胡 健

解放軍總醫(yī)院 眼科醫(yī)學(xué)部，北京 100853

退行性下瞼內(nèi)翻是下瞼內(nèi)翻最常見的類型，多見于老年人，因此也稱為老年性瞼內(nèi)翻，是常見的老年性眼病之一。隨年齡增長其發(fā)生率增加，60歲以上人群發(fā)生率為2.1%[1]。由于亞洲人與高加索人眼瞼解剖結(jié)構(gòu)的不同，亞洲人下瞼退行性改變更趨向于瞼內(nèi)翻[2]，且瞼內(nèi)翻的發(fā)生率高于高加索人[2]。瞼內(nèi)翻是指瞼緣向眼球方向翻轉(zhuǎn)，睫毛與角膜摩擦，導(dǎo)致異物感、眼紅、流淚等現(xiàn)象，嚴(yán)重者因角膜長期摩擦、感染或出現(xiàn)角膜白斑而影響視力[3]。臨床上易與普通結(jié)膜炎混淆，或者混同于一般“倒睫”，導(dǎo)致眼表刺激征和角膜損傷長期得不到解決。退行性下瞼內(nèi)翻的治療方式是手術(shù)，迄今已有超過100種手術(shù)方式[4]。既往手術(shù)多為翻轉(zhuǎn)縫線法或?qū)ρ圯喸鸭?orbicularis oculi muscle，OOM)的處理。隨著近年來對本病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的不斷深入，治療策略也不斷改進(jìn)。本文綜述退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)病機(jī)制和治療策略的研究進(jìn) 展，為臨床工作提供參考。

1 退行性下瞼內(nèi)翻的力學(xué)失衡機(jī)制

無論何種瞼內(nèi)翻和瞼外翻，本質(zhì)是力學(xué)失衡；只有力學(xué)失去平衡，才會發(fā)生瞼緣偏離正常位置，朝向眼球(瞼內(nèi)翻)或遠(yuǎn)離眼球(瞼外翻)；如果保持力學(xué)平衡，瞼緣就會保持與眼球的相對正常位置。退行性下瞼內(nèi)翻的病因在于“退行性”，即衰老引起的變化。衰老最主要的表現(xiàn)是組織萎縮、松弛和容量流失[5]。正常眼瞼位置是重力、眼球支持、眼瞼縮肌、內(nèi)外眥韌帶、OOM的綜合作用。眼瞼組織的老化從根本上改變了整個眼瞼的力學(xué)平衡。退行性改變造成的眼瞼位置異常，在上瞼主要表現(xiàn)為腱膜性上瞼下垂，在下瞼則主要表現(xiàn)為瞼內(nèi)翻。任何瞼內(nèi)翻或瞼外翻的本質(zhì)都是眼瞼力學(xué)失衡。下瞼縮肌(lower eyelid retractor，LER)斷裂、內(nèi)外眥韌帶松弛、OOM騎跨分別是下瞼垂直、水平、矢狀方向力學(xué)失衡的主要原因。概括來說，在LER作用減弱、眼瞼水平松弛的前提下，眶隔前OOM松弛、騎跨于瞼板前OOM，閉眼時OOM收縮，力學(xué)失衡，出現(xiàn)瞼緣內(nèi) 翻。

1.1 垂直方向力學(xué)失衡 垂直方向力學(xué)失衡主要由LER松弛、斷裂引起。Mileti?等[6]的組織病理學(xué)研究證實(shí)退行性下瞼內(nèi)翻患者95%存在LER不同程度斷裂，這一現(xiàn)象在對照組僅有45%。Kakizaki等[7]報道磁共振檢查發(fā)現(xiàn)患者LER遠(yuǎn)離眼球，這也說明了LER松弛或斷裂。將患者下瞼翻轉(zhuǎn)，可以看到下瞼結(jié)膜近穹窿處白色條帶隆起，該處眶脂肪膨出，而瞼板未能翻轉(zhuǎn)。Beigi等[8]最早將穹窿脂肪膨出作為退行性下瞼內(nèi)翻的體征，后得到證實(shí)[6,9]，且有學(xué)者將下瞼翻轉(zhuǎn)時穹窿脂肪膨出、瞼板未能隨之翻轉(zhuǎn)的體征稱為“BB征”[9]。此外，如果由上至下或由下至上看時下瞼緣移動距離顯著縮短，則提示LER功能減弱[10]。LER松弛/斷裂是退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)病的核心因素，因?yàn)長ER在解剖結(jié)構(gòu)上附著于瞼板下緣，對瞼板起著向下、向后牽拉的作用，因此其不僅維持垂直方向 的平衡，還對矢狀方向的平衡起著重要作用。

