謝學(xué)弟 何勇 陳凱明 林飛

靜動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)是心血管外科重要的急救手段，被稱(chēng)作延續(xù)生命的最后體外支持，該技術(shù)是將患者靜脈血引出體外，通過(guò)氧合器將CO2排出，再將吸進(jìn)O2的氧合血通過(guò)離心泵經(jīng)股動(dòng)脈逆向送回體內(nèi)[1-2]。近年來(lái)，隨著VA-ECMO的推廣應(yīng)用，許多重癥患者得到救治，但應(yīng)用VA-ECMO治療后患者的死亡率仍較高[3]。目前，VA-ECMO應(yīng)用指征為：心臟指數(shù)<1.8 L/(min·m2)，平均動(dòng)脈壓<60 mmHg，收縮壓<90 mmHg，尿量<20 mL/h(患者術(shù)前腎功能正常)，體循環(huán)阻力>2 100 dynes·sec/cm，代謝性酸中毒，縮血管藥和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏雖然能使負(fù)荷足夠，但仍無(wú)法支持后負(fù)荷。既往研究顯示，經(jīng)VA-ECMO輔助治療的患者預(yù)后除與基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度有關(guān)外，還與VA-ECMO輔助治療后的并發(fā)癥有關(guān)[4-5]。因此，應(yīng)積極預(yù)防或降低VA-ECMO輔助治療并發(fā)癥的發(fā)生率，以改善患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年3月至2020年3月我院心血管外科收治的因圍術(shù)期心功能衰竭行VA-ECMO輔助治療的50例患者的臨床資料，其中男性34例，女性16例，年齡29～72歲，平均年齡(48.79±10.26)歲；疾病類(lèi)型：先天性心臟病4例，主動(dòng)脈夾層9例，瓣膜病12例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)17例，冠心病合并瓣膜病8例。入組患者均為低心排血量綜合征，且均接受常規(guī)治療，但效果不明顯。VA-ECMO應(yīng)用指征[6]：(1)泵注血管活性藥物后，患者心率、血壓無(wú)明顯改善；(2)應(yīng)用多巴胺、腎上腺素后，患者收縮壓和舒張壓<100 mmHg和60 mmHg；(3)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.35，HCO3-<21 mmol/L；(4)術(shù)中多普勒超聲顯示心室壁運(yùn)動(dòng)呈彌漫性減弱。

1.2 方法

患者于股動(dòng)脈做2 cm的切口，采取連續(xù)縫合法將其與人工血管(直徑8 mm)的一側(cè)吻合，于股靜脈置靜脈插管，于人工血管置動(dòng)脈插管，呼吸機(jī)調(diào)至同步間歇指令通氣和壓力支持通氣模式(潮氣量8 mL/kg)。若患者自主呼吸良好，生命體征穩(wěn)定，超聲心動(dòng)圖提示心臟功能恢復(fù)，則逐漸減少VA-ECMO流量至1 L/min，當(dāng)血?dú)庵笜?biāo)平穩(wěn)后撤除VA-ECMO。在VA-ECMO治療過(guò)程中應(yīng)予以抗凝治療，于VA-ECMO轉(zhuǎn)機(jī)48 h后，監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，維持血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，血紅蛋白80～100 g/L。每日復(fù)查超聲心動(dòng)圖，結(jié)合檢驗(yàn)指標(biāo)，綜合評(píng)估功能狀態(tài)，于患者心肺功能恢復(fù)后停止VA-ECMO治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄VA-ECMO輔助治療前及治療后6 h、12 h、撤VA-ECMO前12 h患者血?dú)庵笜?biāo)變化情況；(2)分析患者預(yù)后情況；(3)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VA-ECMO輔助治療前后血?dú)庵笜?biāo)的變化

經(jīng)VA-ECMO輔助治療后患者血?dú)庵笜?biāo)明顯改善。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，患者不同時(shí)間的心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈血氧飽和度及乳酸均有顯著差異(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 VA-ECMO輔助治療前后血?dú)庵笜?biāo)的變化

2.2 預(yù)后

在50例患者中，39例(78%)術(shù)中予以VA-ECMO治療；11例(22%)術(shù)后予以VA-ECMO治療。經(jīng)VA-ECMO治療后，37例(74%)順利脫機(jī)，其中，28例(56%)存活出院，9例(18%)于脫機(jī)后28 d內(nèi)死亡；另13例(28%)放棄治療。冠心病合并瓣膜病患者順利脫機(jī)率及存活出院率較低，主動(dòng)脈夾層患者順利脫機(jī)率及出院率較高。

2.3 并發(fā)癥

在50例經(jīng)VA-ECMO輔助治療患者中，27例(54%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)后感染6例、腎功能不全9例、縱膈滲血3例、消化道出血4例、插管處出血1例、顱內(nèi)出血1例、下肢靜脈血栓形成2例、遠(yuǎn)端肢體缺血1例。

