宋春麗 王曉燕 趙剛

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)主要因冠狀動脈病變引發(fā)急性心肌缺血，繼而誘發(fā)心肌細胞缺血性壞死所致，流行病學調查顯示，近幾年其發(fā)病率呈逐年增長趨勢[1]。盡早開展經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可以有效開通病變血管，恢復心肌灌注，但患者術后仍可能再發(fā)心臟的不良事件甚至死亡[2]。研究顯示，全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分作為集成多個臨床和生化參數(shù)(如性別、年齡、收縮壓、肌酐、心肌標志物等)的定量風險評估系統(tǒng)，可用來預測急性冠脈綜合征患者在院內(nèi)期間及發(fā)病12個月后主要不良心血管事件發(fā)生情況及病死率，已成為目前臨床預測急性冠脈綜合征患者危險分層及預后情況的最佳工具，優(yōu)于單獨臨床評估[3]。GRACE評分越高，患者發(fā)生主要不良心血管事件風險越高，但目前關于GRACE評分預測AMI患者預后的報道較少[4]。基于此，本研究納入110例接受PCI術的AMI患者，開展隨訪研究，探討GRACE評分與患者PCI術后短期療效的相關性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2015年9月至2017年9月石家莊市第三醫(yī)院收治的接受PCI術的AMI患者110例為研究對象。110例患者中，男76例，女34例；年齡18～74歲，平均(60.40±8.23)歲。本研究已獲石家莊市第三醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]診斷標準，有缺血性胸痛癥狀，如心前區(qū)或胸骨中下段疼痛持續(xù)≥10 min，有壓榨感，下頜部或肩背部有放射痛；心電圖具備典型變化，如新發(fā)生缺血性心電波形；心肌壞死血清標志物典型變化，主要是肌鈣蛋白，癥狀發(fā)生后2～4 h，肌鈣蛋白開始升高，24～48 h達峰值，10～14 d恢復正常。至少滿足上述標準中的兩條即可確診；②入院12 h內(nèi)行PCI術，均符合手術指征；③院內(nèi)AMI控制有效出院；④獲患者知情同意。

1.2.2 排除標準：①肺源性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病等；②既往心臟移植、心臟起搏器置入術者；③伴冠狀動脈造影禁忌證；④既往心力衰竭史、心肌梗死史；⑤嚴重感染、貧血、未經(jīng)控制的高血壓及惡性腫瘤者；⑥合并嚴重肝、肺、腎功能不全及精神疾患；⑦入組前6個月內(nèi)接受外科手術及伴消化道大出血史。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集:采集所有患者入院后病史，統(tǒng)計吸煙史、既往史，進行規(guī)范體格檢查，分析實驗室基礎指標(心率、血壓、血糖、血脂等)及心功能分級(Killip分級)，并統(tǒng)計病變血管支數(shù)及藥物治療情況。其中，Killip分級參考相關標準[6]，主要分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級：無心衰征象，肺毛細血管楔嵌壓可上升；Ⅱ級：輕、中度心衰；Ⅲ級：重度心衰；Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克。

1.3.2 心電圖采集:所有患者出院時采集十八導聯(lián)心電圖，分析其心率、電軸、節(jié)律、心臟轉位、房室有無肥大，觀察P波、PR段、QRS波、ST段、T波、QT間期等改變，尤其是ST段變化。ST段抬高：V2、V3導聯(lián)女性為≥0.15 mV，男性為≥0.2 mV，其他導聯(lián)為≥0.1 mV；其中，ST段抬高型AMI指至少連續(xù)2個導聯(lián)存在ST段抬高的AMI，非ST段抬高型AMI指一過性ST段抬高(<20 min)及僅伴ST段壓低(可伴T波改變)的AMI。

1.3.3 實驗室指標檢測:所有患者于入院后第2天，由研究人員采用一次性真空采血管抽取肘靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min，取上清液置于EP管中，并置入-70℃冰箱中待測。采用日立7600-110型全自動生化分析儀(日本日立公司)，使用葡萄糖氧化酶法檢測血糖，以酶法檢測總膽固醇、三酰甘油水平，以超速離心結合ALBK法檢測低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測超敏C-反應蛋白，同位素稀釋液相色譜/質譜法測定血肌酐，試劑盒均購自上海語純生物科技有限公司；采用雙抗體夾心法檢測肌鈣蛋白T水平，試劑盒購自德國Boghringer Mannherm公司，相關操作嚴格參照儀器及試劑盒說明書進行。同時，并采用GE VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)，采用雙平面Simpson法計算左室射血分數(shù)，并由儀器自動獲取雙平面左室舒張末容積、左室收縮末容積。

1.3.4 GRACE評分:參考相關評分標準[7]，根據(jù)患者出院時收集的八項指標，包括患者年齡、血壓、心率、血肌酐、Killip分級、心臟停搏、心電圖ST段變化、心肌標志物升高，行GRACE評分。其中，低危：GRACE評分<109分；中危：109～140分；高危：>140分。

1.4 隨訪 隨訪時間1年，通過電話或門診復查等方式。以不良預后為隨訪終點。按術后1年是否出現(xiàn)不良預后，將患者劃分為預后不良組、預后良好組。

2 結果

2.1 患者術后短期預后分析 110例患者出院后1年無事件生存94例(85.45%)，納入預后良好組。死亡4例(3.64%)，再次血運重建5例(4.55%)，嚴重心力衰竭3例(2.73%)，其他不良事件4例(3.64%)，均納入預后不良組。見圖1。