1.2 水平方向力學(xué)失衡 水平方向力學(xué)失衡主要由內(nèi)外眥韌帶的松弛引起。眼瞼水平松弛與細(xì)胞外基質(zhì)退行性變化、膠原纖維和彈性纖維的減少有關(guān)[11-12]。Olver和Barnes[13]報道退行性下瞼內(nèi)翻患者中79%存在明顯水平松弛，而Lee等[14]報道退行性下瞼內(nèi)翻患者有很多并未出現(xiàn)水平松弛，這說明眼瞼水平松弛對退行性下瞼內(nèi)翻的發(fā)生起重要作用，但可能不是決定性因素[15]。水平松弛可通過牽拉試驗(yàn)和回彈試驗(yàn)進(jìn)行評估。牽拉試驗(yàn)分為前方、內(nèi)眥韌帶和外眥韌帶牽拉試驗(yàn)。前方牽拉試驗(yàn)是輕輕捏住下瞼，向前方、遠(yuǎn)離眼球的方向牽拉，若距離超過8 mm提示明顯水平松弛。內(nèi)眥韌帶牽拉試驗(yàn)是捏住下瞼后向顳側(cè)牽拉，若下淚點(diǎn)位置超過了半月皺襞與鼻側(cè)角膜緣的中點(diǎn)則認(rèn)為牽拉試驗(yàn)陽性，若下淚點(diǎn)位置達(dá)到或超過鼻側(cè)角膜緣則提示重度松弛。外眥韌帶牽拉試驗(yàn)是捏住下瞼后向鼻側(cè)牽拉，觀察外眥角位置的移動，另外一個方法是觀察下淚點(diǎn)位置，若向鼻側(cè)移動超過了淚阜中點(diǎn)，則認(rèn)為牽拉試驗(yàn)陽性。回彈試驗(yàn)是將下瞼拉向下方，然后松開，正常情況下下瞼會在不眨眼的情況下恢復(fù)原來位置 ，若復(fù)位遲緩則提示OOM張力下降或眥韌帶松弛。

1.3 矢狀方向力學(xué)失衡 矢狀方向力學(xué)失衡主要是由于眶隔前OOM騎跨。OOM是類括約肌結(jié)構(gòu)，眶隔前OOM騎跨至瞼板前，在閉眼時對瞼板施加了向后、向上的力，增加了瞼緣內(nèi)翻的趨向。肉毒桿菌毒素局部注射有效[16]，證明了OOM在退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)病機(jī)制中的作用?？紤]到解剖差異，Asamura等[17]認(rèn)為眶隔前OOM騎跨是亞洲人退行性下瞼內(nèi)翻最重要的發(fā)生機(jī)制，但Valencia等[18]對日本人群的研究發(fā)現(xiàn)20/22眼存在明顯的瞼板前OOM騎跨，但并未發(fā)生瞼內(nèi)翻，這提示瞼板前OOM騎跨可能并不總是對瞼板施加向內(nèi)翻轉(zhuǎn)的力。眶隔前OOM騎跨的判斷：囑患者向下看，檢查者將其上瞼抬起，囑患者用力閉眼，若見眶隔前OOM上移至瞼板前區(qū)則為眶隔前 OOM騎跨。

