潘忠軍 戎國祥 施益軍 丁國文 丁明 殷優(yōu)宏 張雙龍

在伴有心房擴大的器質(zhì)性心臟疾病中，最常見的心律失常是心房顫動(房顫)[1]。在風濕性心臟瓣膜病患者中，60%會發(fā)生房顫，僅靠藥物轉(zhuǎn)復難以成功，即使轉(zhuǎn)復后也容易復發(fā)[2]。早期在體外循環(huán)下單純行瓣膜置換術(shù)對房顫的治療效果極為有限，80%以上的患者術(shù)后仍持續(xù)存在房顫[3]。目前瓣膜置換同期雙極射頻消融術(shù)已在臨床應(yīng)用，且效果滿意[4]，竇性心律轉(zhuǎn)復率達75%～90%[5]。

本研究對58例心臟瓣膜病合并房顫的患者在體外循環(huán)下行瓣膜置換同期雙極射頻消融治療，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

納入標準：(1)房顫持續(xù)時間>1年；(2)合并瓣膜性心臟病，且自愿行同期雙極視頻消融手術(shù)；(3)左房內(nèi)徑<70 mm。

排除標準：(1)房顫發(fā)病<1年或陣發(fā)性房顫；(2)左心房內(nèi)徑≥70 mm；(3)合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或Ⅲ度房室傳導阻滯。

選擇2015 年1月至2019年10月，在丹陽市人民醫(yī)院及鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院的連續(xù)58例患者，其中男性30例，女性28例；平均年齡為(57.1±10.8)歲。房顫病史平均為(7.3±5.2)年。術(shù)前均行心臟超聲及心電圖檢查，確診瓣膜病合并房顫。左房收縮期末內(nèi)徑平均(67.3±10.8)mm，左室射血分數(shù)(51.3±9.8)%。其中風濕性瓣膜病變42例(72.4%)，非風濕性瓣膜病變16例(27.6%)。二尖瓣病變共56例(96.5%)，其中合并主動脈病變25例(43.1%)，合并三尖瓣病變38例(65.5%)，合并主動脈及三尖瓣病變19例(32.7%)，而單純主動脈病變2例(3.4%)。合并高血壓病38例(65.5%)，糖尿病19例(32.7%)，腦卒中5例(8.6%)及下肢動脈栓塞2例(3.4%)。既往均無心臟手術(shù)史。術(shù)中行二尖瓣置換56 例，雙瓣膜置換25例，三尖瓣成形術(shù)38例行左房血栓清除術(shù)10例。所有患者均在體外循環(huán)下同期行房顫雙極射頻消融術(shù)。

手術(shù)方法：全身麻醉，常規(guī)胸骨正中切口，肝素化建立體外循環(huán)，分別插直角管于上、下腔靜脈，體外循環(huán)開始后，充分游離右肺靜脈，右肺靜脈開口處的消融利用Atricure射頻消融鉗進行。將升主動脈阻斷后，主動脈根部灌注停搏液，阻斷上、下腔靜脈，暴露Marshell韌帶后將其切斷，在左肺靜脈開口處使用消融鉗消融，然后行左心耳環(huán)形消融，并切除左心耳。經(jīng)此切口行左心耳至左肺靜脈消融，行左、右肺靜脈消融連線在經(jīng)右上肺靜脈切口通過左心房頂后進行，縫合左心耳切口。右房游離壁至三尖瓣前瓣環(huán)和上、下腔靜脈消融在經(jīng)右心房切口后最后進行。過程中透壁消融依照系統(tǒng)提示進行，各條消融線路均重復5次。以術(shù)前診斷為依據(jù)，在手術(shù)中行三尖瓣成形術(shù)或瓣膜置換。如患者術(shù)前心臟超聲提示合并左房血栓，則應(yīng)在消融前先清除血栓。術(shù)后均植入臨時起搏器，設(shè)置起搏心率為90～100次/min。

術(shù)后處理：在監(jiān)護病房進行監(jiān)護治療，常規(guī)使用血管活性藥物，早期靜脈泵入胺碘酮，根據(jù)心率情況調(diào)整用量。待拔除氣管插管后可改為口服胺碘酮0.2 g 2次/d，1周后改為0.2 g 12次/d，維持3個月。如房顫復發(fā)或持續(xù)存在，則持續(xù)口服胺碘酮0.2 g 12次/d至術(shù)后6個月。

術(shù)后當日及出院前復查心電圖及心臟超聲心動圖，出院后門診定期復查心電圖。

2 結(jié)果

58例患者中因術(shù)后出血行二次剖胸止血2例，未發(fā)生Ⅲ度房室傳導阻滯、腦栓塞及心肌梗死等并發(fā)癥，無需安裝永久起搏器。平均體外循環(huán)時間(120.4±18.4)min，主動脈阻斷時間(93.2±26.8)min，射頻消融時間 (30.53±9.3)min。

手術(shù)完成后即轉(zhuǎn)復為竇性心律者44例(75.8%)，出現(xiàn)心房撲動8例(10.3%)，消融后仍為房顫9例( 15.5%)。出院前恢復為竇性心律47例(81%)，術(shù)后1、3、6、12個月的轉(zhuǎn)復率分別為77.6%、82.7%、84.4%和87.9%。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，風濕性心臟病患者中60%以上合并房顫，發(fā)生房顫后不僅會降低患者心排血量20%～30%，還會增加卒中和死亡的風險[6-7]。傳統(tǒng)的外科迷宮手術(shù)復雜，耗時較長[8]，已少應(yīng)用。射頻、激光、冷凍、微波、高頻超聲等新技術(shù)對心臟組織產(chǎn)生連續(xù)、透壁損傷的同時，減少了心肌損傷，可取代了傳統(tǒng)的“切割與縫合”，使手術(shù)過程簡化，安全性提高[9]。

Atricure雙極射頻消融裝置在鉗夾心肌組織后，消融組織的電導率變化可自動計算，消融程度也可自動控制，能避免過度消融心肌組織導致的碳化，安全性較好[10]，不會對周圍組織造成損傷[11]。大部分心臟瓣膜病合并房顫的患者均可使用雙極射頻消融儀器實施迷宮Ⅲ型手術(shù)[12]。左房收縮末期內(nèi)徑影響術(shù)后房顫轉(zhuǎn)復療效，左房內(nèi)徑>60 mm時手術(shù)療效降低[13]。如果瓣膜病變嚴重，病史長，左心房明顯增大，心肌發(fā)生明顯纖維化后，會造成更多、更長的房顫折返路徑，則需增加左右肺靜脈間消融線，擴大消融范圍，徹底打斷折返環(huán)[14]。

本組患者術(shù)后1、3、6、12個月轉(zhuǎn)復率分別為77.6%、82.7%、84.4%、87.9%，療效較好。體外循環(huán)下同期行心臟瓣膜置換術(shù)和雙極射頻消融術(shù)方法簡單、安全，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，可在臨床中推廣。