許渴

（北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京 101300）

膝關節(jié)周圍骨折會對患者正常的關節(jié)功能產生限制，嚴重降低患者的日常生活能力，在臨床中，膝關節(jié)周圍骨折需要手術治療， 手術能夠有效地治療疾病，但手術僅僅是治療的一部分，術后膝關節(jié)功能恢復在一定程度上影響著手術的結果，進而影響患者的預后[1]。 隨著生活水平的提高，對現(xiàn)代骨科疾病的治療也提出了更高的要求，其要求臨床治療能夠最大限度地恢復患者原有的關節(jié)功能，常規(guī)的功能鍛煉在很多研究中被證明會導致欠佳的結局，大部分患者治療的依從性較差，而且常規(guī)功能鍛煉對于患者的針對性不夠，導致整體的效果差。 隨著研究的不斷深入，臨床中發(fā)現(xiàn)“跨痛閾”主動功能鍛煉法在膝關節(jié)周圍骨折術后的效果良好。 該文為探討“跨痛閾”主動功能鍛煉對膝關節(jié)周圍骨折術后功能恢復的作用，選取2018 年1月—2019 年12 月在該院進行膝關節(jié)周圍骨折手術治療的患者60 例為研究對象，對其應用不同方法鍛煉，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院進行膝關節(jié)周圍骨折手術治療的患者60 例， 隨機數(shù)字法分為兩組， 對照組和研究組各30例。

納入標準：（1）經X 線或CT 檢查確診膝關節(jié)周圍骨折；（2）具備手術指征；（3）患者知情并同意該次研究；排除標準：（1）病理學骨折；（2）肝腎等器官功能嚴重障礙不耐受手術治療；（3）精神、意識及溝通能力障礙；（4）哺乳期、妊娠期的女性。

對照組男18 例，女12 例，年齡20~70 歲，平均年齡（45.5±10.3）歲，骨折類型：10 例脛骨折，8 髕骨骨折，12 例股骨骨折；骨折原因：車禍16 例，高空跌落8例，暴力損傷4 例，其他2 例；研究組男17 例，女13例，年齡21.2~70.5 歲，平均年齡（45.8±10.5）歲，骨折類型：9 例脛骨骨折，9 髕骨骨折，12 例股骨骨折；骨折原因：車禍15 例，高空跌落5 例，暴力損傷7 例，其他3 例；兩組患者的性別、年齡以及骨折原因等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，同時經過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均根據(jù)受傷部位及程度進行針對性的手術治療，對照組在術后應用常規(guī)功能鍛煉：患者麻醉蘇醒之后， 鼓勵其在臥床的時候做踝屈伸運動，手術結束后第1 天拔除引流管，指導患者臥床期做股四頭肌長收縮鍛煉，然后根據(jù)患者的病情、忍耐程度逐漸過渡到直腿高抬、 空中蹬腿等有難度的功能鍛煉，按照循序漸進的原則，叮囑患者不可操之過急，在感到疲憊的時候停止鍛煉進行休息，每天上下午分別進行1 次。

研究組在術后應用“跨痛閾”主動功能鍛煉：手術結束后第1 天拔除引流管，由康復鍛煉醫(yī)生幫助患者進行膝部屈伸動作， 保證在進行的時候膝屈曲大于90°，伸直為0°，緩慢的重復做2 次屈伸，輔助患者通過疼痛的“閾值”，然后叮囑患者按照剛剛的方法自主做膝部屈伸，保證屈伸程度與醫(yī)生輔助時一致，連續(xù)做2 次。 然后根據(jù)患者的病情、關節(jié)活動程度適當增加膝部屈伸，以每次5°增加，每次增加屈伸度的時候均需要在康復鍛煉醫(yī)生的協(xié)助下，輔助患者通過疼痛的“閾值”，連續(xù)做3 次。 之后患者做自主鍛煉，包括直腿抬高、肌肉等長收縮等，方法與對照組完全一樣，每天上下午分別進行1次。

兩組患者在鍛煉期間要密切觀察患肢的情況，不斷鼓勵患者進行鍛煉，符合條件的患者可出院，在出院后叮囑患者家屬督促患者按照醫(yī)囑繼續(xù)進行功能鍛煉， 連續(xù)鍛煉3 個月， 每進行1 個月后回院進行1次復查。

1.3 觀察指標

對比兩組患者應用不同鍛煉方法后的關節(jié)活動度，分別在鍛煉前、鍛煉1、2、3 個月后進行評估，應用關節(jié)量角器進行測量，測量應由同一人員進行，減少誤差的出現(xiàn)。

