楊元元，王俊偉，姚 瑩，齊志峰

（河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 洛陽，471000）

嬰幼兒血管瘤（IH）是嬰幼兒時(shí)期比較常見的皮膚良性腫瘤之一，按瘤體生長的范圍可以分為淺表、深在及混合性三種[1]，一般在患兒1歲時(shí)進(jìn)入消退期，同時(shí)生長迅速的血管瘤會出現(xiàn)出血、糜爛、潰瘍及壞死等各種并發(fā)癥會對嬰幼兒身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[2-3]，因此國內(nèi)外的專家均認(rèn)為應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)治療[4]。常用的治療方法有口服β受體阻滯劑、激素類藥物及激光等，而脈沖燃料激光因其療效較好，安全較性高，作為國內(nèi)嬰幼兒血管瘤治療的一種比較常用的方法，但缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴且治療周期較長[5]，自2002年起Martinez教授首次將咪喹莫特運(yùn)用于血管瘤治療取得較好療效后國內(nèi)也有多名學(xué)者的研究證實(shí)了上述的結(jié)論[6]，而今國內(nèi)目前尚無5%咪喹莫特乳膏聯(lián)合595nm脈沖燃料激光治療嬰幼兒血管瘤的先例，我科運(yùn)用此方法治療了62例嬰幼兒血管瘤患者并取得了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將研究對象即2017年5月-2019年5月間就診于我院的62嬰幼兒血管瘤患者隨機(jī)為治療組31例及對照組31例，對照組內(nèi)女性占20例，男性占11例，年齡約3-10個(gè)月之間，平均約為（7.54±0.68）個(gè)月，病程2-8個(gè)月，平均約（6.42±1.42）個(gè)月,皮損面積0.2×3cm-4.2×5.0cm,瘤體厚度（4.5±0.3）mm。治療組中男性占18例，女性占13例，年齡約4-11個(gè)月之間，平均約為（7.85±0.69）個(gè)月，病程 3-9個(gè)月，平均（6.83± 1.45）個(gè)月,皮損面積 0.3×2cm-4.0×5.3cm，瘤體厚度（4.0±0.9）mm。兩組患兒的一般情況具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究開始前家屬自愿簽署知情同意書，且相關(guān)材料已上報(bào)至倫理委員會，經(jīng)評估后準(zhǔn)許。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上確診嬰幼兒血管瘤（IH）的患者[7]；②瘤體緩慢生長，逐漸增大，無明顯消退的跡象；③未運(yùn)用其他方法進(jìn)行治療者；④年齡小于1歲者；⑤非皺褶部位的血管瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟、肺部等先天性或者系統(tǒng)性疾病患者；②血管存在畸形者；③屬于瘢痕體質(zhì)者；④凝血功能出現(xiàn)障礙者；⑤患者本人或家屬存在某些客觀或者主觀原因不能配合完成本研究者。

1.2 治療方法

對照組：在治療前30分鐘手術(shù)區(qū)域涂抹利多卡因乳膏以減輕疼痛。選擇用美國美中互利公司生產(chǎn)的Vbeam595nm 脈沖染料激光治療儀（批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第3240585號），激光參數(shù)設(shè)置為：波長595nm，光斑直徑7mm，能量流量9-15J/cm2,脈沖時(shí)間0.45-20ms，頻率1.5Hz進(jìn)行治療，治療時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)眼鏡紗布遮蓋患兒雙眼，以激光照射后皮損立即變?yōu)樽霞t色或暗褐色紫癜反應(yīng)為宜。治療后置冰袋于瘤體部位冷敷40分鐘，保持局部干燥，避免搔抓刺激，1次/月，療程3個(gè)月。治療組：在對照組的基礎(chǔ)上，睡前取5%咪喹莫乳膏（湖北科益藥業(yè)股份有限公司），均勻涂抹干燥血管瘤部位，以輕薄為佳，輕柔按摩直至吸收，并保留5-8h后用棉簽蘸取0.9%的生理鹽水將藥物擦掉，每周連續(xù)使用3天，停4天，療程3個(gè)月，后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

治療過程中每4周來院復(fù)診，觀察血管瘤的面積、顏色和質(zhì)地變化并復(fù)查彩色多普勒超聲及以及血、尿常規(guī)，治療結(jié)束后隨訪半年觀察瘤體的復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效評價(jià)

療效按Achauer等[8]分級標(biāo)準(zhǔn)對瘤體面積、顏色及厚度改善度進(jìn)行評價(jià)，Ⅰ級：改善度為0-25%，為無效；Ⅱ級：改善度為26%-50%，療效為有效；Ⅲ級：改善度為51%-75%，療效為顯效；Ⅳ級：改善度為76%-100%，療效為治愈。其中變大或者Ⅰ級為增生病例，Ⅱ級-Ⅳ級為有效病例。有效率為治愈數(shù)、顯效數(shù)和有效數(shù)之和與總例數(shù)之比的百分?jǐn)?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n、%表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價(jià)

