低新生兒感染性疾病發(fā)生率和多重耐藥菌的重要措施。