吳曉勇,陳一松,孫碧梅

(東南大學附屬江陰醫(yī)院 整形外科,江蘇 江陰,214400）

面部軟組織缺損臨床非常常見，多由面部外傷、燒傷、或腫塊、瘢痕切除形成創(chuàng)面等原因形成。而面部重要器官較多，可用組織量少和創(chuàng)口修復后對修復組織周邊器官形態(tài)的影響等諸多因素必須同時考慮，在較好的修復缺損的同時盡量減少對周邊器官組織形態(tài)的影響是修復的基本原則。在兼顧基本原則的情況下如何使創(chuàng)傷變小，同時取得較好效果是整形外科醫(yī)生一直在探索的課題。2011年1月至2017年8月我科對部分病例采用局部皮瓣、皮膚移植、穿支皮瓣修復等方法，修復后的創(chuàng)面（創(chuàng)口）采用復春散2號（吉林通化昌源灼傷瘢痕研究所研制）抗瘢痕治療，療效顯著，現(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例病例均為2011年1月至2017年8月至本院整形美容科患者，其中外傷性缺損10例，面部贅生物或腫塊切除后軟組織缺損5例，燒傷或者創(chuàng)傷后瘢痕切除形成創(chuàng)面5例。病例中，男性9例，女性11例，病例歲數(shù)3月-70歲不等，平均25.6歲，接診病例中從受傷到處理創(chuàng)面時間均在8小時之內(nèi)，燒傷或創(chuàng)傷瘢痕病例受傷創(chuàng)面愈合后時間6月-8年不等，平均2.5年，所有病例瘢痕均成熟穩(wěn)定，面部腫塊患者術(shù)前做病理根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方法。創(chuàng)面部位，額部4例，鼻部3例，面頰部8例，下瞼緣3例、眉上緣2例，根據(jù)患者不同部位和創(chuàng)周組織和重要器官分布，采用中厚皮瓣移植、局部皮瓣修復、穿支皮瓣修復等方法修復創(chuàng)口。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 評估病情

如是外傷創(chuàng)口，仔細詢問外傷經(jīng)過，檢查損傷部位、損傷范圍、損傷深度、有無嚴重合并傷，決定是否首先進行創(chuàng)口修復還是進行影響患者生命的治療。對于面部燒傷或者創(chuàng)傷后瘢痕，要求創(chuàng)面愈合時間半年以上瘢痕成熟，不穩(wěn)定瘢痕不適合手術(shù)治療。對于面部腫塊或者贅生物，術(shù)前病理，根據(jù)病理結(jié)果，如是惡性，再做相應檢查，確認腫瘤是否轉(zhuǎn)移，交代患者相關(guān)情況，確定手術(shù)范圍。

1.2.2 創(chuàng)口清理

對于外傷創(chuàng)面，去除創(chuàng)口及周邊毛發(fā)，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，仔細檢查創(chuàng)口并去除創(chuàng)口可能存在的異物，許可情況下盡量保留較多存活組織，便于創(chuàng)口修復。

1.2.3 術(shù)前設(shè)計

根據(jù)創(chuàng)面具體部位、大小、創(chuàng)面形態(tài)、周邊具體器官分布特點設(shè)計皮瓣。對需要植皮創(chuàng)面在盡可能縮小創(chuàng)面情況小選取皮膚顏色質(zhì)地與缺損區(qū)相似的來源。

面部缺損若較大，創(chuàng)面無法直接用皮瓣修復，或者需要多次皮瓣修復時，采用皮膚移植是相對較好選擇。皮膚移植之前盡可能縮小創(chuàng)口，如創(chuàng)口可吸收線皮下荷包縫合。這樣既可以縮小創(chuàng)口，同時還減少供區(qū)組織量，減少供區(qū)的損傷。供區(qū)一般選用上臂內(nèi)側(cè)，該區(qū)皮膚較薄薄，色與面部皮膚相似，手術(shù)后對供區(qū)形態(tài)影響較小，供區(qū)瘢痕不明顯。供區(qū)皮膚大小可用紗布做模。

對口周眼周等環(huán)形器官或組織修復，若創(chuàng)面小于環(huán)形長徑1/3,修復多采用采用A-T皮瓣，該皮瓣能夠較好利用創(chuàng)周組織彈性，同時對環(huán)形外形器官形態(tài)影響較小，對眼緣和唇緣手術(shù)效果尤佳。

