邵勁松

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528000）

人感染H7N9禽流感是由H7N9病毒引起的，該病毒被證實(shí)是一種病毒對(duì)家禽低致病性禽流感病毒[1]，而對(duì)人類(lèi)患者而言則具有高病死率。對(duì)于這一全球首次發(fā)現(xiàn)的人感染新亞型流感病毒人們當(dāng)前所知仍然非常有限[2]。自2013年我國(guó)華東地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)人感染H7N9病例以來(lái)，每年都會(huì)在冬春季出現(xiàn)季節(jié)性流行[3]?，F(xiàn)將我院2014年1月-2017年2月期間住院人感染H7N9禽流感確診重癥患者12例的診治經(jīng)過(guò)予以分析。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 將上述期間收集本院所有人感染H7N9禽流感住院病例進(jìn)行回顧性研究分析。確診病例及重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第1版）[4]。

1.2 資料收集 記錄年齡、性別、是否肥胖（BMI≥30）、職業(yè)、慢性基礎(chǔ)疾病及數(shù)目、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、起病至首診醫(yī)院住院的天數(shù)、起病至入住ICU的天數(shù)、入院至死亡的天數(shù)。收集血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、胸部X線(xiàn)或CT等檢查結(jié)果。計(jì)算GCS評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II（acute physiology and chronic health evaluation scoring system II,APACHEII）評(píng)分和序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment,SOFA），統(tǒng)計(jì)14天、28天和60天病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。統(tǒng)計(jì)描述計(jì)量資料中呈正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料以頻率表示。以死亡為觀察終點(diǎn)分成存活組和死亡組進(jìn)行部分指標(biāo)統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 病人基本特征 全院住院確診病例共14例，其中重癥病例12例、占85.7%。發(fā)病年齡平均55.8歲，最高者78歲。在所有病人中合并基礎(chǔ)疾病例數(shù)的數(shù)目中位數(shù)是1.8±1.7個(gè)。入院時(shí)APACHEII分平均（17.8±8.9）分。具體其他特征見(jiàn)表1。

2.2 病人的臨床表現(xiàn) 所有病例均存在呼吸衰竭，其中急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）7例、休克患者7例，而5例合并急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）。見(jiàn)表2。

2.3 機(jī)械通氣支持和肺部并發(fā)癥 住院期間9例接受機(jī)械通氣支持治療包括有創(chuàng)和/或無(wú)創(chuàng)通氣。第1天胸部影像學(xué)檢查有10例（83.3%）存在雙側(cè)肺感染滲出病灶或多發(fā)實(shí)變影；ARDS發(fā)生率為58.3%。住院期間2號(hào)患者出現(xiàn)氣胸，6例并發(fā)胸腔積液。二重感染是肺部最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其病原體主要有：銅綠假單胞菌2例、嗜麥芽假單胞菌3例和洋蔥假單胞菌2例；鮑曼氏不動(dòng)桿菌4例、大腸埃希菌1例，另有白色念珠菌2例及念珠菌1例。

2.4 其他臟器功能障礙及并發(fā)癥 入院初始SOFA評(píng)分平均8.0分。常見(jiàn)的臟器功能障礙是循環(huán)衰竭（50.0%）和急性腎損傷（41.7%）。治療第1天有4例需使用血管活性藥物，共8例行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；需要血液凈化治療4例。心肌和肝臟損傷也較多見(jiàn)、但隨病程均趨向好轉(zhuǎn)。入院時(shí)外周血白細(xì)胞多正?；蚪档?、后期繼發(fā)感染則明顯升高趨勢(shì)；超敏C反應(yīng)蛋白則明顯升高。相關(guān)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表1 H7N9禽流感重癥病例的基本特征

2.4 病人的病程、治療和結(jié)局 起病至首診醫(yī)院住院的天數(shù)中位數(shù)是4.0天、起病至入住ICU的平均天數(shù)是5.0天。入院后全部患者均有接受神經(jīng)氨酸苷酶抑制劑奧司他韋（達(dá)菲，上海羅氏制藥有限公司）治療，其治療療程中位數(shù)為13.0天，其中存活組和死亡組分別為13天和10天；起病到開(kāi)始服用達(dá)菲時(shí)間中位數(shù)為6.0天，其中存活組和死亡組分別為4.5天和6.5天。存活組ICU的停留時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間分別是29天和28天，而死亡組均是12天。所有患者中有4例（33.3%）死亡，其14天、28天和60天后病死率分別為18.8%、18.8%和25%。

