蔣雪梅 王艷華

摘? 要：隨著綜合方法在醫(yī)學課程中的引入，有必要以一種與實際臨床場景相關(guān)的方式教授基礎(chǔ)科學，文章的目的是探討案例學習在病理學教學的應用改革研究以及在疫情期間使用e-CBL學習。案例學習采用探究的方法，有助于醫(yī)學生發(fā)展和提高解決問題的能力和批判性思維。

關(guān)鍵詞：案例學習;e-CBL;病理學;醫(yī)學教育

Abstract： With the introduction of a comprehensive approach to the medical curriculum， it is necessary to teach basic science in a way that is relevant to actual clinical scenarios. The purpose of this paper is to explore the application and reform of case study in pathology teaching and the use of e-CBL during the epidemic. Case study adopts inquiry-based approach， which is helpful for medical students to develop and improve their problem-solving ability and critical thinking.

Keywords： case study; e-CBL; pathology; medical education

引言

病理學具有特殊的重要性，因為它是醫(yī)學生在臨床前幾年學習的一門橋梁課程。病理學一直采用傳統(tǒng)的以教師為中心的教學體系。課程中充斥著大量的概念和基本知識，醫(yī)學生通常表現(xiàn)出對純病理學知識的厭惡，因為它似乎離真實的醫(yī)學世界太遠。病理學對許多學生來說就像外語單詞一樣，需要記憶，但沒有感覺。學生主要以考試成績?yōu)槟繕?，幾乎沒有意識到病理學與醫(yī)學實踐的相關(guān)性。他們可能直到畢業(yè)并參加實踐后才意識到病理學的重要性。到那時，他們已經(jīng)忘記了所學的東西，這就會影響他們的工作效率。因此，這就需要新的學習模式來將作為基礎(chǔ)醫(yī)學的病理學與臨床實踐更好地聯(lián)系起來[1]。

基于案例學習（CBL）的概念是一個建立已久的教學范式，在上個世紀，CBL很長時間一直是商學院和法學院教學的支柱，現(xiàn)在卻已經(jīng)成為科學和醫(yī)學教育的中心教學工具，是教育研究者所倡導的關(guān)鍵特征。維也納病理學家Baron Carl von Rokitansky關(guān)于病理學和疾病表現(xiàn)之間的相關(guān)性教學和50年前的課程為這種已形成的教學模式中提供了基礎(chǔ)。理論與實踐的橋梁是CBL課程的共同目標，也是發(fā)展和培養(yǎng)從陳述性知識到程序性知識的轉(zhuǎn)移——訓練臨床推理。2010年《柳葉刀》的一份報告大力倡導醫(yī)學教育中的這種轉(zhuǎn)移學習。學習病理學的過程中，醫(yī)學生必須盡量減少死記硬背，而是讓獲得的信息更容易理解。所以有必要進行醫(yī)學教育改革，從傳統(tǒng)的教學方式轉(zhuǎn)變?yōu)楦呋有?、以學生為中心和自我指導的教學方式。通過小組討論的方式，讓學生接觸臨床場景。基于案例的學習（CBL）是一種小組學習的形式，它使用引導探究的方法。此方法有助于醫(yī)學生發(fā)展和提高解決問題的能力和批判性思維[2]。個案陳述后進行個案討論是醫(yī)學教學常用的方法。在學習的過程中，案例可以由學生以同行教學的方式公開討論，也可以由教師在傳統(tǒng)的教學模式下指導，或者在電子學習模式中，以有具體條件的反饋回答形式進行。案例討論的目的通常涉及學生的三個具體認知方面：學生自己的知識基礎(chǔ)、案例具體細節(jié)和醫(yī)學原理。醫(yī)學原理是一個廣泛歷史意義的術(shù)語，治療中患者涉及過多系統(tǒng)。雖然在學生基礎(chǔ)知識中醫(yī)學原理確實構(gòu)成陳述性知識，但它們也包括與患者最佳診斷和治療的倫理和循證方法相關(guān)的知識。