面頰部創(chuàng)面的修復。一般可以根據(jù)創(chuàng)面形態(tài)，大小靈活設(shè)計皮瓣，相對別的區(qū)域，該區(qū)域皮膚平坦，皮膚移動范圍較大，皮瓣形成后對周邊組織器官形態(tài)影響小。如創(chuàng)面是三角形可以采用A-T皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、風箏皮瓣。如創(chuàng)面是菱形可采用菱形皮瓣、如創(chuàng)面是圓形可采用風箏皮瓣，如創(chuàng)面是長方形或者正方形可采用單側(cè)或者雙側(cè)推進推進皮瓣，如果創(chuàng)面很大也可以創(chuàng)面皮膚移植。

鼻缺損修復。鼻翼外鼻部其他區(qū)域鼻缺損創(chuàng)面修復可以參考面頰部創(chuàng)面修復設(shè)計。鼻翼缺損是面部創(chuàng)面修復的難點。主要原因是鼻翼全層復合組織的修復和鼻翼組織可移動性極小。一般而言，鼻翼缺損未及鼻翼軟骨膜，多采用直接植皮，達到或者穿過軟骨膜但是鼻粘膜完好，患者對修復后的外形要求不高亦可以植皮，如果患者對修復要求較高，可以采用面動脈在鼻唇溝處穿支島狀皮瓣修復。如鼻翼全層缺損，可以設(shè)計鼻唇溝皮瓣或者鼻唇溝穿支皮瓣。

所有設(shè)計皮瓣均要求稍大于創(chuàng)面缺損，便于皮瓣與創(chuàng)面無張或者低張縫合。

1.2.4 手術(shù)方法

手術(shù)一般在局麻下進行，如果創(chuàng)面較大手術(shù)時間較長可以采用全麻。麻醉成功后術(shù)野常規(guī)消毒。如果瘢痕或者面部腫塊，按術(shù)前設(shè)計切除瘢痕或者面部腫塊（切除惡性腫塊過程中，腫塊部和供區(qū)部位采用兩條手術(shù)器械，防止腫瘤的種植轉(zhuǎn)移）創(chuàng)面生理鹽水紗布覆蓋保護。

按術(shù)前設(shè)計線切開供區(qū)皮膚和皮下組織，如果采用的穿支皮瓣切開皮膚和皮下組織過程中注意穿支的保護。采用推進、A-T皮瓣、旋轉(zhuǎn)、或者穿支島狀或者帶蒂皮瓣修復創(chuàng)面。供區(qū)和受區(qū)創(chuàng)面縫合過程中，內(nèi)層采用6-0微喬可吸收縫線，皮膚采用7-0普里靈帶線針分層無張縫合。縫合后注意觀察皮瓣有無缺血和淤血。創(chuàng)面縫合后再次消毒，創(chuàng)面外金霉素眼膏外用，無菌紗布包扎。創(chuàng)口定期換藥，供區(qū)創(chuàng)口十天拆線，受區(qū)創(chuàng)口1周拆線。拆線后受區(qū)創(chuàng)面每天使用復春散糊劑（將復春散2號和生理鹽水按10g：30mL的比例調(diào)成均勻糊狀）涂于創(chuàng)口瘢痕表面，稍用力按壓15分鐘，每日3次，外用6個月。

拆線后6個月連續(xù)使用復春散，觀察創(chuàng)口瘢痕顏色、質(zhì)地、增生、萎縮、攣縮等情況。

2 結(jié)果

20例病例皮瓣、皮片全部存活，未見皮瓣明顯缺血淤血。復春散使用6個月后，創(chuàng)口瘢痕色淡、質(zhì)軟、未見凹陷或隆起，未見明顯瘢痕攣縮。

3 結(jié)論

面部軟組織缺損根據(jù)缺損部位根據(jù)創(chuàng)面具體部位、大小、創(chuàng)面形態(tài)、周邊具體器官設(shè)計皮瓣形態(tài)。對需要植皮創(chuàng)面在盡可能縮小創(chuàng)面情況小選取皮膚顏色質(zhì)地與缺損區(qū)相似的來源。拆線后外用復春散看瘢痕治療6個月，瘢痕均不明顯。面部軟組織缺損的中西醫(yī)結(jié)合整形修復有較好療效。

4 典型病例

4.1 典型病例1

面頰部燒傷后疤痕，采用推進皮瓣修復?；颊邽橛覀?cè)面部燒傷后疤痕增生，曾用注射曲安奈德多次，注射后前數(shù)月效果尚好，幾個月后增生反復?；颊邿齻?年因不能接受面部瘢痕增生來本院治療。圖1，耳前明顯增生性瘢痕，無法直接切除縫合，設(shè)計瘢痕前推進皮瓣修復，圖2為手術(shù)后圖片，皮瓣無明顯缺血和瘀血，皮色淡紅。圖3為拆線后使用復春散3個月效果。

