徐麗偉，劉金石，李德川

1 中國科學院腫瘤與基礎醫(yī)學研究所/中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科/浙江省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科 浙江杭州310022

2 中國科學院腫瘤與基礎醫(yī)學研究所/中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院結直腸外科/浙江省腫瘤醫(yī)院結直腸外科 浙江杭州310022

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。由于直腸癌早期癥狀易與痔病等直腸肛門良性疾病混淆，很多患者未能早期就診，在初診時，約20%的患者已存在遠處轉移。對于直腸癌，根治性手術切除仍是目前最主要治療方式，直腸癌根治術后遠處轉移的發(fā)生率為50%左右，以肝轉移和肺轉移為主[3-4]，肺轉移病灶切除手術能夠有效改善患者預后[4]。為進一步了解直腸癌肺轉移患者的臨床病理特征和發(fā)生異時性肺轉移的影響因素，本研究系統(tǒng)分析了75 例胸腔鏡輔助下直腸癌肺轉移灶手術切除患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據(jù)納入和排除標準，回顧性分析2007 年1 月至2014年12月中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的75 例直腸癌肺轉移并接受手術切除患者的臨床資料。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)組織病理學證實為直腸原發(fā)惡性腫瘤，病理類型為腺癌；（2）接受規(guī)范的直腸癌根治術；（3）存在同時性或異時性肺轉移；（4）根據(jù)臨床或病理分期接受術前新輔助放化療、術后輔助治療；（5）肺轉移病灶行胸腔鏡輔助手術切除。排除標準：（1）既往有其他腫瘤病史；（2）遺傳性直腸癌；（3）多原發(fā)惡性腫瘤。

1.3 觀察指標

收集患者年齡、性別、直腸癌根治術日期、直腸癌根治術方式、T分期、淋巴結轉移狀態(tài)、術前新輔助放化療、術后輔助治療（化療、放療、放化療）、肺部轉移灶手術時間、手術方式等臨床資料進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用Stata 12.0 統(tǒng)計軟件分析。符合正態(tài)分布的計量資料用（xˉ±s）描述；計數(shù)資料用（n）或[n(%)]描述，兩組間比較使用Fisher檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象總體情況

本次研究共納入75 例患者，其中女性28 例（37.3%），男性47 例（62.7%）；年齡18～78 歲，平均年齡為（51.6±11.7）歲；直腸癌原發(fā)病灶手術方式中Miles 手術22 例（29.3%），Dixon 手術51 例（68.0%），Hartmann 手術2 例（2.7%）；術后病理TNM 分 期，pT2患 者7 例（9.3%），pT3患 者2 例（2.7%），pT4患者57例（76.0%），無明確T分期患者9 例（12.0%）；術后病理無區(qū)域淋巴結轉移31 例（41.3%），有區(qū)域淋巴結轉移44 例（58.7%）；直腸癌分化程度：高分化4 例（5.3%），中分化52 例（69.3%），低分化5 例（6.7%），分化程度不明14 例（18.7%）；直腸癌根治術前行新輔助放化療9 例（12.0%），未行新輔助放化療66 例（88.0%）；患者術后僅行輔助放療1例（1.3%），術后僅輔助化療39例（52.0%），術后輔助放化療23例（30.7%），12例（16.0%）未行術后輔助治療。

2.2 肺轉移病灶的特征

75 例患者中，11 例（14.7%）為同時性肺轉移，64 例（85.3%）為直腸癌根治術后異時性肺轉移；61 例（81.3%） 有1 枚 肺 轉 移 病 灶，9 例（12.0%）有2 枚肺轉移病灶，5 例（6.7%）有3 枚及以上肺轉移病灶；33 例（44.0%）肺轉移灶位于左肺，33 例（44.0%）位于右肺，9 例（12.0%）位于雙肺；27例（36.0%）轉移灶位于上肺野（左肺上葉或右肺中上葉），39 例（52.0%）轉移灶位于下肺野（左肺下葉或右肺下葉），9 例（12.0%）上、下肺野均有轉移灶；52 例（69.3%）接受肺楔形切除術，4例（5.3%）接受肺段切除術，19例（25.3%）接受肺葉切除術。