信息論（IT）有三個主要的基石：先驗知識的激活、編碼的特異性和知識的精化。在轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學中編碼特異性發(fā)現(xiàn)了恐懼狀態(tài)中記憶形成的堅實基礎(chǔ)。進一步說，它指的是一個學習項目的情況越接近它將被應用的條件，就越有可能發(fā)生學習編碼或遷移。編碼特異性是語境學習理論在CBL研究中的一個重要特征[3]。

一、基于案例的病理學教學和協(xié)作學習策略

病理學是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學方法，最初每個系統(tǒng)的具體學習目標通過說教式的講座和小組教學會議（如輔導課和綜合教學）向?qū)W生提出。講座課程設(shè)定臨床案例場景，并且設(shè)有互動[4]。輔導課是小組教學環(huán)節(jié)，學生和主持人通過相關(guān)的案例練習討論一個話題。在綜合教學環(huán)節(jié)，以問題為中心的教學以小組為單位進行，為期2周。在超過2小時的以問題為中心的教學第一次接觸中，學生們通過案例來制定學習目標。在有目標的基礎(chǔ)上進行了自主學習，然后在第二周進行了個人小組的演講。第一和第二階段的接觸是由導師指導?；诎咐臏蕚渚途w保證流程會議（CBRAP）在固定的時間縱向進行，并與其它教學方法相互交織。CBRAP會議安排在每個系統(tǒng)病理課程的說教、基于案例的教程和基于問題的教學之后[5]。

在心血管病理學進行基于臨床病例的CBRAP會議。CBRAP會議的多項選擇題（MCQs）專門設(shè)計來測試應用和解決問題的具體學習目標。解決問題的要素通過讓學生選擇適當?shù)男难芗膊∪绻谛牟?、高血壓、風濕病的臨床特征、病理和實驗室發(fā)現(xiàn)來診斷臨床問題。參與實施CBRAP的教員接受了相應的醫(yī)學教育，CBL方向和方法的培訓[6]。

心血管病理學中如冠心病測試項目：冠心病的高危因素，發(fā)作性胸痛的誘因，部位，持續(xù)時間及伴隨癥狀，心肌缺血病理變化的實驗室檢查和影像檢查依據(jù)及臨床表現(xiàn)，這些心血管病理學的冠心病CBRAP問題樣本，多項選擇題與特定的學習目標和學習成果相結(jié)合是最佳反映類型。

二、疫情期間基于案例的病理學混合式學習

在疫情期間可以利用電子學習平臺的靈活性，在病理學領(lǐng)域開發(fā)并實施由匿名病例、病例相關(guān)教材和在線電子CBL模塊組成的CBBL框架，以及模擬患者的研討會。電子學習也是教學方法改革中的一個非常有前途的工具。

隨著二十一世紀的到來，進入醫(yī)學院的學生是由越來越多的數(shù)字原生代組成：正如他所描述的，這些人一生都了解技術(shù)，他們的母語是計算機、電子游戲和互聯(lián)網(wǎng)的數(shù)字語言。這幾代人在日常生活中對科技和電腦更有熱情（也更依賴），他們比前幾代人使用電子產(chǎn)品的頻率更高。這就會影響學習方法：例如，在2018年有個研究表明在醫(yī)學生學習群體中，數(shù)字原生代在傳統(tǒng)授課形式（許多醫(yī)學院的標準授課形式）下的表現(xiàn)明顯不如技術(shù)和電子學習資源整合時[7]。

電子CBL要求學生自我參與基于案例的討論。培養(yǎng)自主學習技能對于承諾培養(yǎng)終身學習的能力是必要的。然而，在進行電子CBL之前，對陳述性知識基礎(chǔ)（由知識庫和醫(yī)學原理組成）的要求是電子CBL的主要挑戰(zhàn)。雖然在沒有基本陳述性知識的情況下從事電子CBL可能會獲得一些好處，但在有堅實的知識基礎(chǔ)的情況下實現(xiàn)電子CBL的學習目標可能會提高案例完成時間，鞏固先前學過的陳述性知識，并提高自主學習的動機。假定e-CBL學習在系統(tǒng)，漸進和多模式的學習框架中是最優(yōu)系統(tǒng)：

