胡 健
解放軍總醫(yī)院 眼科醫(yī)學(xué)部,北京 100853
退行性下瞼內(nèi)翻是下瞼內(nèi)翻最常見的類型,多見于老年人,因此也稱為老年性瞼內(nèi)翻,是常見的老年性眼病之一。隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)生率增加,60歲以上人群發(fā)生率為2.1%[1]。由于亞洲人與高加索人眼瞼解剖結(jié)構(gòu)的不同,亞洲人下瞼退行性改變更趨向于瞼內(nèi)翻[2],且瞼內(nèi)翻的發(fā)生率高于高加索人[2]。瞼內(nèi)翻是指瞼緣向眼球方向翻轉(zhuǎn),睫毛與角膜摩擦,導(dǎo)致異物感、眼紅、流淚等現(xiàn)象,嚴(yán)重者因角膜長(zhǎng)期摩擦、感染或出現(xiàn)角膜白斑而影響視力[3]。臨床上易與普通結(jié)膜炎混淆,或者混同于一般“倒睫”,導(dǎo)致眼表刺激征和角膜損傷長(zhǎng)期得不到解決。退行性下瞼內(nèi)翻的治療方式是手術(shù),迄今已有超過100種手術(shù)方式[4]。既往手術(shù)多為翻轉(zhuǎn)縫線法或?qū)ρ圯喸鸭?orbicularis oculi muscle,OOM)的處理。隨著近年來對(duì)本病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入,治療策略也不斷改進(jìn)。本文綜述退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)病機(jī)制和治療策略的研究進(jìn) 展,為臨床工作提供參考。
無論何種瞼內(nèi)翻和瞼外翻,本質(zhì)是力學(xué)失衡;只有力學(xué)失去平衡,才會(huì)發(fā)生瞼緣偏離正常位置,朝向眼球(瞼內(nèi)翻)或遠(yuǎn)離眼球(瞼外翻);如果保持力學(xué)平衡,瞼緣就會(huì)保持與眼球的相對(duì)正常位置。退行性下瞼內(nèi)翻的病因在于“退行性”,即衰老引起的變化。衰老最主要的表現(xiàn)是組織萎縮、松弛和容量流失[5]。正常眼瞼位置是重力、眼球支持、眼瞼縮肌、內(nèi)外眥韌帶、OOM的綜合作用。眼瞼組織的老化從根本上改變了整個(gè)眼瞼的力學(xué)平衡。退行性改變?cè)斐傻难鄄€位置異常,在上瞼主要表現(xiàn)為腱膜性上瞼下垂,在下瞼則主要表現(xiàn)為瞼內(nèi)翻。任何瞼內(nèi)翻或瞼外翻的本質(zhì)都是眼瞼力學(xué)失衡。下瞼縮肌(lower eyelid retractor,LER)斷裂、內(nèi)外眥韌帶松弛、OOM騎跨分別是下瞼垂直、水平、矢狀方向力學(xué)失衡的主要原因。概括來說,在LER作用減弱、眼瞼水平松弛的前提下,眶隔前OOM松弛、騎跨于瞼板前OOM,閉眼時(shí)OOM收縮,力學(xué)失衡,出現(xiàn)瞼緣內(nèi) 翻。
1.1 垂直方向力學(xué)失衡 垂直方向力學(xué)失衡主要由LER松弛、斷裂引起。Mileti?等[6]的組織病理學(xué)研究證實(shí)退行性下瞼內(nèi)翻患者95%存在LER不同程度斷裂,這一現(xiàn)象在對(duì)照組僅有45%。Kakizaki等[7]報(bào)道磁共振檢查發(fā)現(xiàn)患者LER遠(yuǎn)離眼球,這也說明了LER松弛或斷裂。將患者下瞼翻轉(zhuǎn),可以看到下瞼結(jié)膜近穹窿處白色條帶隆起,該處眶脂肪膨出,而瞼板未能翻轉(zhuǎn)。Beigi等[8]最早將穹窿脂肪膨出作為退行性下瞼內(nèi)翻的體征,后得到證實(shí)[6,9],且有學(xué)者將下瞼翻轉(zhuǎn)時(shí)穹窿脂肪膨出、瞼板未能隨之翻轉(zhuǎn)的體征稱為“BB征”[9]。此外,如果由上至下或由下至上看時(shí)下瞼緣移動(dòng)距離顯著縮短,則提示LER功能減弱[10]。LER松弛/斷裂是退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)病的核心因素,因?yàn)長(zhǎng)ER在解剖結(jié)構(gòu)上附著于瞼板下緣,對(duì)瞼板起著向下、向后牽拉的作用,因此其不僅維持垂直方向 的平衡,還對(duì)矢狀方向的平衡起著重要作用。
