陳巧雅，陳殷琴*，陳 琳，陳麗娜

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入病區(qū)，廣東 湛江 524001）

品管圈是指在相同、相近、互補(bǔ)等條件下的人們，通過主動組隊(duì)的方式構(gòu)成的7-13人團(tuán)隊(duì)，再依據(jù)規(guī)范性活動程序，聯(lián)合科學(xué)性、精密性統(tǒng)計(jì)工具，以頭腦風(fēng)暴和集思廣益等形式，解決各類問題，增強(qiáng)工作效率及服務(wù)質(zhì)量[1]。特別是在臨床護(hù)理工作中，利用品管圈能夠?qū)ψo(hù)理工作予以全方位監(jiān)督，杜絕不完整、不到位及不合理等現(xiàn)象，以此為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供作用[2]。近年來，靜脈留置針以諸多優(yōu)勢應(yīng)用于臨床，但由于病人相關(guān)知識缺乏，護(hù)理人員對留置針操作知識欠缺等，導(dǎo)致留置針非計(jì)劃性拔管時(shí)有發(fā)生，帶給病人經(jīng)濟(jì)與心理雙重壓力，同時(shí)也導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的重復(fù)穿刺以及多種后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生。為減輕病人痛苦，減少醫(yī)護(hù)人員工作量，防止靜脈留置針非計(jì)劃性拔管顯得尤為重要，而以此為核心的品管圈活動，成效較為滿意?，F(xiàn)整理報(bào)告如下。

1 一般資料

收集統(tǒng)計(jì)我科2019年1月至3月使用靜脈留置針患者305例次為對照組，其中，男性患者為210例，女性患者為95例，年齡為24～67歲，平均年齡（53.3±2.4歲）2019年6月至8月使用靜脈留置針患者 285例次為觀察組，其中，男性為174例，女性為101例，年齡為23～70歲，平均年齡（55.2±2.5）歲?；颊呋A(chǔ)資料數(shù)據(jù)比較無意義（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 品管圈成立

以“和諧圈”為圈名，寓意護(hù)士通過不斷學(xué)習(xí)提高自身業(yè)務(wù)水平，真誠為病人服務(wù)，取得患者信任，創(chuàng)造醫(yī)患和諧共處的環(huán)境。本團(tuán)隊(duì)自發(fā)組成，圈長負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動的策劃與組織，各圈員積極配合項(xiàng)目各環(huán)節(jié)的實(shí)施。根據(jù)活動需要，按計(jì)劃在開會討論、會后溝通交流等。

2.2 主題選定

團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)頭腦風(fēng)暴方法羅列出護(hù)理工作中常見的難題，再參照上級政策，項(xiàng)目重要性和迫切性、圈能力等諸多層面，對主題予以評分，分值為1分、3分、5分，評分最高者可定義為本次品管圈活動主題，即“降低淺靜脈留置針非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率”。原因?yàn)椋簩τ跍\靜脈留置針患者而言，若出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管行為，往往會增加自身經(jīng)濟(jì)壓力、心理壓力，做好留置針管理工作刻不容緩。

2.3 活動計(jì)劃制定

以品管圈活動目標(biāo)為導(dǎo)向，再整合成員工作能力的前提下，調(diào)整最佳活動計(jì)劃，再分配成員工作職責(zé)。即活動開始時(shí)間為2019年1月，結(jié)束時(shí)間為2019年10月，且該計(jì)劃經(jīng)輔導(dǎo)管批準(zhǔn)。

2.4 現(xiàn)狀調(diào)查及原因把握

2019年1 月至2019年3月，收集介入淺靜脈留置針非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的相關(guān)資料。結(jié)果統(tǒng)計(jì)：在305例患者靜脈留置針穿刺中，1月非計(jì)劃性拔管發(fā)生9例，2月為7例，3月為8例，累計(jì)發(fā)生24例，平均非計(jì)劃性拔管發(fā)生率7.811%。根據(jù)柏拉圖二八原則，見圖1，固定不當(dāng)敷料松脫、患者不重視、衣服牽拉是靜脈留置針非計(jì)劃性拔管發(fā)生的主要原因，累積百分比82.35%。