2.3 不同臨床病理特征患者異時性肺轉移發(fā)生率比較

在64例發(fā)生異時性肺轉移患者中選擇58例臨床資料完整的患者進行分析，1年內(nèi)發(fā)生異時性肺轉移的患者為10 例（17.2%），2 年內(nèi)發(fā)生異時性肺轉移的患者為30 例（51.7%），3 年內(nèi)發(fā)生異時性肺轉移的患者為42 例（72.4%），4 年內(nèi)發(fā)生異時性肺轉移的患者為50 例（86.2%），5 年內(nèi)發(fā)生異時性肺轉移的患者為54 例（93.1%）。結果顯示，T3/4患者較T1/2患者在根治性手術后5年內(nèi)異時性肺轉移發(fā)生率更高（P＜0.05），而在年齡、性別、手術方式、淋巴結轉移狀態(tài)、術前新輔助放化療、術后輔助放療、術后輔助化療的亞組分析中患者異時性肺轉移發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 不同臨床病理特征患者術后5年內(nèi)異時性肺轉移發(fā)生率比較n

3 討論

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌[5]。與結腸癌相比，直腸癌更容易出現(xiàn)肺部轉移，主要原因在于中下段直腸癌的腫瘤細胞可以經(jīng)由直腸中靜脈和直腸下靜脈匯入髂靜脈，而后匯入下腔靜脈，經(jīng)心臟及肺動脈進入肺[6-7]。在本次研究納入的75例患者中，初診時即有11 例（14.7%） 患者存在同時性肺轉移，61 例（81.3%）患者肺轉移病灶為1 枚，這可能與納入對象均為可手術切除肺轉移患者有關。

針對肺轉移部位≤2處、轉移灶總數(shù)目≤5個的寡轉移，2016 年歐洲腫瘤內(nèi)科學會建議可行手術切除、體部立體定向放射治療或射頻消融術[8]。在臨床實踐中，因減瘤效果確切，且可獲得病理診斷，對于可切除的直腸癌肺轉移通常選擇手術切除。手術策略既要保證肺轉移瘤能夠完整切除又要最大程度地保留具有功能的肺組織，同時也可以為再次切除肺轉移灶做準備。手術的切除范圍由轉移灶的數(shù)目、大小、位置決定，可選的手術方式包括肺葉切除、肺段切除或肺楔形切除。胸腔鏡下肺楔形切除手術時間短、創(chuàng)傷小、安全可靠，成為外科醫(yī)師的首選。因此本研究中，75 例患者均采用胸腔鏡輔助下手術，其中52 例（69.3%）患者接受肺楔形切除術，19 例（25.3%）患者接受肺葉切除術，僅4 例（5.3%）患者接受肺段切除術。有研究顯示，對于直腸癌單純肺轉移的患者，根治性手術較非手術治療可延長總生存時間[9]，肺轉移灶切除術后患者5 年總生存率為30%～68%[3,10-11]。

已有研究結果顯示，影響直腸癌患者出現(xiàn)肺轉移的因素較多，包括：原發(fā)灶浸潤深度、淋巴結轉移數(shù)目、術前癌胚抗原（CEA）水平升高[12-14]。Rahbari 等[15]分析了1 027 例患者發(fā)現(xiàn)，T4期及淋巴結轉移的患者更容易在術后短期內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)，且T分期越晚，浸潤深度越深，更容易出現(xiàn)血行轉移，即術后早期出現(xiàn)肺轉移病灶。在本研究中處于不同腫瘤T分期的直腸癌患者在術后5年內(nèi)異時性肺轉移發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義，T分期越晚，患者在5年內(nèi)發(fā)生異時性肺轉移的比例越大，也從另一個角度說明T分期越晚的患者風險更大。

另有研究提示，種族、性別亦是影響結直腸癌肺轉移發(fā)生的危險因素，相較其他種族，在美國的白種人和黑種人有較低的肺轉移發(fā)生率，而女性患者的肺轉移風險顯著高于男性患者[16]。本研究中不同性別患者異時性肺轉移發(fā)生率的差異并無統(tǒng)計學意義，這可能與研究樣本量較小有關。

直腸癌肺轉移過程極為復雜，其中涉及到眾多機制和影響因素。本研究樣本量較小，且僅納入可手術切除的直腸癌肺轉移患者，未對分化程度、分子分型、腫瘤標志物進行詳細評價，僅對部分相關臨床病理因素進行統(tǒng)計分析，有待后續(xù)擴大樣本量并完善相關資料進一步分析。

綜上所述，在臨床實踐中，胸腔鏡輔助下肺楔形切除術為可切除的直腸癌肺轉移最常用的手術方式，腫瘤T分期較晚的患者術后5年內(nèi)異時性肺轉移的發(fā)生率更高，對于該類患者應密切隨訪，如發(fā)現(xiàn)可切除異時性肺轉移病灶應及時手術切除，對改善患者的生存狀況仍有一定的作用。