4.2 典型病例2

額部軟組織缺損采用推進皮瓣修復。患者為外傷后額部軟組織缺損急診患兒，如果采用單純創(chuàng)口縫合，縫合后患兒左眉會明顯太高，與右側(cè)顯著部對稱，考慮到患兒歲數(shù)較小，外觀要求較高，采用缺損上推進皮瓣修復缺損創(chuàng)面。圖1，為外傷后患兒額部缺損創(chuàng)面。圖2，采用創(chuàng)口上向下推進皮瓣修復后兩天，皮瓣血運良好，無明顯缺血瘀血。圖2，為拆線即可創(chuàng)面情況。創(chuàng)口瘢痕較小，后使用復春散進一步減少創(chuàng)口瘢痕。

4.3 典型病例3

眼緣黑痣采用A-T皮瓣修復。患者為一下瞼緣黑痣患者。如果采用單純切除縫合，患者下眼瞼會出現(xiàn)嚴重的收縮變形和瞼結(jié)膜外翻，長期以往出現(xiàn)干眼病。該病例采用A-T皮瓣修復，效果較好。圖7，術(shù)前患者眼瞼緣痣情況，設(shè)計眼瞼緣倒A-T皮瓣。圖8和圖9，為使用A-T皮瓣修復后創(chuàng)面即可情況，患者眼睛無明顯變形，皮瓣血運良好，未見明顯瘀血。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

4.4 典型病例4

鼻翼基底細胞癌采用推進皮瓣修復?；颊邽楸羌饣装┗颊撸ㄐg(shù)前病理），對該患者采用腫塊上方推進皮瓣修復（術(shù)中病理基底和周邊未見癌細胞）修復。圖10，術(shù)前設(shè)計腫塊上方推進皮瓣。圖11，術(shù)后即刻患者創(chuàng)面得到完善覆蓋，皮瓣血供良好，無缺血和瘀血，患者拆線后使用復春散治療。圖12 使用復春散2個月后效果。

4.5 典型病例5

鼻翼外傷全層缺損采用鼻唇溝旋轉(zhuǎn)皮瓣修復。患者為一鼻翼外傷鼻翼全層缺損患者。采用鼻唇溝旋轉(zhuǎn)皮瓣為鼻翼皮膚，上唇粘膜移植覆蓋皮瓣背側(cè)為鼻粘膜修復全層鼻翼缺損。圖13，全層缺損鼻翼外觀即鼻唇溝皮瓣設(shè)計。圖14，術(shù)中旋轉(zhuǎn)皮瓣情況。圖15，術(shù)后即可。皮瓣血供良好，無瘀血，患者拆線后使用復春散數(shù)月，疤痕不明顯，形態(tài)滿意。

4.6 典型病例6

鼻翼鱗狀細胞癌患者采用面動脈穿支皮瓣修復?；颊邽楸且眵[狀細胞癌患者，左側(cè)鼻翼按要求必須大部分切除，切除后鼻翼的全層修復是大難題。我們根據(jù)最新研究解剖發(fā)現(xiàn)，面動脈在鼻翼旁有數(shù)個細小分支，據(jù)此我們以這些穿支為動脈血供，設(shè)計皮瓣，具有皮瓣薄，血供好，鼻翼內(nèi)外一次可修復的優(yōu)點。圖16，鼻翼鱗狀細胞癌鼻翼預切除范圍和穿支皮瓣切除范圍。圖17，術(shù)中看到的面動脈穿支皮瓣。圖18 術(shù)后外形滿意，外鼻形態(tài)自然，無臃腫，無二次修復。

圖10

圖11

圖12

圖13

圖14

圖15

圖16

圖17

圖18

5 討論

如何讓缺損創(chuàng)面完美修復同時對周邊器官影響盡量小以及修復創(chuàng)口瘢痕盡可以小和修復創(chuàng)面皮膚顏色和質(zhì)地和正常該區(qū)域皮膚相似是面部缺損修復的幾個一定要處理的問題。

對于創(chuàng)口較小，或者創(chuàng)口稍大，但是創(chuàng)口分布離眼鼻口較遠，均可以考慮使用直接縫合或者創(chuàng)口下皮膚軟組織分離后減張縫合[1]。縫合時盡可能將創(chuàng)周軟組織修復整齊，減少術(shù)后瘢痕增生的可能性。對于小但是較深的創(chuàng)口注意深部組織的處理，并縫合減張，不留死腔。死腔容易積血積液，如果不能完全吸收容易機化形成腫塊，該組織增生則形成突出性瘢痕，瘢痕軟后又可能形成凹陷。

