王紅愛，譚學芬，徐 娜，趙桂霞，龐立煥，李 瑗，閆 榮*

（山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院）；山東第一醫(yī)科大學（山東省醫(yī)學科學院），山東 濟南 250117）

臨終關懷是指對生存期有限（6個月或更少）的患者進行全面照護，既不延長生命也不加速死亡，而是減輕患者的痛苦和恐懼，其宗旨是提高終末患者的生命質量，使患者在有限的生命時間里有尊嚴、舒適、安詳?shù)淖咄耆松詈笠怀蘙1-2]。近年來我國各類惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率逐年升高，我國人口的老齡化及腫瘤病人的增加導致社會對臨終關懷的需求也日益增加。腫瘤科護士是晚期腫瘤患者的主要護理者，在臨終關懷中扮演重要的角色。本文是對腫瘤科護士的臨終關懷實踐體驗進行調(diào)查，總結臨終關懷臨床實施的現(xiàn)狀，分析當下的問題與困惑，為改善和提高臨終關懷服務質量提供理論支持與參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

使用立意抽樣法選擇1996年7月-2016年7月于我院腫瘤科工作的護士，共26名。納入標準：擁有護士資格證、在腫瘤相關科室護理工作超過3年、有臨終關懷實踐體驗。排除標準：經(jīng)過解釋后仍不愿加入研究。其中主任、副主任護師各2名，主管護師12名,護師10名。男女分別為4名、22名，年齡29-48歲，平均年齡（37.13±7.08）歲；工作時間3-24年，平均時間（9.32±6.21）年。學歷：6名碩士研究生、14名本科、6名專科。

1.2 資料收集方法

關于資料的收集采用質性研究中的現(xiàn)象學研究法，采用半結構式訪談，對相關文獻圍繞研究目的廣泛查閱，經(jīng)專家咨詢與預訪談最終確定訪談提綱，內(nèi)容為以下幾個方面：（1）請問您在臨床工作中對病人進行臨終關懷的真實感受是什么？（2）您通過何種方法和途徑對病人和家屬進行了“臨終關懷”服務？（3）您的收獲是什么？（4）您在實施“臨終關懷”的過程中有困難或困惑嗎？如果有，都有哪些？（5）為進一步提升“臨終關懷”服務，您有什么建議嗎？在正式訪談之前，需要就本次研究的內(nèi)容與信息保密、詳細地向受訪者進行解釋說明，并在知情同意書上簽字確認；將安靜、明亮的休息室設置為訪談地點。訪談時需要將本次研究目的及意義、全程錄音、現(xiàn)場筆錄的重要性向受訪者說明，告知其訪談可隨時終止，必須得到受訪者同意才能進行[3]。

1.3 資料分析方法

關于錄音資料的轉錄工作必須在每次訪談結束后24h之內(nèi)完成，在分析資料時采用現(xiàn)象學資料Colaizzi7步分析法。

1.4 可信度控制

1.4.1 研究對象代表性：經(jīng)立意選樣法，所選擇的個案必須極具代表性。

1.4.2 結果真實可靠性：對于研究者和受訪者而言，雙方必須互相熟悉、信任，工作部門不同，工作上不存在任何的交集。且訪談內(nèi)容不會對受訪者工作造成任何的影響，開始訪談前需受訪者可隨時叫停或退出。采用多種訪談技巧，如反問、追問、重復與總結，注意受訪者的肢體語言或面部表情等。研究者在整個過程中保持中立，不得使用誘導性語言與批判性態(tài)度，扮演著認真傾聽的角色，適時的進行追問[4]。

1.4.3 資料分析準確性：整理完資料后需交由受訪者本人進行仔細核對，采用合眾法進行分析，雙方共同分析，防止受研究者個人而感染，致力于研究結果準確性與合理性的顯著提高[5]。

2 結 果

2.1 主題一：臨終關懷服務應用價值的認可

關于臨終關懷服務對于腫瘤患者及其家屬的價值，已經(jīng)得到腫瘤科護士的普遍認可。這與鄧慧芳等[6]對282名腫瘤科護士的臨終關懷態(tài)度的調(diào)查結果一致（總體態(tài)度偏正向）。

2.1.1 患者軀體癥狀的有效控制：腫瘤患者受長期治療與疾病的影響，極易出現(xiàn)各種嚴重癥狀，如惡心、嘔吐、疲乏、疼痛等，進而導致患者生活舒適度受到嚴重影響，實施臨終關懷服務后可有效控制患者不適癥狀。

2.1.2 患者心理癥狀的有效改善：腫瘤患者長期遭受疾病的折磨，病情容易出現(xiàn)反復或轉移等特點，易出現(xiàn)悲觀、失望、焦慮、抑郁等負面情緒，本研究18位受訪者認為積極的心理干預能改善患者的心理狀況，促進心理健康。積極的心理干預包括：正念療法、尊嚴療法、積極行為的認知療法、積極心理品質的培養(yǎng)及積極的情緒體驗等。

2.1.3 患者家屬照顧負擔的減輕：患者家屬在長期癌癥照護經(jīng)歷的影響下，身體上極易感到勞累、疲乏，時常出現(xiàn)抑郁焦慮情緒，所面臨的各方面的壓力較大，基于此需要給予家屬充足的支持與鼓勵。關于家屬的內(nèi)心感受進行積極的傾聽，提供情感與信息的絕對支持，致力于家屬身心壓力的有效緩解與照護負擔的顯著減輕[7]。