1.4 退行性下瞼內(nèi)翻的其他因素 其他因素也是退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)生機(jī)制中的一部分，但相對次要，如眼眶、眼球與眼瞼的相對位置[1,19-20]。隨年齡增長，眶脂肪體積減小，眼球位置稍向后、向下移動，相當(dāng)于眼瞼水平松弛程度增加，因而增加了瞼內(nèi)翻的趨向。此外，眶隔薄弱，眶脂肪向前膨出，眶隔隨之向前移位，從而加重了瞼板下段向前的趨向，一定程度上影響了瞼緣內(nèi)翻的發(fā)生[2,21]。Iuchi等[22]報道閉眼時上瞼對下瞼的向后推力是退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)病機(jī)制之一。Phelps等[23]報道退行性下瞼內(nèi)翻患者患側(cè)瞼緣-角膜映光點(diǎn)距離(MRD1)減小，即存在某種程度的上瞼下垂。閉眼時上瞼緣可能蓋住下瞼緣，對下瞼緣施加了向后的力，從另一方面支持了Iuchi等[22]的研究結(jié)果。因此Vasakos等[24]主張對同時患有退行性下瞼內(nèi)翻和上瞼下垂的患者行同期手術(shù)。此外，Bashour和Harvey[25]報道，與正常對照組比較，退行性瞼內(nèi)翻患者瞼板較窄，而退行性瞼外翻患者瞼板較寬；Miletic則報道退行性下瞼內(nèi)翻患者瞼板增厚，但與對照組比較瞼板并沒有增寬。所以瞼板的退行性改變是否是下瞼內(nèi)翻的發(fā)病機(jī)制之一尚待明確。

退行性下瞼內(nèi)翻的診斷一般較容易，有典型的瞼緣內(nèi)翻、倒睫癥狀和體征，重要的是不要漏診。對于暫時性下瞼內(nèi)翻或難以確定的患者，可使用Tonk和Meyer[26]、Kennedy等[27]報道的激發(fā)試 驗(yàn)進(jìn)行確定。

2 治療策略

退行性下瞼內(nèi)翻的治療目標(biāo)是安全、有效地矯正瞼內(nèi)翻，恢復(fù)眼瞼正常位置，消除倒睫引起的不適感和角膜損傷。在術(shù)前評估的基礎(chǔ)上，根 據(jù)患者個人的矢量力學(xué)失衡特點(diǎn)選擇合適的術(shù)式。

2.1 垂直方向矯正 針對LER的垂直方向矯正術(shù)式有前徙、折疊、縮短等。對沒有水平方向松弛的患者，僅用LER前徙術(shù)就可以達(dá)到良好效果[14]。LER前徙術(shù)后復(fù)發(fā)率為1%～6.5%[3,28-29]，該術(shù)式快速、簡單、預(yù)測性好、成功率高[28]。如果存在明顯眼瞼松弛，應(yīng)聯(lián)合水平加強(qiáng)手術(shù)，否則有術(shù)后過矯、出現(xiàn)瞼外翻的風(fēng)險[3]。經(jīng)典的翻轉(zhuǎn)縫線法也屬于垂直方向矯正的范疇，因復(fù)發(fā)率高現(xiàn)已很少使用，但其手術(shù)時間短，對年老體弱、不能耐受稍長時間手術(shù)的患者仍有存在價值。Mohammed和Ford[30]報道縫線法復(fù)發(fā)率為21.1%，即使經(jīng)過二次手術(shù)，復(fù)發(fā)率仍有20%。近年有報道Quickert縫線手術(shù)的復(fù)發(fā)率為25.5%[31]、36.67%[32]、42.9%[33]，術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率最高[34]。Tsang等[35]報道中國人群經(jīng)結(jié)膜翻轉(zhuǎn)縫線法復(fù)發(fā)率為11.8%，但研究對象未包括水平松弛者。睫毛下翻轉(zhuǎn)縫線[36]也是一種 很好的方法，但很少單獨(dú)使用。

2.2 水平方向矯正 通過水平方向縮短眼瞼來矯正水平松弛。常用的術(shù)式包括外眥成形、外側(cè)瞼板條(lateral tarsal strip，LTS)、眼瞼楔形切除(包括Bick’s手術(shù))。外眥成形術(shù)本質(zhì)上相當(dāng)于外眥韌帶折疊，適用于輕中度水平松弛者，因?yàn)槠涑C正水平松弛的程度有限，并且有水平松弛復(fù)發(fā)的風(fēng)險[37]。與外眥成形相比，LTS手術(shù)矯正水平松弛的程度較大?；臼中g(shù)過程是在顳側(cè)制作一個瞼板條，將其固定于眶外緣內(nèi)側(cè)骨膜、相當(dāng)于Whitnall結(jié)節(jié)處。LTS手術(shù)(lateral tarsal strip, LTS)復(fù)發(fā)率為0～17.4%[32-33,38]。López-García等[38]報道了一種改良LTS手術(shù)(調(diào)整縫線方向)，復(fù)發(fā)率為4%。眼瞼楔形切除術(shù)是通過切除眼瞼全層來達(dá)到水平縮短眼瞼、矯正水平松弛的目的，矯正程度可大可小，適用性較廣。需要注意的是切口呈五邊形，而不是傳統(tǒng)認(rèn)為的三角形；瞼緣瞼板腺開口處垂直褥式縫合，對瞼緣的縫合要仔細(xì)，避免術(shù)后出現(xiàn)瞼緣凹陷。近年來有學(xué)者主張Bick’s手術(shù)，它實(shí)際上是屬于眼瞼楔形切除術(shù)的范疇，是在外眥處進(jìn)行的下瞼楔形切除。有報道與LTS手術(shù)相比，Bick’s手術(shù)效果更好[39]，復(fù)發(fā)率和瞼外翻概率 更低[40]。