對于局部創(chuàng)口稍大、局部皮膚分離嚴重、局部皮膚或者軟組織游離、創(chuàng)口周邊缺少可以利用的完整皮膚或者創(chuàng)周有較多完整皮膚，但是形成皮瓣以后對缺損周邊相連器官形態(tài)影響較大時，一般使用原位皮片修剪成中厚或者全厚移植術(shù)[2]。創(chuàng)口較大，局部皮瓣很難修復，一般采用植皮修復，供區(qū)皮膚多采用相近皮膚來源，如耳后上臂，以使得存活后的皮膚顏色和質(zhì)地與缺損區(qū)相似[3-4]。對于局部皮膚分離嚴重或者完全分離的，一般將分離皮膚直接修剪成中厚或者全厚皮片，再采用打包加壓包扎縫合。此舉充分利用了損傷皮膚。

對于眼周唇緣等活動區(qū)域組織缺損的創(chuàng)面多采用A-T皮瓣修復，A-T皮瓣最重要的特征是可以有效控制較小缺損對眼口形態(tài)的改變[5-6]。一般缺損長度不超過口眼長度的三分之一。對于眼唇周邊組織缺損，可以根據(jù)具體情況使用推進皮瓣、單側(cè)推進皮瓣組織依然不足時可以使用雙側(cè)推進皮瓣，根據(jù)缺損分布和頦利用組織的分布，亦可使用單側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣，雙側(cè)聯(lián)合旋轉(zhuǎn)皮瓣，對于缺損組織下有較多軟組織的創(chuàng)面可以使用風箏皮瓣便于皮瓣推移。在臨床實際應用中，還可以依據(jù)缺損創(chuàng)面形態(tài)使用菱形皮瓣修復四邊形創(chuàng)面，A-T修復三角形創(chuàng)面，風箏皮瓣修復圓形創(chuàng)面[7]。具體修復方法一定要依據(jù)具體創(chuàng)面綜合考慮修復。

對于面頰部和額部缺損因修復區(qū)域平整，少量軟組織移位對周邊器官形態(tài)影響小，可以采用上述方法均可修復。

對于外鼻缺損要區(qū)分缺損區(qū)域，一般鼻翼以外區(qū)域缺損可以參照面頰部軟組織缺損修復，因該區(qū)域組織彈性較好，移動范圍較大，皮膚有較大的拓展空間，為修復提供了必要的條件。鼻翼修復是面部軟組織修復中較為復雜的。游離皮片移植是最簡單的手術(shù)治療方法，但是該方法只適用于單純的鼻翼外側(cè)皮膚缺損，修復后的區(qū)域常有一定的凹陷，彈性欠佳，容易磨損。而鼻翼創(chuàng)口的直接縫合或者創(chuàng)口下分離后縫合，一般要求創(chuàng)口直徑小于1.0cm[8]，再大的創(chuàng)口因鼻翼組織的少彈性無法直接縫合，部分即使勉強縫合，但是對器官形態(tài)影響很大。局部皮瓣在鼻翼缺損中也常使用，較為常見的皮瓣為鼻唇溝皮瓣、三葉草皮瓣。但是這兩種皮瓣使用有顯著局限，當鼻翼完全缺損時常無法使用，無法形成有效鼻村里和鼻翼支撐，而且修復后的外鼻臃腫。我們根據(jù)面動脈穿支理論使用面動脈穿支皮瓣修復鼻翼全層缺損取得較好效果。該皮瓣因有完整的動脈血供，使用時長寬比例不受限制，并可以修薄折疊，修復后外鼻形態(tài)良好[9-10]。

中醫(yī)認為瘢痕可由先天因素引起或者外傷余毒未凈，加上濕熱瘀血之毒在搏擊肌膚而成，所以治療瘢痕治療總則多為清熱祛濕，活血化瘀，消腫散結(jié)。加上增生期瘢痕瘙癢疼痛也是一只要癥狀，所以治療瘢痕一般輔以止痛去癢。復春散二號主要成分是熟粉、枯礬、冰片、龍骨、沒藥、海鏢峭、滑石、血蝎、紅花。方中諸藥協(xié)調(diào)具有活血化瘀、消腫止痛、燥濕止癢、清熱瀉火之祛瘢痕功用，恰到好處的預防和治療了創(chuàng)口周邊瘢痕。

總之，面部軟組織缺損中西醫(yī)結(jié)合整形修復遵循修復原則，盡可能創(chuàng)傷小的修復創(chuàng)面、減少對周邊器官形態(tài)影響、減少新的創(chuàng)面形成、修復后組織形態(tài)質(zhì)地和原組織相似、減少創(chuàng)口瘢痕等[11]，綜合考慮到各種情況，是面部軟組織缺損修復的較好方案。