圖1 靜脈留置針非計(jì)劃性拔管改善前柏拉圖

2.5 目標(biāo)設(shè)定

公式為：[4]。即目標(biāo)值=7.811 % -（7.811%*82.35%*78.78%）=2.8%；參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，同行兒科的脫管發(fā)生率為4.2%，而我科護(hù)理對象絕大部分是成年清醒患者，根據(jù)查檢表找出主要原因大多與護(hù)士的固定方法不當(dāng)有關(guān)，因此有信心將目標(biāo)值設(shè)置為2.8%。

2.6 要因分析

根據(jù)頭腦風(fēng)暴方法，針對主題活動從人、環(huán)、機(jī)、法及材料五個(gè)方面進(jìn)行原因分析。根據(jù)末端原因分析結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行要因真因驗(yàn)證，改善前要因真因驗(yàn)證柏拉圖表明，見圖2，敷貼固定不當(dāng)、延長管固定不當(dāng)、穿刺部位選擇不當(dāng)、健康宣教不到位是具體主要原因，累積百分比85.94%，應(yīng)重點(diǎn)著手改善。

圖2 改善前要因真因驗(yàn)證柏拉圖

2.7 對策擬定

以5W1H原則為基準(zhǔn)，擬定較為科學(xué)的、詳細(xì)的改進(jìn)對策。再進(jìn)圈能力、可行性和經(jīng)濟(jì)性因素，評估最佳改進(jìn)對策，經(jīng)輔導(dǎo)員批準(zhǔn)后，針對要因施行對策。

2.8 對策實(shí)施與評價(jià)

2.8.1 對策一,改良靜脈留置針的固定方法靜脈留置針固定不當(dāng)，大多為敷貼及延長管固定不當(dāng)。對策內(nèi)容為：將靜脈留置針延長管呈U型固定，肝素帽高于套管針末端，并且肝素帽不能固定在留置針套管上方，以免引起套管受壓，用透明敷貼將靜脈留置針及延長管一同固定，敷貼黏貼于肝素帽下延，延長管的夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)，夾子開口向穿刺點(diǎn)側(cè)。

2.8.2 對策二，避免穿刺部位選擇不當(dāng)選擇關(guān)節(jié)處穿刺易導(dǎo)致留置針非計(jì)劃性拔管及后續(xù)不良后果。對策內(nèi)容為：穿刺時(shí)，選擇粗直的血管，并避開關(guān)節(jié)處。

2.8.3 對策三，保證健康宣教到位健康宣教常規(guī)進(jìn)行后，大多數(shù)情況為病人不理解或記不住宣教內(nèi)容。對策內(nèi)容為：制作健康宣教卡，口頭宣教與書面宣教相結(jié)合。

2.8.4 實(shí)施過程管理按照PDCA循環(huán)徹底實(shí)施，保證對策可行有效。

2.8.4.1 專項(xiàng)培訓(xùn)從2019年5月21日開始，對全科護(hù)士進(jìn)行專業(yè)理論培訓(xùn)；現(xiàn)場示教，制作操作示范視頻，將操作統(tǒng)一規(guī)范化；加強(qiáng)巡視，如有敷貼松脫等情況及時(shí)告知護(hù)士，護(hù)士需立即查看留置針處有無紅腫、熱、痛等情況，如留置針在有效使用時(shí)間內(nèi)，及時(shí)給予消毒及更換敷貼。保證靜脈留置針固定方法有效，并保持整潔美觀。從而提高患者對靜脈留置針的使用滿意度。

圖3 對策實(shí)施期間敷貼松脫的常見原因統(tǒng)計(jì)

2.8.4.2 標(biāo)準(zhǔn)化將對策列入靜脈留置針操作流程，并作為本科室靜脈留置針操作評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合指南標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)操作視頻嚴(yán)格評估操作情況。現(xiàn)該固定方法已被我院靜療組采納并全院推廣。

2.9 效果確認(rèn)

2.9.1 有形成果

2.9.1.1 淺靜脈留置針非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率降低目標(biāo)值確認(rèn)：目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）*100 =（0-7.81%）/（2.8%-7.81%）*100 =156%

目標(biāo)進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前*100=（7.81%-0）/7.81%*100=100%

目標(biāo)達(dá)成率為156%，已大于150%；本期品管圈改善方法有效，改善后經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，敷貼和延長管固定不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率為0。改善情況及目標(biāo)達(dá)成率各見圖4、圖5。