2.2 臨終關懷服務的實施形式

2.2.1 舒適、有尊嚴的照顧：有20位受訪者表示應最大限度地為臨終患者提供舒適的護理以保證其身心舒適。臨終關懷的服務宗旨是幫助臨終患者安詳、舒適、有尊嚴地走到生命終點[8]。

2.2.2 共情與同理心：共情又稱為同理心，是指一個人站在他人的角度上去感受其情緒或精神體驗，是一種既能體驗患者的情感，又能客觀認識、理解、分析患者的情感的能力[9-10]。面對臨終患者，全部受訪者表示充分理解患者遭受的不幸與苦難，盡自己最大的能力去感受患者的心理與情感，從而產(chǎn)生共情，以一顆同理心對待每一位臨終患者。

2.2.3 傾聽與陪伴：每一位患者都是他生命故事中的主人公，我們要學會傾聽他的故事、感受或感言。對患者而言，對自己的遭遇有很多的抱怨與不解，甚至絕望，需要找到一個傾訴對象，來釋放心中的情緒與壓力，以恢復內(nèi)心的平靜。專注耐心地傾聽，讓患者感覺獲得真正的關心、理解與支持[8]。

2.2.4 靈性照護：靈性照護是以臨終關懷的心態(tài)通過理性與情感、精神與肉體的溝通達到生命釋懷、心靈自由，化解心靈的空虛與不安，精神得到撫慰。有12位受訪者表示應關注臨終患者的宗教信仰或精神需求。

2.2.5 悲傷輔導：臨終關懷的服務對象不僅是病人，還包括家屬。雖然家屬在患者長期的病程中已有預期性的悲傷，但當患者離去時，尤其是失去子女的父母仍然需要外界的撫慰、輔導與支持。所有受訪者均認為在患者臨終時，需要給家屬提供悲傷輔導、心理安慰等護理。

2.3 目前存在的問題

2.3.1 護士的臨終關懷能力不足:18位受訪者深感自身的臨終關懷能力不足，需要進一步的學習和培訓。生命即將逝去是每位接受臨終關懷患者所面對的問題，在我國傳統(tǒng)文化的影響下死亡問題比較忌諱，對于大多數(shù)護士而言普遍面臨著不知如何與患者談論死亡的問題。護士F：最怕患者問自己是不是快死了之類的問題，感覺一時間難以應對，總是選擇轉移話題后，溜之大吉。開展臨終關懷時需要積極主動的與患者進行溝通、交流，溝通多圍繞病情，對于全部受訪者而言，在開展具體工作中病情告知是一大難題[11]。

2.3.2 臨終關懷資源不足:19位的受訪者認為臨終關懷各方面的資源不足，實施起來困難。①人力資源的匱乏，目前醫(yī)院就診患者多床位緊張，仍然存在床護比例失調(diào)，周轉速度快，醫(yī)務人員面臨的工作壓力大等問題，臨終關懷不能全方位、多元化、人文式地深入開展。②社會資源的匱乏，如寧養(yǎng)院、醫(yī)院、殯儀館等提供的臨終關懷不能滿足當下的需求。

2.3.3 患者和家屬的死亡認知水平低:有17位受訪者認為接觸的患者和家屬死亡認知水平低，需要進行死亡教育。通過死亡教育可幫助患者和家屬更加理性的面對死亡，改變他們對于死亡的態(tài)度與行為，同樣能夠正視自己與他人的死亡，降低對死亡的恐懼，更好的理解生命意義，并且可減輕護士自身對于死亡的恐懼。

3 討 論

3.1 增加培訓，積極的探索適應我國國情的臨終關懷模式

臨終關懷有助于癥狀的有效控制、疼痛與各種不適的有效緩解，給予患者及其家屬提供足夠的支持，為不能治愈的患者及其家屬提供人性化、科學化與合理化的干預護理措施，對因疾病所造成的不適感進行有效控制、緩解，致力于其生命質量的顯著提高，在度過余生時能夠獲得更有尊嚴，對于死亡可以坦然的接受。臨終關懷的應用價值已經(jīng)得到腫瘤科護士的普遍認可，隨著我國人口老齡化及晚期腫瘤病人的增加，社會對臨終關懷的需求亦增加，然而受我國傳統(tǒng)文化與學校教育不足的影響，我國護理人員的臨終關懷知識不足，需要醫(yī)療機構與學校部門積極借鑒國外權威的教育資源，并與我國的傳統(tǒng)文化相結合，探索適應我國國情的臨終關懷模式。

3.2 開展死亡教育，幫助患者和家屬樹立正確的生死觀

每個人一生中無法回避的問題之一便是死亡。在面對死亡時，每個人都會心生恐懼與焦慮，特別是對晚期癌癥患者。研究發(fā)現(xiàn)，患者對于死亡的焦慮、恐懼水平與生命質量呈反比。臨終關懷中的死亡教育承秉“肯定生命，死亡是人生的自然規(guī)律”，“既不加速，也不推遲死亡”的理念，需要告知患者和家屬，使其樹立正確的生死觀。死亡教育作為一種重要的社會支持，已成為衡量死亡質量的重要指標。

4 結 論

本研究通過對26名腫瘤科護士的深度訪談，得知臨終關懷在腫瘤臨床護理工作中扮演著重要的角色，深受臨床腫瘤護士的認可；舒適、尊嚴照顧、共情與同理、傾聽與陪伴、靈性照護及哀傷輔導是臨終關懷實施的主要形式，為改善和提高臨終關懷服務質量需進一步深入開展臨終關懷的培訓和死亡教育，積極探索適應我國國情的臨終關懷服務模式。