圖1 患者累積無事件生存函數(shù)

2.2 2組一般資料比較 預后良好組GRACE評分低于預后不良組(P<0.05)，其他資料與預后不良組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 預后良好組與預后不良組一般資料比較 例(%)

2.3 2組實驗室及影像指標比較 預后良好組三酰甘油低于預后不良組，左心室射血分數(shù)高于預后不良組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

項目預后良好組(n=94)預后不良組(n=16)t(χ2)值P值血糖(mmol/L)8.47±2.457.82±2.730.9650.337肌鈣蛋白T(pg/ml)3 760.00±3 386.524 500.63±3 406.820.8080.421總膽固醇(mmol/L)4.38±1.064.50±0.990.4220.674三酰甘油(mmol/L)1.38±1.022.06±1.202.4020.018低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)2.82±0.912.98±0.960.6450.520高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)0.89±0.250.94±0.370.6850.495血肌酐(μmol/L)103.52±32.80101.76±34.300.1970.844超敏C-反應蛋白(ng/ml)47.50±24.7246.41±24.900.1630.871左心室射血分數(shù)(%)62.90±9.3253.80±7.133.7190.000左心室舒張末期內(nèi)徑(mm)46.86±7.7246.90±7.820.0190.985左心室收縮末期內(nèi)徑(mm)30.12±9.0230.09±8.890.0120.990左心房內(nèi)徑(mm)43.82±9.9644.40±10.120.2150.830

2.4 GRACE評分對不良預后的預測價值 GRACE評分ROC曲線下面積為0.859(標準誤0.047，P<0.001，95%CI=0.767～0.951)，預測不良預后的最佳截斷值為180分，敏感度0.688，特異度0.798。見圖2。

3 討論

王子超等[8]對實施急診PCI的627例患者進行研究，發(fā)現(xiàn)急診PCI術后患者病死率為1.20%。金杰等[9]對接受PCI治療的338例AMI患者進行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)術后1年有55例AMI患者發(fā)生不良心血管事件(包括再梗死、心絞痛、惡性心律失常等)，不良預后總發(fā)生率高達16.27%。Zhu等[10]報道女性AMI患者PCI術后短期病死率顯著高于男性。本研究結果顯示，110例患者出院后1年無事件生存率85.45%，預后不良發(fā)生率為14.55%，這與上述研究結論相似。可見，AMI患者PCI術后短期預后仍有較大不確定性，故探尋可靠指標，于患者出院前行預后評估，重點隨訪高風險患者并予以針對性干預，利于改善患者總體預后。

圖2 GRACE評分預測不良預后ROC曲線

GRACE評分是全球首個對急性冠脈綜合征患者進行的多國家、多中心前瞻性研究，按大量病例隨訪結果，反映實際工作中不同種族、地區(qū)及等級醫(yī)院處理急性冠脈綜合征并注冊登記處理結果，可對高?；颊哌M行準確篩選。既往報道稱與常用PURSUIT、TIMI評分系統(tǒng)比較，GRACE評分預測患者住院期間及出院后發(fā)生主要不良心血管事件風險的敏感度更高[11]。GRACE評分主要從患者年齡、心率、血肌酐、動脈收縮壓、心功能分級、ST段變化、心肌酶標志物、是否有已知心臟事件等八項內(nèi)容出發(fā)，研究表明，其可獨立預測患者出院后1年病死、心肌梗死及死亡發(fā)生情況，評分越高，提示患者危險程度越高，主要不良心血管事件發(fā)生風險越高，預示患者需盡快行血運重建術，以降低主要不良心血管事件發(fā)生率，改善預后[12]。

本研究結果顯示，預后良好組GRACE評分明顯低于預后不良組，ROC曲線下面積為0.859，提示急性ST段抬高型AMI患者高危人群，其冠狀動脈病變程度更重，預示出院不良預后，這與Zhang等[13]研究結論相似。GRACE評分對AMI患者預后的評估能力已獲多項臨床研究證實。葉紹東等[14]通過探討GRACE評分對75歲以上急性ST段抬高型AMI患者PCI治療后短期臨床獲益的價值，發(fā)現(xiàn)其預測1年預后不良的ROC檢驗曲線下面積0.788，敏感性0.700，特異性0.840，這與本研究結論相似。Chang等[15]稱GRACE評分對30 d或1年病死率、再發(fā)心肌梗死等主要心臟不良事件的預后均具有較高的預測價值。GRACE評分是集多個臨床及生化參數(shù)的定量風險評估系統(tǒng)，可區(qū)分急性冠脈綜合征(ACS)高、低?；颊?，且并不會受ACS管理進步的干擾，患者GRACE評分越高，術后短期預后越差。但也有報道稱GRACE評分系統(tǒng)涉及的臨床及生化參數(shù)僅屬某些病理生理學范圍，其預測價值有限，聯(lián)合心肌梗死部位，可提高患者PCI術后不良事件發(fā)生的預測價值，而本文未涉及此方面，故今后仍需深入研究[16]。

綜上，GRACE評分對AMI患者PCI術后短期療效具有一定的預測價值，但本文存在以下不足，樣本量較小，觀察時間短，GRACE評分遠期預測價值尚不明確；另外，GRACE評分存在一些局限性，如未納入能反映機體神經(jīng)體液因素和心臟缺血程度、范圍的指標，需有完整病史、體征及實驗室檢查結果，臨床資料收集較為復雜，再加上地理區(qū)域差別、種族等會影響GRACE評分準確性，故今后仍需深入調查研究。