圖4改善后柏拉圖

圖5目標(biāo)完成率

2.9.1.2 經(jīng)濟(jì)效益

此次活動顯著降低了靜脈留置針非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，很大程度上節(jié)約了留置針的使用。按照7.81%的平均發(fā)生率計(jì)算，平均5-8月穿刺例數(shù)，可估算此次品管圈活動為我科節(jié)約年均2209元，按照全院病人使用留置針的比例來算，將為全院節(jié)省較大額度。

2.9.3 社會效益

經(jīng)過本次QCC活動，有效消除因固定不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е碌撵o脈留置針非計(jì)劃性拔管，減少患者重復(fù)穿刺的痛苦，從而提高患者的滿意度，達(dá)到醫(yī)患之間以及護(hù)理工作本身的良性循環(huán)。

3 討 論

淺靜脈留置針作為現(xiàn)代醫(yī)療模式下靜脈輸液常見方式，埋置時(shí)間約為3-4d，既可減輕反復(fù)穿刺帶來的疼痛，緩解經(jīng)濟(jì)壓力，還可增強(qiáng)藥物救治效果，預(yù)防醫(yī)療糾紛[3-4]。

3.1 降低淺靜脈留置針非計(jì)劃性拔管發(fā)生率留置針作為臨床治療期間使用率高的輸液工具，能夠有效改善反復(fù)穿刺帶來的靜脈刺激，也是突發(fā)急救的首選[5]。但在具體情況下，由于諸多因素的存在，導(dǎo)致患者非計(jì)劃性拔管事件的出現(xiàn)，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視，即精準(zhǔn)把控護(hù)理問題點(diǎn)，再明確非計(jì)劃性拔管的要因，以便能夠及時(shí)采取補(bǔ)救措施，增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量，這也是醫(yī)療工作者首要思考的難點(diǎn)[6]。通過品管圈活動的施行，能夠明確淺靜脈留置針非計(jì)劃性拔管的要因，于短期內(nèi)采取可行性、有效性整改措施，達(dá)到問題改善的目的。課題證實(shí)，淺靜脈留置針非計(jì)劃性拔管發(fā)生率已由7.81%下降至0.00%。

3.2 規(guī)范化操作管理，節(jié)約成本通過品管圈活動的開展，以淺靜脈留置針現(xiàn)狀為導(dǎo)向，擬定科學(xué)的穿刺流程、評估流程，另有健康宣教卡、防止非計(jì)劃性拔管等情況發(fā)生的巡視流程等，顯著降低靜脈留置針非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，明顯減少多次重復(fù)穿刺，有效提高病人及家屬的滿意度。從經(jīng)濟(jì)角度分析，通過降低淺靜脈留置針非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，提高留置針的有效利用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，據(jù)估算年均節(jié)約成本為2209元，極大程度上節(jié)約醫(yī)療成本。

3.3 強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識及能力作為科室常規(guī)輔助治療手段，靜脈留置針的護(hù)理質(zhì)量管理不可或缺，而護(hù)理過程中藥物因素、護(hù)士自身素質(zhì)、患者配合程度、封管方法、固定技巧、穿刺方法、血管選擇及穿刺位置等相關(guān)因素對于靜脈留置針質(zhì)量的影響顯著[7]。通過品管圈活動，自發(fā)主動建立合作團(tuán)隊(duì)，從整體計(jì)劃到具體流程及標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)作實(shí)施，每名圈員在了解現(xiàn)狀、評估分析、對策執(zhí)行、問題解決等重要環(huán)節(jié)中熟悉了高效的護(hù)理管理方法，收獲了科學(xué)的統(tǒng)計(jì)研究經(jīng)驗(yàn)，這對于護(hù)士以及病人而言，是實(shí)現(xiàn)有效溝通以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理等良好循環(huán)的橋梁。正如品管圈歷史及發(fā)展分析所言，品管圈活動作為循環(huán)性、反復(fù)性過程，研究主題的完成不代表問題終了，應(yīng)針對活動問題再次開展新的品管圈活動，通過持續(xù)性問題分析和改進(jìn)的舉措，從根本上杜絕護(hù)理問題[8]。面對諸如靜脈留置針非計(jì)劃性拔管等日常困擾難題，還需多思考、多探索；良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作將有助于醫(yī)護(hù)人員真正在工作中循序漸進(jìn)，精益求精。