1.2 水平方向力學(xué)失衡 水平方向力學(xué)失衡主要由內(nèi)外眥韌帶的松弛引起。眼瞼水平松弛與細(xì)胞外基質(zhì)退行性變化、膠原纖維和彈性纖維的減少有關(guān)[11-12]。Olver和Barnes[13]報(bào)道退行性下瞼內(nèi)翻患者中79%存在明顯水平松弛,而Lee等[14]報(bào)道退行性下瞼內(nèi)翻患者有很多并未出現(xiàn)水平松弛,這說明眼瞼水平松弛對(duì)退行性下瞼內(nèi)翻的發(fā)生起重要作用,但可能不是決定性因素[15]。水平松弛可通過牽拉試驗(yàn)和回彈試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。牽拉試驗(yàn)分為前方、內(nèi)眥韌帶和外眥韌帶牽拉試驗(yàn)。前方牽拉試驗(yàn)是輕輕捏住下瞼,向前方、遠(yuǎn)離眼球的方向牽拉,若距離超過8 mm提示明顯水平松弛。內(nèi)眥韌帶牽拉試驗(yàn)是捏住下瞼后向顳側(cè)牽拉,若下淚點(diǎn)位置超過了半月皺襞與鼻側(cè)角膜緣的中點(diǎn)則認(rèn)為牽拉試驗(yàn)陽性,若下淚點(diǎn)位置達(dá)到或超過鼻側(cè)角膜緣則提示重度松弛。外眥韌帶牽拉試驗(yàn)是捏住下瞼后向鼻側(cè)牽拉,觀察外眥角位置的移動(dòng),另外一個(gè)方法是觀察下淚點(diǎn)位置,若向鼻側(cè)移動(dòng)超過了淚阜中點(diǎn),則認(rèn)為牽拉試驗(yàn)陽性?;貜椩囼?yàn)是將下瞼拉向下方,然后松開,正常情況下下瞼會(huì)在不眨眼的情況下恢復(fù)原來位置 ,若復(fù)位遲緩則提示OOM張力下降或眥韌帶松弛。
1.3 矢狀方向力學(xué)失衡 矢狀方向力學(xué)失衡主要是由于眶隔前OOM騎跨。OOM是類括約肌結(jié)構(gòu),眶隔前OOM騎跨至瞼板前,在閉眼時(shí)對(duì)瞼板施加了向后、向上的力,增加了瞼緣內(nèi)翻的趨向。肉毒桿菌毒素局部注射有效[16],證明了OOM在退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)病機(jī)制中的作用??紤]到解剖差異,Asamura等[17]認(rèn)為眶隔前OOM騎跨是亞洲人退行性下瞼內(nèi)翻最重要的發(fā)生機(jī)制,但Valencia等[18]對(duì)日本人群的研究發(fā)現(xiàn)20/22眼存在明顯的瞼板前OOM騎跨,但并未發(fā)生瞼內(nèi)翻,這提示瞼板前OOM騎跨可能并不總是對(duì)瞼板施加向內(nèi)翻轉(zhuǎn)的力??舾羟癘OM騎跨的判斷:囑患者向下看,檢查者將其上瞼抬起,囑患者用力閉眼,若見眶隔前OOM上移至瞼板前區(qū)則為眶隔前 OOM騎跨。
1.4 退行性下瞼內(nèi)翻的其他因素 其他因素也是退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)生機(jī)制中的一部分,但相對(duì)次要,如眼眶、眼球與眼瞼的相對(duì)位置[1,19-20]。隨年齡增長(zhǎng),眶脂肪體積減小,眼球位置稍向后、向下移動(dòng),相當(dāng)于眼瞼水平松弛程度增加,因而增加了瞼內(nèi)翻的趨向。此外,眶隔薄弱,眶脂肪向前膨出,眶隔隨之向前移位,從而加重了瞼板下段向前的趨向,一定程度上影響了瞼緣內(nèi)翻的發(fā)生[2,21]。Iuchi等[22]報(bào)道閉眼時(shí)上瞼對(duì)下瞼的向后推力是退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)病機(jī)制之一。Phelps等[23]報(bào)道退行性下瞼內(nèi)翻患者患側(cè)瞼緣-角膜映光點(diǎn)距離(MRD1)減小,即存在某種程度的上瞼下垂。閉眼時(shí)上瞼緣可能蓋住下瞼緣,對(duì)下瞼緣施加了向后的力,從另一方面支持了Iuchi等[22]的研究結(jié)果。因此Vasakos等[24]主張對(duì)同時(shí)患有退行性下瞼內(nèi)翻和上瞼下垂的患者行同期手術(shù)。此外,Bashour和Harvey[25]報(bào)道,與正常對(duì)照組比較,退行性瞼內(nèi)翻患者瞼板較窄,而退行性瞼外翻患者瞼板較寬;Miletic則報(bào)道退行性下瞼內(nèi)翻患者瞼板增厚,但與對(duì)照組比較瞼板并沒有增寬。所以瞼板的退行性改變是否是下瞼內(nèi)翻的發(fā)病機(jī)制之一尚待明確。