1. 學習使用書面資源（如教科書材料）生成和完善知識庫。

2. 其次是來自真實患者的e-CBL病例。

3. 接觸真實或模擬的患者，運用新的臨床推理和決策技能。

CBL是一種參與式的教學方法，有助于學生進行主動的、反思性學習，以培養(yǎng)批判性思維和有效解決問題的技能。通過干預前和干預后測試，了解學生對相應醫(yī)學知識掌握的程度[8]。此外，程序知識也可以作為衡量學生應用臨床推理技能的能力并被證明可以提高[9]。在醫(yī)學培訓中，面對面的接觸是臨床工作的重要組成部分，基于案例的病理學混合學習法整合了書面教科書內(nèi)容、電子材料和與模擬患者的臨床接觸。案例混合式學習（CBBL）方法包括三個層次，陳述性知識向程序性知識轉(zhuǎn)移的理論，然后程序性知識在實踐中轉(zhuǎn)化為程序性技能。在e-CBL病例中，建立形態(tài)學和臨床表現(xiàn)之間的密切聯(lián)系。對e-CBL案例模板進行了結(jié)構(gòu)化，每個電子案例學習的章節(jié)都包含以下相關(guān)信息：陳述和交流、體格檢查和診斷技術(shù)、治療和預防。內(nèi)容創(chuàng)建者設(shè)計一個基于虛擬案例討論，形式是多項選擇問卷（MCQs）。這些MCQs允許有多個答案，每個正確或錯誤的回答都有具體的反饋，以及后續(xù)的問題。每個章節(jié)的要點（陳述和交流、體檢和診斷技術(shù)、治療和預防）是重點。MCQs的重點可以是臨床推理，要求學生考慮不同的診斷，也可以是根據(jù)一個有效的假設(shè)安排正確的診斷測試。在創(chuàng)建這種基于案例的討論時，內(nèi)容創(chuàng)建者會對每一個可能的答案（如果選擇的話）給出反饋，例如，為什么一個選擇是正確的而另一個不是，或者如果兩個選擇看起來都是正確的，為什么一個會優(yōu)先于另一個。這種反饋使學生能夠確認、練習或追溯發(fā)展程序性知識。模擬病人接觸前，學員必須在參加討論會前正確回答所有問題，以成功完成電子學習課程。討論的目的是應用程序知識并將其轉(zhuǎn)化為程序技能，同時也允許學生體驗、記錄和反思與疾病患者面對面交流遇到的新困難。在這里，學生需要觀察、反饋并進行完整的對患者咨詢，包括進行精神狀態(tài)檢查和記錄病史，創(chuàng)建臨床或診斷假設(shè)，決定進一步的病例管理，最后建議相關(guān)的治療方案，從而整合之前獲得的所有技能。這可以為學生提供更多的好處。使他們更容易在其它地方學習和（或）工作[10]。

