余家建，龔建平，范德慶

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州遵義563003；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010；3.重慶市涪陵中心醫(yī)院肝膽外科 408000)

近年來，隨著我國肥胖、2型糖尿病和高脂血癥患病率的急劇上升，非酒精性脂肪肝(non- alcoholic fatty liver disease，NAFLD)逐漸成為我國主要的肝病之一。流行病學(xué)研究表明，我國NAFLD患病率已經(jīng)高達(dá)35.5%[1]。眾所周知，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是我國肝硬化和原發(fā)性肝癌發(fā)病的主要原因之一。我國人群HBV表面抗原(HBsAg)的血清陽性率接近10.9%[2]。一項在韓國人群中進(jìn)行的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，HBV感染者發(fā)生NAFLD的風(fēng)險比未感染者更低[3]。闡明HBV感染與NAFLD的關(guān)系將有助于更好地理解NAFLD的發(fā)病機制。因此，為探討HBV感染與NAFLD的關(guān)系，作者基于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)開展了本項研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為基于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫開展的一項病例對照研究。研究對象來源于2015年1月1日至2016年12月31日的住院患者，排除具有以下任一情況的患者：(1)惡性腫瘤、艾滋病、器官衰竭、妊娠或哺乳；(2)無完整數(shù)據(jù)；(3)膽道疾病、肝膿腫或肝囊腫。NAFLD組的納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年中國NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的新發(fā)病例[4]；對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：與病例組來源于同一科室，同一時間入院，且經(jīng)腹部彩色超聲檢查證實未患有脂肪肝的患者。經(jīng)過對電子病例系統(tǒng)的檢索和相關(guān)數(shù)據(jù)的分析、篩選和整理，病例組共納入498例患者；對照組共納入1 791例患者。研究對象的篩選過程，見圖1。本研究的設(shè)計方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，并同意本研究的開展與進(jìn)行[項目批準(zhǔn)號：科倫審第(2016- 102)號]。

圖1 研究對象篩選流程圖

1.2方法

1.2.1資料收集 根據(jù)研究目的從醫(yī)院的電子病歷數(shù)據(jù)庫中收集患者以下信息：年齡、性別、受教育水平、飲酒習(xí)慣、吸煙習(xí)慣、既往史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓和舒張壓、空腹血糖、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、總膽紅素、膽汁酸、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白(apo)E和HBV血清檢查結(jié)果，以及腹部超聲結(jié)果。以上所有數(shù)據(jù)由若干名對研究設(shè)計方案不知情的臨床醫(yī)生使用標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)收集表格收集。

1.2.2研究定義 當(dāng)患者的腹部超聲圖像符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的2條及以上時，超聲科醫(yī)師診斷該患者患有脂肪肝：(1)肝臟的體積呈輕度或中度增大；(2)肝臟內(nèi)膽管或血管結(jié)構(gòu)模糊、變細(xì)；(3)肝臟的遠(yuǎn)場回聲強度降低而近場回聲強度增加；(4)腎臟的回聲強度低于肝臟的回聲強度。根據(jù)我國2017年NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：當(dāng)從超聲診斷的脂肪肝中排除可導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性的繼發(fā)性病變后，剩余的脂肪肝便可視為NAFLD。如果某例患者的血清中HBsAg陽性，則認(rèn)為該患者為HBV感染者[5]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用R2.12.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果中所呈現(xiàn)的P值均為雙側(cè)檢驗的結(jié)果，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用例數(shù)(百分比)表示分類變量；考慮到連續(xù)性變量呈偏態(tài)分布，使用中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示連續(xù)性變量。使用χ2檢驗和秩和檢驗來確定病例組和對照組之間的分類變量和連續(xù)性變量有無統(tǒng)計學(xué)上的差異。NAFLD發(fā)病風(fēng)險的單一預(yù)測因素由單因素Logistic回歸分析確定。HBV感染和NAFLD的關(guān)聯(lián)方向和關(guān)聯(lián)強度由多因素Logistic回歸分析確定。在多因素Logistic回歸分析中，協(xié)變量的選擇標(biāo)準(zhǔn)是“change- in- estimate”策略(即在Logistic回歸分析的完整模型中踢出某一個協(xié)變量或在基本模型中引進(jìn)某一個協(xié)變量，自變量的回歸系數(shù)在踢出或引進(jìn)前后變化大于10%[6])和協(xié)變量的臨床相關(guān)性。同時，為進(jìn)一步控制混雜因素對研究結(jié)果的潛在影響，使用傾向性評分匹配分析和調(diào)整分析。使用多因素Logistic回歸分析計算每例患者的傾向性評分值；納入該多因素Logistic回歸分析的變量為年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、吸煙習(xí)慣、空腹血糖、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和apoE；使用的匹配方法為1∶1最鄰近匹配，無替代；經(jīng)過計算，傾向性評分匹配分析中的卡鉗值為0.047[7]。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 研究對象的一般特征見表1。兩組間性別、吸煙習(xí)慣、受教育程度、冠心病患病率、膽汁酸和總膽紅素水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者年齡較病例組大，BMI更低、高血壓和2型糖尿病的患病率更低(P<0.05)。同時，對照組患者血壓(收縮壓和舒張壓)、空腹血糖、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、apoE水平均明顯低于病例組患者(P<0.05)。

表1 研究人群的人口學(xué)、臨床和生化檢查特征

2.2單因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：BMI、空腹血糖、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、三酰甘油水平及低密度脂蛋白膽固醇水平均與NAFLD發(fā)病風(fēng)險明顯相關(guān)(Ptrend<0.05)；患2型糖尿病(OR=2.41，95%CI：1.92～3.03)和患原發(fā)性高血壓(OR=1.63，95%CI：1.33～2.01)是NAFLD的危險因素。