退行性下瞼內(nèi)翻的診斷一般較容易,有典型的瞼緣內(nèi)翻、倒睫癥狀和體征,重要的是不要漏診。對(duì)于暫時(shí)性下瞼內(nèi)翻或難以確定的患者,可使用Tonk和Meyer[26]、Kennedy等[27]報(bào)道的激發(fā)試 驗(yàn)進(jìn)行確定。
退行性下瞼內(nèi)翻的治療目標(biāo)是安全、有效地矯正瞼內(nèi)翻,恢復(fù)眼瞼正常位置,消除倒睫引起的不適感和角膜損傷。在術(shù)前評(píng)估的基礎(chǔ)上,根 據(jù)患者個(gè)人的矢量力學(xué)失衡特點(diǎn)選擇合適的術(shù)式。
2.1 垂直方向矯正 針對(duì)LER的垂直方向矯正術(shù)式有前徙、折疊、縮短等。對(duì)沒有水平方向松弛的患者,僅用LER前徙術(shù)就可以達(dá)到良好效果[14]。LER前徙術(shù)后復(fù)發(fā)率為1%~6.5%[3,28-29],該術(shù)式快速、簡(jiǎn)單、預(yù)測(cè)性好、成功率高[28]。如果存在明顯眼瞼松弛,應(yīng)聯(lián)合水平加強(qiáng)手術(shù),否則有術(shù)后過矯、出現(xiàn)瞼外翻的風(fēng)險(xiǎn)[3]。經(jīng)典的翻轉(zhuǎn)縫線法也屬于垂直方向矯正的范疇,因復(fù)發(fā)率高現(xiàn)已很少使用,但其手術(shù)時(shí)間短,對(duì)年老體弱、不能耐受稍長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者仍有存在價(jià)值。Mohammed和Ford[30]報(bào)道縫線法復(fù)發(fā)率為21.1%,即使經(jīng)過二次手術(shù),復(fù)發(fā)率仍有20%。近年有報(bào)道Quickert縫線手術(shù)的復(fù)發(fā)率為25.5%[31]、36.67%[32]、42.9%[33],術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率最高[34]。Tsang等[35]報(bào)道中國人群經(jīng)結(jié)膜翻轉(zhuǎn)縫線法復(fù)發(fā)率為11.8%,但研究對(duì)象未包括水平松弛者。睫毛下翻轉(zhuǎn)縫線[36]也是一種 很好的方法,但很少單獨(dú)使用。
2.2 水平方向矯正 通過水平方向縮短眼瞼來矯正水平松弛。常用的術(shù)式包括外眥成形、外側(cè)瞼板條(lateral tarsal strip,LTS)、眼瞼楔形切除(包括Bick’s手術(shù))。外眥成形術(shù)本質(zhì)上相當(dāng)于外眥韌帶折疊,適用于輕中度水平松弛者,因?yàn)槠涑C正水平松弛的程度有限,并且有水平松弛復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[37]。與外眥成形相比,LTS手術(shù)矯正水平松弛的程度較大?;臼中g(shù)過程是在顳側(cè)制作一個(gè)瞼板條,將其固定于眶外緣內(nèi)側(cè)骨膜、相當(dāng)于Whitnall結(jié)節(jié)處。LTS手術(shù)(lateral tarsal strip, LTS)復(fù)發(fā)率為0~17.4%[32-33,38]。López-García等[38]報(bào)道了一種改良LTS手術(shù)(調(diào)整縫線方向),復(fù)發(fā)率為4%。眼瞼楔形切除術(shù)是通過切除眼瞼全層來達(dá)到水平縮短眼瞼、矯正水平松弛的目的,矯正程度可大可小,適用性較廣。需要注意的是切口呈五邊形,而不是傳統(tǒng)認(rèn)為的三角形;瞼緣瞼板腺開口處垂直褥式縫合,對(duì)瞼緣的縫合要仔細(xì),避免術(shù)后出現(xiàn)瞼緣凹陷。近年來有學(xué)者主張Bick’s手術(shù),它實(shí)際上是屬于眼瞼楔形切除術(shù)的范疇,是在外眥處進(jìn)行的下瞼楔形切除。有報(bào)道與LTS手術(shù)相比,Bick’s手術(shù)效果更好[39],復(fù)發(fā)率和瞼外翻概率 更低[40]。