2.3 矢狀方向矯正 矢狀方向矯正主要目的是解決眶隔前OOM騎跨的問題，常用的術(shù)式包括OOM轉(zhuǎn)位、OOM加固、OOM切除、Hotz手術(shù)、Wies手術(shù)(眼瞼橫斷切開)、OOM條前徙等。OOM轉(zhuǎn)位是將瞼板前OOM轉(zhuǎn)位至眶隔前并固定，Ding等[41]報道其復(fù)發(fā)率為4.93%。Nemoto等[15]認(rèn)為退行性下瞼內(nèi)翻的發(fā)生與眶脂肪膨出有關(guān)，因而設(shè)計了OOM加固的手術(shù)方式，將瞼板前OOM和眶部OOM移位至眶隔前OOM并縫合固定，目的是在眶脂肪前面做一個強(qiáng)韌的肌肉墻(“muscle wall”)；在隨訪2年的病例研究(70眼)中，其復(fù)發(fā)率為5.7%。另外一個常用的OOM加固術(shù)式是將眶隔前OOM顳側(cè)加固至眶外緣骨膜，防止其騎跨。也有術(shù)者選擇皮肌瓣切除[4]，這種方法一般作為聯(lián)合術(shù)式之一，幾乎不會單獨(dú)使用，切 除量采取保守態(tài)度，避免瞼外翻。

2.4 其他治療 Prendes等[21]報道了退行性下瞼內(nèi)翻手術(shù)聯(lián)合眶脂肪切除術(shù)的效果，聯(lián)合手術(shù)組的復(fù)發(fā)率低于對照組(1.4% vs 4.5%)，但無統(tǒng)計學(xué)差異。Iozzo等[16]報道肉毒毒素治療11例，術(shù)后7 d瞼內(nèi)翻緩解，術(shù)后3個月僅有1例復(fù)發(fā)，術(shù)后6個月和9個月復(fù)發(fā)率分別為27%、27%。優(yōu)點(diǎn)是避免手術(shù)，并且可以重復(fù)注射；缺點(diǎn)是效果相對手 術(shù)而言不持久。

2.5 聯(lián)合手術(shù) 無論是出于對發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識，還是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，越來越多的術(shù)者因效果好、復(fù)發(fā)率低而選擇聯(lián)合手術(shù)[4]，策略一般是矯正兩種或三種因素，如眼瞼楔形切除+改良Hotz手術(shù)[42]、改良Bick法+Quickert法[43]、LTS+翻轉(zhuǎn)縫線手術(shù)[44]、LTS+皮肌瓣切除[4]、LER折疊+眼瞼切除[45]、LTS+皮膚肌肉切除[46]、LER加強(qiáng)+LTS+皮膚肌肉切除[46]、LER手術(shù)+OOM手術(shù)[47]、LER前徙+外眥成形l[37]、LTS+睫毛下翻轉(zhuǎn)縫線[36]、眼瞼五邊形切除+LER折疊[48]。需要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)重視術(shù)前評估，根據(jù)病情特點(diǎn)選擇個性化術(shù)式，以達(dá)到最小量成功手術(shù)的目的[14]，如術(shù)前評估為沒有 水平松弛的患者可以不選用水平加強(qiáng)的術(shù)式。

3 結(jié)論

近年來對退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)病機(jī)制的研究主要聚焦于垂直松弛、水平松弛、OOM騎跨，治療策略也是針對這三方面。由于患者個體差異，不同因素在發(fā)病機(jī)制所起作用占比并不一致，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前評估，選擇個性化治療方式，安全、有效地恢復(fù)眼瞼力學(xué)平衡。