同時對比兩組應用不同鍛煉方法后的日常生活活動能力以及健康狀況。 日常生活活動能力應用ADL量表進行，總得分為100 分，患者的分數(shù)越高表示其日常生活活動能力越好；健康狀況應用簡明健康狀況量表（SF-36）進行，總得分為100 分，患者的分數(shù)越高表示其健康狀況越高。

分別在術前、術后3 個月應用膝關節(jié)功能(HSS)評分量表對兩組患者的膝關節(jié)功能進行評分， 總分為100 分，分數(shù)越高提示膝關節(jié)的功能恢復越高。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究組各個時間點的ROM 值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體見表1。

表1 兩組ROM 值對比[（±s），°]

表1 兩組ROM 值對比[（±s），°]

組別鍛煉前鍛煉后1 個月鍛煉后2 個月 鍛煉后3 個月對照組（n=30）images/BZ_103_1476_407_1476_410.png研究組（n=30）t 值P 值32.67±2.24 32.72±2.13 1.734＞0.05 63.74±2.42 73.84±2.35 19.662＜0.05 72.65±2.36 84.84±3.25 20.252＜0.05 91.65±5.68 109.21±6.12 20.735＜0.05

研究組ADL、SF-36 評分改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體見表2。

表2 治療前后兩項指標對比[（±s），分]

表2 治療前后兩項指標對比[（±s），分]

組別ADL 評分鍛煉前 鍛煉后SF-36 評分鍛煉前 鍛煉后對照組（n=30）研究組（n=30）t 值P 值52.13±5.41 52.08±5.73 1.524＞0.05 71.35±7.24 88.24±8.13 21.624＜0.05 44.54±4.95 44.61±5.12 1.468＞0.05 78.05±4.12 85.11±4.73 20.252＜0.05

對照組術前HSS 評分為（64.13±4.63）分，術后3月的評分為（80.11±4.06）分；研究組術前HSS 評分為（64.35±4.88）分，術后3 個月的評分為（87.05±3.95）分，兩組術前HSS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組術后的HSS 評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

隨著交通、建筑業(yè)的發(fā)展，安全事故頻有發(fā)生，這極大地增加了膝關節(jié)周圍等各種骨折疾病的發(fā)生風險。 骨折的發(fā)生會影響到患者正常的關節(jié)功能，雖然經過手術可以達到一定的治療效果，但是單進行手術并不能很好地恢復患者的關節(jié)功能，因此術后早期給予患者有效的功能鍛煉是極為重要的。 臨床中有研究指出， 膝關節(jié)周圍骨折術后需要3~4 周制動休息，這可能會對患者膝關節(jié)造成某種不可逆的傷害，術后功能鍛煉的時間越早，患者的預后越好[2]。 人體結構中，最復雜的關節(jié)就是膝關節(jié)，該關節(jié)關乎機體是否可以直立行走，如果膝關節(jié)出現(xiàn)關節(jié)功能障礙，那么患者的日常生活活動能力就會受到限制，要想提高患者術后的生活質量，就需要在治療后對其實施一定的鍛煉來恢復關節(jié)功能，改善患者的預后。

臨床中多次提出，術后鍛煉的時機影響著關節(jié)功能的恢復，康復鍛煉開始時間越早，患者的預后越好。而且不同的鍛煉方法對患者的預后影響也有著較大的差異，臨床中對于膝關節(jié)周圍骨折術后的功能鍛煉常用的方法是指導患者自主進行肌肉的等長收縮、直腿高抬、空中蹬腿等屈伸的鍛煉，這些功能鍛煉可以在一定程度上維持患者肌肉的容積， 減輕萎縮現(xiàn)象，從而緩解出現(xiàn)的腫脹、疼痛等現(xiàn)象，避免患肢局部供血障礙[3]。 但是大量研究發(fā)現(xiàn)，這種常規(guī)的鍛煉對關節(jié)活動度的改善并不是很理想，對關節(jié)的屈伸度恢復無明顯作用，導致整體的效果不佳。 加上患者在鍛煉過程中因痛疼的出現(xiàn)而畏懼鍛煉，甚至出現(xiàn)抵抗鍛煉的現(xiàn)象，逐漸地不被臨床患者所接受，膝關節(jié)周圍骨折術后功能恢復的鍛煉方法成為臨床中所關注的熱點。