2.3 矢狀方向矯正 矢狀方向矯正主要目的是解決眶隔前OOM騎跨的問題,常用的術(shù)式包括OOM轉(zhuǎn)位、OOM加固、OOM切除、Hotz手術(shù)、Wies手術(shù)(眼瞼橫斷切開)、OOM條前徙等。OOM轉(zhuǎn)位是將瞼板前OOM轉(zhuǎn)位至眶隔前并固定,Ding等[41]報(bào)道其復(fù)發(fā)率為4.93%。Nemoto等[15]認(rèn)為退行性下瞼內(nèi)翻的發(fā)生與眶脂肪膨出有關(guān),因而設(shè)計(jì)了OOM加固的手術(shù)方式,將瞼板前OOM和眶部OOM移位至眶隔前OOM并縫合固定,目的是在眶脂肪前面做一個(gè)強(qiáng)韌的肌肉墻(“muscle wall”);在隨訪2年的病例研究(70眼)中,其復(fù)發(fā)率為5.7%。另外一個(gè)常用的OOM加固術(shù)式是將眶隔前OOM顳側(cè)加固至眶外緣骨膜,防止其騎跨。也有術(shù)者選擇皮肌瓣切除[4],這種方法一般作為聯(lián)合術(shù)式之一,幾乎不會(huì)單獨(dú)使用,切 除量采取保守態(tài)度,避免瞼外翻。
2.4 其他治療 Prendes等[21]報(bào)道了退行性下瞼內(nèi)翻手術(shù)聯(lián)合眶脂肪切除術(shù)的效果,聯(lián)合手術(shù)組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(1.4% vs 4.5%),但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Iozzo等[16]報(bào)道肉毒毒素治療11例,術(shù)后7 d瞼內(nèi)翻緩解,術(shù)后3個(gè)月僅有1例復(fù)發(fā),術(shù)后6個(gè)月和9個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為27%、27%。優(yōu)點(diǎn)是避免手術(shù),并且可以重復(fù)注射;缺點(diǎn)是效果相對(duì)手 術(shù)而言不持久。
2.5 聯(lián)合手術(shù) 無論是出于對(duì)發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識(shí),還是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累,越來越多的術(shù)者因效果好、復(fù)發(fā)率低而選擇聯(lián)合手術(shù)[4],策略一般是矯正兩種或三種因素,如眼瞼楔形切除+改良Hotz手術(shù)[42]、改良Bick法+Quickert法[43]、LTS+翻轉(zhuǎn)縫線手術(shù)[44]、LTS+皮肌瓣切除[4]、LER折疊+眼瞼切除[45]、LTS+皮膚肌肉切除[46]、LER加強(qiáng)+LTS+皮膚肌肉切除[46]、LER手術(shù)+OOM手術(shù)[47]、LER前徙+外眥成形l[37]、LTS+睫毛下翻轉(zhuǎn)縫線[36]、眼瞼五邊形切除+LER折疊[48]。需要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)重視術(shù)前評(píng)估,根據(jù)病情特點(diǎn)選擇個(gè)性化術(shù)式,以達(dá)到最小量成功手術(shù)的目的[14],如術(shù)前評(píng)估為沒有 水平松弛的患者可以不選用水平加強(qiáng)的術(shù)式。
近年來對(duì)退行性下瞼內(nèi)翻發(fā)病機(jī)制的研究主要聚焦于垂直松弛、水平松弛、OOM騎跨,治療策略也是針對(duì)這三方面。由于患者個(gè)體差異,不同因素在發(fā)病機(jī)制所起作用占比并不一致,因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前評(píng)估,選擇個(gè)性化治療方式,安全、有效地恢復(fù)眼瞼力學(xué)平衡。