2.3HBV感染和NAFLD的關(guān)系 多因素Logistic回歸分析和傾向性評分分析結(jié)果見表2。結(jié)果顯示：當(dāng)未調(diào)整任何混雜因素的時候(模型1)，HBV感染能明顯降低NAFLD的發(fā)病風(fēng)險(OR=0.57，95%CI：0.39～0.84)。當(dāng)對混雜因素進(jìn)行不同水平的調(diào)整時(模型2～5)，HBV感染能明顯降低NAFLD的發(fā)病風(fēng)險。在充分調(diào)整的模型中(模型5)，HBV感染能降低NAFLD 48%的發(fā)病風(fēng)險(OR=0.52，95%CI：0.33～0.83)。在進(jìn)行傾向性評分匹配之后，病例組中的397例患者與對照組的397例患者成功配對。傾向性評分匹配分析(OR=0.54，95%CI：0.34～0.87)和調(diào)整分析(OR=0.49，95%CI：0.31～0.76)均支持HBV感染與NAFLD之間的負(fù)關(guān)聯(lián)。

表2 HBV感染與NAFLD發(fā)病風(fēng)險的多因素 Logistic回歸分析和傾向性評分分析

續(xù)表2 HBV感染與NAFLD發(fā)病風(fēng)險的多因素 Logistic回歸分析和傾向性評分分析

3 討 論

近年來，隨著HBV疫苗的普及和乙型肝炎治療藥物的推廣，我國HBV感染率逐年下降。然而，隨著我國人群生活水平的改善，NAFLD的發(fā)病率逐年升高。流行病學(xué)調(diào)查提示，脂肪肝的患病率在HBV慢性感染者中約為21%[8]。為探討HBV感染率下降與NAFLD患病率上升是否在流行病學(xué)上存在，本研究基于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)HBV感染能顯著降低NAFLD的發(fā)病風(fēng)險。

經(jīng)過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，目前學(xué)術(shù)界仍在探討HBV感染降低NAFLD發(fā)病風(fēng)險的潛在分子作用機制?；A(chǔ)研究提示，在提高N- 乙酰葡糖胺轉(zhuǎn)移酶的表達(dá)水平之后，apoB的分泌量能夠顯著被HBV X蛋白所抑制[9]。同時，流行病學(xué)研究提示，NAFLD的患病率隨著apoB表達(dá)水平的增加而上升[10]。此外，基礎(chǔ)研究還發(fā)現(xiàn)，apoA5的分泌水平能被HBV抑制[11]；另有基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，在使用siRNA來降低apoA5的表達(dá)后，肝臟內(nèi)的三酰甘油水平顯著降低[12]。HBV慢性感染人群的高脂血癥發(fā)生率比一般人群更低[13]。因此，作者推測HBV感染人群的脂質(zhì)代謝變化極有可能介導(dǎo)和參與了HBV感染對NAFLD發(fā)病風(fēng)險的保護(hù)效應(yīng)。

該研究有以下幾點不足之處。(1)該研究的研究數(shù)據(jù)來自一家三甲醫(yī)院的電子病歷數(shù)據(jù)庫。所以，選擇偏倚可能會對該研究的研究結(jié)果造成一定影響。但是，本研究中的HBV感染率與大型研究的HBV感染率一致[14]，從一定程度減少了選擇偏倚的顧慮。(2)該研究是一項病例對照研究。從病因推斷原則上，病例對照研究僅能起到病因提示作用，無法建立因果關(guān)系。因此，為明確HBV感染降低NAFLD的發(fā)病風(fēng)險是否存在因果關(guān)系，未來需要在中國人群中進(jìn)行前瞻性隊列研究。(3)本研究的研究結(jié)果來自中國人群，故該研究的普適性受到了一定的限制，即該研究結(jié)果可能不適用于其他人群。(4)考慮腹部超聲診斷脂肪肝具有較高的精確度和靈敏度[15]，以及肝穿刺活檢的有創(chuàng)性，該研究采用了腹部超聲來診斷脂肪肝。故該研究的研究結(jié)果可能會受到分類偏倚的影響。

依據(jù)被感染者的HBV DNA滴度、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平和炎性反應(yīng)情況，慢性HBV感染的自然病程一般可分為以下4個階段：免疫耐受期、免疫清除期、低復(fù)制期和再活動期。慢性HBV感染者在各個階段血清中HBsAg水平和HBV DNA滴度呈現(xiàn)出較大差異[16]。比如，在免疫耐受期，HBV復(fù)制活躍，血清中HBsAg呈陽性，HBV DNA滴度一般大于105copies/mL；而在非活動期的時候，HBV DNA滴度一般低于檢測下限。那么，HBsAg水平和HBV- DNA滴度在乙型肝炎自然病程中的變化是否會影響HBV感染與NAFLD之間的關(guān)聯(lián)呢？由于醫(yī)院的電子病歷數(shù)據(jù)庫中缺乏HBV DNA定量數(shù)據(jù)，本研究無法將納入的乙型肝炎患者按自然病程分為上述的4個階段，進(jìn)而無法探討慢性乙型肝炎自然史對HBV感染與NAFLD關(guān)聯(lián)的影響。這個問題有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在中國人群中，HBV感染能顯著降低NAFLD的發(fā)病風(fēng)險。然而，HBV感染對NAFLD發(fā)病風(fēng)險的保護(hù)效應(yīng)的分子作用機制尚不清楚，需要進(jìn)一步研究。