隨著研究的不斷深入，臨床中有研究指出，在膝關節(jié)周圍骨折術后應用“跨痛閾”主動功能鍛煉可以有效地改善患者的關節(jié)活動度[4]。 通過該次研究可以發(fā)現(xiàn)， 兩組患者在應用不同功能鍛煉后，ROM 值均有所上升， 但是研究組各個時間點的ROM 值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；說明研究組所用的功能鍛煉方法在關節(jié)活動度的改善上要優(yōu)于常規(guī)鍛煉。 秦玲等人對60 例膝關節(jié)周圍骨折患者進行研究，對照組在術后采用常規(guī)功能鍛煉，干預組在術后進行早期“跨痛閾”主動功能鍛煉，結果顯示：治療前干預組ROM 值 為 （30.30±11.72）°， 對 照 組ROM 值 為（30.11±9.35）°； 治療后干預組ROM 值為 （108.81±22.15）°，對照組ROM 值為（92.36±16.46）°，干預組患者顯著高于對照組，與該次實驗數(shù)據(jù)的結果具有一定的相似性，均表示早期進行“跨痛閾”主動功能鍛煉可以改善患者的膝關節(jié)功能。

在膝關節(jié)周圍骨折術后，應用“跨痛閾”主動功能鍛煉的優(yōu)勢如下：（1）在術后第1 天就對患者進行被動的關節(jié)屈伸鍛煉，能夠早期把握最佳的康復鍛煉時機， 避免手術制動時間過長引起術后不良并發(fā)癥發(fā)生，進而可以有效促進患者的膝關節(jié)功能恢復；（2）在對患者進行關節(jié)屈伸鍛煉后，“跨痛閾”主動功能鍛煉還包括對患者進行直腿抬高、 肌肉等長收縮等訓練，該鍛煉同樣可以維持患者肌肉的容積，減少肌肉萎縮現(xiàn)象的出現(xiàn)，降低患肢腫脹、疼痛的程度，從而加快術后關節(jié)的恢復；（3）跨痛閾”主動功能鍛煉是由專業(yè)康復醫(yī)生協(xié)助患者實施的， 在每次增加伸屈度的時候，都由其協(xié)助患者順利通過疼痛的閾值，在很大程度上降低了膝關節(jié)鍛煉的疼痛障礙，從而能夠消除患者對鍛煉的畏懼，進而能夠保證患者堅持進行功能鍛煉[5]。在該次研究中，結果顯示：對照組術前HSS 評分為（64.13±4.63）分，術后3 月的評分為（80.11±4.06）分；研究組術前HSS 評分為（64.35±4.88）分，術后3 月的評分為（87.05±3.95）分，兩組術前HSS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組術后的HSS 評分顯著高于對照組（P<0.05）。 提示早期給予“跨痛閾”主動功能鍛煉能夠更好地恢復患者膝關節(jié)的功能，分析其原因是由于患者能夠積極地配合鍛煉，將效果發(fā)揮至最大。

患者膝關節(jié)功能的改善會提高術后的生活質量，通過該次研究可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術后3 個月的生活質量、健康狀況都有所改善，且研究組ADL、SF-36評分改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；表示在膝關節(jié)周圍骨折術后功能恢復的過程中，應用“跨痛閾”主動功能鍛煉可以更好地提高患者的日常生活活動能力，改善健康狀況；通過臨床中有關研究結合臨床經驗發(fā)現(xiàn)，在膝關節(jié)周圍骨折術后應用持續(xù)性被動運動， 對患者關節(jié)功能的改善作用不僅不大，甚至會造成負面作用。 但是在術后早期給予患者“跨痛閾”主動功能鍛煉，患者患膝的不適癥狀緩解速度更快，膝關節(jié)功能的恢復更佳，更有利于減輕患者的痛疼。 分析其原因是患者在接受“跨痛閾”主動功能鍛煉后，在同時期內，關節(jié)功能的恢復更加顯著，術后日常生活活動能力受限較小，從而可以提高患者術后的生活質量，在膝關節(jié)周圍骨折術后患者功能鍛煉的過程中有著較高的應用價值[6]。 但是該次研究仍存在著許多不足之處，樣本的選擇、指標等數(shù)據(jù)可能有一定的限制，在后期的研究中應當增加觀察指標、加大實驗樣本，使其結果更加詳細準確。

綜上所述，膝關節(jié)周圍骨折術后功能恢復的過程中，“跨痛閾”主動功能鍛煉的效果理想，臨床應當推廣應用。