治療組血管瘤顏色開始轉(zhuǎn)淺時(shí)間與面積縮小時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）見表1。治療后血管瘤面積小于對照組，厚度薄于對照組（P＜0.05），見表2。治療組的有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.2 不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)率

治療組不良反應(yīng)率16.12%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率35.48%，（P＜0.05），見表4。6個(gè)月隨訪期間，兩組均未見血管瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率0%。

2.3 典型的病例治療照片見圖1-3。

3 討論

嬰幼兒血管瘤多見于頭面部及四肢等部位，女多于男，其病因及病機(jī)尚不清楚，研究認(rèn)為與胚胎時(shí)期血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生異常相關(guān)，大部分于出生時(shí)或出生后短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)，部分瘤體生長迅速，可

表1 兩組治療后顏色轉(zhuǎn)淺及面積縮小時(shí)間比較(d)

表2 兩組治療前后血管瘤面積及厚度比較

表3 兩組治療總有效率比較（n，%）

注：與對照組比較，1）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05導(dǎo)致瘤體周圍部位皮膚及組織受損，因此越早對血管瘤進(jìn)行診治使其穩(wěn)定或消退，后期預(yù)后越好[9-10]。近年來相關(guān)的研究證明595nm脈沖染料激光在治療嬰幼兒血管瘤方面已取得一定的成效[11],其治療血管瘤主要是通過其在595nm波長段血紅蛋白對光熱的吸收峰值最高，由此產(chǎn)生光熱解效應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管、血紅蛋白和紅細(xì)胞出現(xiàn)凝固及損傷等，從而達(dá)到治療的目的。而595nm波長的激光光束在皮膚表面的穿透深度為1-2mm，一般很少會損傷真皮深層，因此基本上不會有瘢痕形成，其療效較好，但長期照射也會對正常皮膚產(chǎn)生一定的副作用，因此在臨床治療過程中需謹(jǐn)慎，注意做好正常皮膚的防護(hù)[12]。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n，%）

圖1 患兒，男，10 個(gè)月，左膝關(guān)節(jié)血管瘤治療前及治療半年后臨床圖片

圖2 患兒，女，6 個(gè)月，腹部血管瘤治療前及治療半年后臨床圖片

圖3 患兒，男，5 個(gè)月，左下肢內(nèi)側(cè)血管瘤治療前及治療半年后臨床圖片

咪喹莫特是一種免疫調(diào)節(jié)劑，通常被淋巴、單核等抗原遞呈細(xì)胞識別，與相關(guān)受體結(jié)合后可誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子表達(dá)，而發(fā)揮相關(guān)的抗增殖及抗病毒功效[13]，據(jù)推測其具體的作用機(jī)制可能為誘導(dǎo)免疫相關(guān)的細(xì)胞因子、局部上調(diào)血管生成抑制因子或下調(diào)血管生成因子，抑制血管生成的同時(shí)可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡。Mccuaig等[14]的研究表明局部外用咪喹莫特乳膏經(jīng)皮吸收很少，血漿中幾乎檢測不到，安全系數(shù)較高，但也有相關(guān)研究表明5%咪喹莫特乳膏局部外用可引起毀容性的瘢痕，多發(fā)生于皮膚皺褶處，因此本藥物在治療嬰幼兒血管瘤上僅適用于非皺褶部位，臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。國內(nèi)顧永等[15]研究也證明外用5%咪喹莫特乳膏治療嬰幼兒血管瘤具有良好的療效，同時(shí)也觀察到炎癥反應(yīng)重的患兒療效明顯優(yōu)于炎癥反應(yīng)輕的患兒，因此局部的炎癥反應(yīng)可能是藥物的治療效應(yīng)。筆者實(shí)驗(yàn)治療上嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，排除了皺褶處的血管瘤患者，激光及藥物治療中激光參數(shù)設(shè)置及藥物涂抹的厚度及方法，治療后局部創(chuàng)面的護(hù)理，對于血管瘤的預(yù)后至關(guān)重要，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明外用5%咪喹莫特乳膏治療嬰幼兒血管瘤的治療組總有效率明顯高于對照組，不良反應(yīng)率低于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)的研究是一致的且治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為局部紅斑、潰瘍及水皰形成，經(jīng)對癥處理后可緩解。

綜上，5%咪喹莫特乳膏局部外用聯(lián)合595nm染料激光不僅可以縮短治療療程，減少激光長期照射過程中對正常皮膚損傷的機(jī)率，同時(shí)還具有經(jīng)濟(jì)安全、用藥簡單以及依從性較好的優(yōu)點(diǎn)，其可作為嬰幼兒血管瘤治療的有效方案在臨床上推廣，但治療中應(yīng)警惕嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。