3 討論

3.1 VA-ECMO應(yīng)用指征

VA-ECMO為心血管外科臨床常用輔助治療措施。既往研究顯示，VA-ECMO有利于心血管術(shù)后心源性休克患者的生存獲益，與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏同時(shí)應(yīng)用可降低腎腦并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。有研究報(bào)道，VA-ECMO用于輔助治療心血管急危重癥，應(yīng)把握治療時(shí)機(jī)，制定個(gè)性化管理機(jī)制，有效預(yù)防和控制并發(fā)癥，以提高VA-ECMO救治的成功率[8]。既往研究報(bào)道，VA-ECMO有助于主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者體外循環(huán)的改善，可提高患者的救治成功率[9-10]。通過(guò)實(shí)踐，我們總結(jié)了VA-ECMO應(yīng)用指征：(1)泵注血管活性藥物后，患者心率、血壓無(wú)明顯改善；(2)應(yīng)用多巴胺、腎上腺素后，患者收縮壓和舒張壓<100 mmHg和60 mmHg；(3)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH<7.35，HCO3-<21 mmol/L；(4)術(shù)中多普勒超聲顯示心室壁運(yùn)動(dòng)呈彌漫性減弱。按照以上量化指標(biāo)，能夠較為準(zhǔn)確地把握上機(jī)時(shí)機(jī)，提高救治成功率。

3.2 VA-ECMO模式

本研究顯示，經(jīng)VA-ECMO輔助治療后患者血?dú)庵笜?biāo)明顯改善。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，患者在不同時(shí)間的心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈血氧飽和度及乳酸的差異顯著。這主要是由于VA-ECMO可同時(shí)支持呼吸和循環(huán)，提升血氧飽和度，保障機(jī)體血供，改善心肌缺氧，為控制原發(fā)疾病爭(zhēng)取時(shí)間。劉建凌等[11]研究發(fā)現(xiàn)，VA-ECMO可迅速改善難治性心源性休克癥狀，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。另有研究報(bào)道，VA-ECMO可用于治療難治性心源性休克，早期及時(shí)干預(yù)心肌頓抑，有利于患者心功能恢復(fù)[12]。本研究進(jìn)一步對(duì)不同疾病類(lèi)型患者的預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，冠心病合并瓣膜病患者順利脫機(jī)率及存活出院率均較低，主動(dòng)脈夾層患者順利脫機(jī)率及存活出院率均較高。這可能是由于冠心病合并瓣膜病患者心肌損害嚴(yán)重且不可逆，而主動(dòng)脈夾層患者一般心功能良好，無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病，因夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口而引發(fā)的心肌損傷?？赡?。

3.3 并發(fā)癥預(yù)防

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)VA-ECMO輔助治療后27例(54%)出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為術(shù)后感染、腎功能不全、縱膈滲血、消化道出血等。其中，術(shù)后感染6例，均為導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)根據(jù)血痰培養(yǎng)結(jié)果，予以抗生素治療。腎功能不全可能與全身炎性反應(yīng)、感染、液體負(fù)荷過(guò)低、溶血等有關(guān)，應(yīng)予以連續(xù)性腎臟替代治療，以改善腎臟血氧供應(yīng)?？v膈滲血、消化道出血等可能與VA-ECMO治療過(guò)程中肝素的應(yīng)用有關(guān)，肝素可破壞凝血因子，消耗血小板，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后出血，甚至導(dǎo)致患者死亡?？赏ㄟ^(guò)以下措施予以積極預(yù)防、治療：(1)密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，判斷患者是否有活動(dòng)性出血或出血傾向；(2)根據(jù)出血嚴(yán)重程度輸注血小板，使其維持在50×109/L以上；(3)若患者縱膈引流量較多，術(shù)后早期應(yīng)及時(shí)予以止血，以預(yù)防二次開(kāi)胸止血。石光等[13]研究報(bào)道，VA-ECMO可顯著改善老年心原性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，急性腎損傷、多臟器功能不全、感染等是影響患者死亡的危險(xiǎn)因素。郭亞鵬等[14]研究發(fā)現(xiàn)，VA-ECMO可提高先天性心臟病患兒的生存率，VA-ECMO治療期間患兒并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸與治療結(jié)局密切相關(guān)。魏士博等[15]研究報(bào)道，提高VA-ECMO救治成功的關(guān)鍵在于控制感染、合理抗凝、預(yù)防并控制出血、保護(hù)臟器功能等。

綜上所述，VA-ECMO在心血管外科圍術(shù)期輔助治療中有重要應(yīng)用價(jià)值，可改善患者血?dú)庵笜?biāo)，預(yù)防且有效處理VA-ECMO治療并發(fā)癥，有利于改善預(yù)后。