劉 康,田 道

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,陜西 咸陽(yáng) 712000;2.陜西省榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院麻醉科，陜西 華陰 714200)

自腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及日益完善，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，且逐漸替代開(kāi)腹手，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用效果得到諸多研究認(rèn)可[1-2]。腹腔鏡脾切除術(shù)相當(dāng)于一個(gè)大型手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷重，術(shù)中氣腹建立會(huì)影響患者心肺功能，同時(shí)麻醉誘導(dǎo)及拔管操作時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)大，加之患者呼吸系統(tǒng)障礙，影響呼吸生理功能，且手術(shù)刺激強(qiáng)，麻醉深度高，會(huì)進(jìn)一步增加患者應(yīng)激反應(yīng)[3]。近年來(lái)，快通道外科的提出，靜脈快通道麻醉是其主要組成部分，采用超短效麻醉藥物，起效快、麻醉平穩(wěn)、蘇醒快等，現(xiàn)已應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、心血管疾病等手術(shù)，明顯促進(jìn)麻醉方法、藥物的發(fā)展[4-5]。一般在腹腔鏡手術(shù)中，局部浸潤(rùn)麻醉是其主要麻醉方法，尤其是腹腔鏡骨科手術(shù)。現(xiàn)本研究就分析上述兩種麻醉方法在腹腔鏡下脾切除術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年10月期間在我院就診80例行腹腔鏡下脾切除術(shù)患者，按抽簽法進(jìn)行分組，靜脈通道組40例，男24例，女16例；年齡18～60歲，平均(39.84±3.51)歲；脾破裂9例，脾功能亢進(jìn)24例，脾局部感染7例；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)8例；體重指數(shù)18～31 kg/m2，平均(23.89±1.49)kg/m2；復(fù)合組40例，男22例，女18例；年齡18～60歲，平均(40.18±3.60)歲；脾破裂10例，脾功能亢進(jìn)25例，脾局部感染5例；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)11例；體重指數(shù)18～32 kg/m2，平均(24.10±1.50)kg/m2；兩組患者基線(xiàn)資料有同質(zhì)性(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者在院自愿行腹腔鏡手術(shù)；②符合脾切除術(shù)適應(yīng)證；③術(shù)前未使用影響呼吸、心血管系統(tǒng)的藥物；④精神正常，認(rèn)知清晰；⑤患者或(和)家屬對(duì)研究知情，簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究藥物過(guò)敏；②伴肝腎功能不全、呼吸障礙、心血管系統(tǒng)疾病者；③精神分裂癥、認(rèn)知異常者；④無(wú)法配合研究者。研究無(wú)倫理糾紛，符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 入室后，建立靜脈通路，多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。靜脈通道組：麻醉誘導(dǎo)：術(shù)前30 min，咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071)30 μg/kg、阿曲庫(kù)銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298)0.15 mg/kg、瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)3 μg/kg、丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138)1 mg/kg，靜脈注射，隨后插入氣管導(dǎo)管。復(fù)合組：麻醉誘導(dǎo)與上組相同，取0.3%羅哌卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H20070066)40 ml注射于切口處，行局部浸潤(rùn)麻醉。兩組麻醉維持：丙泊酚3～5 mg/(kg·h)，靜脈維持泵注；瑞芬太尼0.05～0.5 μg/(kg·min)，間斷推注。手術(shù)結(jié)束前15 min，適當(dāng)減少丙泊酚劑量，縫合腹膜后停止瑞芬太尼注射，皮膚縫合停止丙泊酚用量。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉情況：拔管、蘇醒及手術(shù)時(shí)間；②應(yīng)激反應(yīng)：于麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后6 h采集血清，測(cè)定血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素含量；③血漿S100β含量：于術(shù)后6、12、24 h抽取橈動(dòng)脈血樣，檢測(cè)其含量；④與麻醉有關(guān)的不良反應(yīng)：躁動(dòng)、呼吸抑制、惡心嘔吐等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉情況比較 兩組拔管、蘇醒及手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉情況比較(min)

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)激指標(biāo)比較(P>0.05)，手術(shù)結(jié)束、術(shù)后6 h應(yīng)激指標(biāo)水平升高(P<0.05)，且復(fù)合組升高程度低于靜脈通道組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組血漿S100β含量比較 兩組麻醉誘導(dǎo)前血漿S100β含量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后6、12及24 h指標(biāo)濃度升高(P>0.05)，兩組含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(ng/ml)

表3 兩組血漿S100β含量比較(ng/ml)