三、基于案例的病理學學習與深度學習的聯(lián)系

在醫(yī)學院之前的教育對學生學習方式的影響，以及他們在醫(yī)學學習采取的方法，通過個人經(jīng)驗，直到很晚許多學生才意識到他們的學習方法不能讓他們獲得最大的知識。中等水平學生可能淺顯認為他們戰(zhàn)略性學習方法有效，并保持在那個水平，許多學生的目標可能只是通過考試，任務就完成了。因此，大學在醫(yī)學院加強某些學習方法，向?qū)W生灌輸深層的策略性復習方法是必須的。醫(yī)學院更注重深度學習方法，為將來作為醫(yī)療專業(yè)人員的實踐做準備。因此，考試測試知識是很重要的;但這種挑戰(zhàn)是不可能對學生所獲得的知識范圍有整體的看法。當學生只運用表面方法，而沒有機會將他們的知識應用于實際情況時，這一點尤其明顯，因為深度知識沒有被教授和加強[11]。作為未來臨床醫(yī)生在真實的生活情況下，不會給出任何提示，這就顯示了深度學習方法對治療患者的價值。因此，必須向?qū)W生強調(diào)他們學習的目的不僅僅是通過考試，而是面對真正的病人巨大差異。在多年醫(yī)學學習中表面學習方法轉(zhuǎn)向深度學習方法時，很多學生都知道他們的知識差距，并努力積極閱讀這些知識，并確定所需的真正醫(yī)療實踐水平的知識。案例學習和問題學習使學生有機會修改和轉(zhuǎn)換自己的學習方法;然而，只有在實際情境中，學生才能真正理解和應用深度學習方法，而不是表面學習。深度學習方法與未來醫(yī)生能否提供整體能力有直接關(guān)系。

作為一名醫(yī)學生目睹了教學方法的演變，并基于個人反思，發(fā)現(xiàn)理解一個學科的核心比表面的、膚淺的理解更有價值。一些研究表明基于深度學習的CBL的好處。CBL改善了臨床表現(xiàn)，提高了臨床知識的認識，使基于案例的學習作為一種技術(shù)來促進深度學習[12]。CBL更趨向于面對目標，教師的投入，使得每個學生在診斷病人時都有同等的貢獻;他們都是每一次CBL會話內(nèi)容的專家。此外，提高自我調(diào)節(jié)學習者在基于案例的學習中表現(xiàn)得更加輕松，這可能是由于他們已經(jīng)發(fā)展出了有效的獨立完成任務的技能和技巧。因此，如果進一步強調(diào)深度學習方法，基于案例的學習將在終身學習中取得更豐碩的成果。如果只是連續(xù)學習2年的理論，動力往往會在沒有實用元素的基礎(chǔ)上失去，因為與職業(yè)聯(lián)系的是臨床實踐。在臨床前幾年里有短期實習，這就是從職業(yè)的角度出發(fā)，允許醫(yī)學生在臨床應用理論知識來理解病理學;這豐富和鞏固了所學的知識，所以應該鼓勵深度學習方法[13]。CBL能幫助學生和教師更有效地以目標導向的方式利用時間。CBL的每個病例都有學習目標展示給學生。在CBL課程中，學生們將會接觸到臨床病例，獲得資源、使課本和互聯(lián)網(wǎng)接入，并告知積極合作解決該病例所需的時間[14]。CBL中的案例解決需要整合先前和新獲得的知識，并由主持人的問題引導，使團隊保持在解決問題的正確軌道上，并實現(xiàn)案例預期的學習目標。這種教學方法能夠為醫(yī)學生提供必要的培訓技能，這些技能是他們在未來的臨床實踐中所需要的。同時收集到了相關(guān)信息，將來巧妙運用基礎(chǔ)知識解決醫(yī)療實踐問題[15]。

四、結(jié)論

由于最終的目標是治療患者，我們相信基于案例的學習是一個優(yōu)秀的開始，使學生從更傳統(tǒng)和理論的教科書方法，到實際的場景。由于有效的深度學習方法使學生能夠從整體上思考，從提出的抱怨到患者的各個方面，深入理解的優(yōu)勢可以在臨床生涯中被進一步放大。如果學生從進入醫(yī)學院開始就應用CBL深度學習的方法，他們的知識將達到更高的層次，臨床解決問題的能力將得到提高，從而減少對疾病的記憶，更多地理解癥狀如何與診斷相關(guān)聯(lián)。基于案例的混合學習（CBBL）框架可以解決疫情期間的不能面對面的學習。綜上所述，學生會根據(jù)不同的任務調(diào)整他們的學習方法，CBL深度學習方法是最有效的，也是最適合醫(yī)生實踐的。

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