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 復(fù)合組有1例躁動(dòng)，1例譫妄，發(fā)生率5.0%；靜脈通道組有1例躁動(dòng)，2例譫妄，1例惡心，1例呼吸抑制，發(fā)生率12.50%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.409，P=0.235)。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)相較于開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，已得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。但術(shù)中氣腹建立會(huì)引起二氧化碳的彌散吸收，增加腹內(nèi)壓力，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、激素水平升高、高血壓等不良反應(yīng)[6]；同時(shí)手術(shù)操作應(yīng)激反應(yīng)，作用于機(jī)體各生理系統(tǒng)，如交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)等，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，使手術(shù)麻醉效果下降[7]。靜脈快通道麻醉是當(dāng)前手術(shù)主要麻醉方法，其中丙泊酚應(yīng)用，能在2 min內(nèi)達(dá)到血藥濃度峰值，單次給藥維持5～8 min，持續(xù)靜脈泵入，藥物半衰時(shí)間不足25 min，而且蘇醒時(shí)間短，無(wú)藥物蓄積，能相應(yīng)減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛[8]。局部浸潤(rùn)麻醉作用于手術(shù)部位，可暫時(shí)阻斷手術(shù)部位周?chē)窠?jīng)的傳導(dǎo)功能，產(chǎn)生較好的疼痛抑制效果，并與靜脈快通道麻醉聯(lián)合，能提高鎮(zhèn)痛效果，阻斷傷害刺激，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[9]。

本組研究中，兩組拔管、蘇醒及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果說(shuō)明靜脈通道麻醉復(fù)合局麻，不會(huì)影響患者麻醉恢復(fù)時(shí)間，手術(shù)順利開(kāi)展，故肯定復(fù)合麻醉的安全性。由于手術(shù)操作及麻醉誘導(dǎo)、氣管插管等一系列操作，均會(huì)引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。皮質(zhì)醇、腎上腺素是反映機(jī)體應(yīng)激強(qiáng)度的主要指標(biāo)，手術(shù)創(chuàng)傷性操作，會(huì)加強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，引起交感神經(jīng)的興奮性，使兩者指標(biāo)含量升高[10-11]。此次研究，復(fù)合組手術(shù)結(jié)束、術(shù)后6 h皮質(zhì)醇、腎上腺素水平升高程度低于靜脈通道組(P<0.05)。結(jié)果表明不同麻醉均會(huì)升高機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而采用復(fù)合麻醉可減輕應(yīng)激強(qiáng)度?？赡苁菑?fù)合局部麻醉，于手術(shù)切口處注射局麻藥物，減少其瑞芬太尼、丙泊酚等藥物濃度突然下降而導(dǎo)致的中樞痛覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)，增加機(jī)體疼痛閾值，緩解術(shù)后疼痛程度，降低應(yīng)激反應(yīng)[12]。認(rèn)知功能下降是術(shù)后患者面臨的主要問(wèn)題，創(chuàng)傷性操作及麻醉方法等均會(huì)引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使其認(rèn)知程度下降。血漿S100β蛋白是反映機(jī)體認(rèn)知功能的主要指標(biāo)，是一種敏感性高的預(yù)測(cè)指標(biāo)。若腦損傷加重，認(rèn)知下降，使其含量升高[13]。研究顯示，復(fù)合組術(shù)后6、12、24 h血漿S100β含量升高程度低于靜脈通道組(P>0.05)。結(jié)果證明復(fù)合麻醉對(duì)患者認(rèn)知程度的影響程度輕，可能是復(fù)合麻醉阻斷手術(shù)操作傳導(dǎo)神經(jīng)刺激，維持安全、舒適的麻醉過(guò)程；而且復(fù)合麻醉藥物無(wú)需組織器官代謝，維持穩(wěn)定、良好的血流動(dòng)力學(xué)，減少手術(shù)、麻醉過(guò)程等操作引起的炎性反應(yīng)，而且局部浸潤(rùn)麻醉，緩解術(shù)后切口疼痛，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕對(duì)患者認(rèn)知功能的負(fù)面影響，以此提高其恢復(fù)效果[14]。研究發(fā)下你，復(fù)合組與麻醉不良反應(yīng)占5.0%，靜脈通道組占12.50%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明復(fù)合麻醉并未影響患者手術(shù)、麻醉效果，減少麻醉不適反應(yīng)，且未增加患者不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，在腹腔鏡下脾切除術(shù)中采用靜脈通道麻醉結(jié)合復(fù)合局麻，麻醉效果好，應(yīng)激反應(yīng)輕，對(duì)認(rèn)知功能的影響小，有積極的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)?？稍撗芯可杏芯窒扌裕瑯颖玖可?，尚未考慮更多因素對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響，故仍需開(kāi)展大宗病例、多因素探究。