3 討論

2013年3月31日，中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)向世界衛(wèi)生組織（WHO）通報(bào)發(fā)生了三起人感染甲型流感（H7N9）病例[5]。直到2017年6月30日，這種病毒在我國(guó)導(dǎo)致總共1,552人感染，死亡率約為40%[6]。攜帶H7N9禽流感病毒的禽類(lèi)為主要傳染源，目前尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)及醫(yī)院感染病例發(fā)生的報(bào)道。本研究中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)重癥病例發(fā)病前曾接觸過(guò)活禽或到過(guò)有活禽售賣(mài)的市場(chǎng)；有明確及可疑活禽接觸史病例共占75.0%，無(wú)活禽接觸史僅占16.7%；患者職業(yè)以退休人員、家務(wù)及菜市場(chǎng)銷(xiāo)售人員、農(nóng)村群眾為主；男性多于女性、多數(shù)病例有基礎(chǔ)性疾??；發(fā)病以中老年人居多；均與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7-9]；但與我院早期住院甲型H1N1流感危重癥患者年齡以青中年發(fā)病為主是不同的[10]。確診病例有1例是醫(yī)務(wù)人員，雖然其無(wú)確切活禽接觸史，但需強(qiáng)調(diào)做好醫(yī)護(hù)自身防護(hù)及防止醫(yī)院感染的重要性。

人感染甲型H7N9禽流感患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、咽痛、咯血、腹瀉或嘔吐等癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)重癥病例氣促癥狀突出，且檢查均提示存在呼吸衰竭；休克及ARDS的發(fā)病率均占58.3%，明顯高于本院早期甲型H1N1流感危重癥病例[10]。外周血檢查提示重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低；肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，超敏C反應(yīng)蛋白等升高均較其他流感或膿毒癥患者無(wú)特異性。臨床整體上主要是重癥肺炎表現(xiàn)，特別是出現(xiàn)ARDS病例短期內(nèi)則迅速惡化進(jìn)展，需要高呼吸機(jī)條件進(jìn)行機(jī)械通氣治療。已經(jīng)證實(shí)甲型H1N1流感引起急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致的死亡率與其他季節(jié)性流感重癥病人相類(lèi)似，但本文分析發(fā)現(xiàn)H7N9重癥病例有高的急性呼吸窘迫綜合癥發(fā)病率及死亡率；且發(fā)生ARDS者具有基礎(chǔ)疾病的占74.1%，提示基礎(chǔ)疾病在H7N9患者病情發(fā)生進(jìn)展中可能扮演重要角色。

表2 H7N9禽流感病例的臨床表現(xiàn)

表3 H7N9禽流感重癥病例的器官功能不全、炎癥及灌注指標(biāo)

本研究所有患者均服用達(dá)菲抗病毒治療，其使用療程中位數(shù)是13天，較指南[4]推薦的常規(guī)5天-7天療程有明顯延長(zhǎng)。而存活組較死亡組達(dá)菲療程更長(zhǎng)，這也說(shuō)明對(duì)重癥患者予以適當(dāng)延長(zhǎng)療程是適當(dāng)甚至必要的。究其原因部分患者病毒轉(zhuǎn)陰性所需時(shí)間較長(zhǎng)，此研究中達(dá)菲最長(zhǎng)患者使用時(shí)間達(dá)24天。本研究發(fā)現(xiàn)存活組在起病到開(kāi)始服用達(dá)菲時(shí)間明顯短于死亡組也提示早期開(kāi)始抗病毒治療的重要性。機(jī)械通氣支持治療是改善缺氧的一項(xiàng)基礎(chǔ)重要措施，而ECMO則是挽救行治療措施。4號(hào)患者因機(jī)械通氣難以改善的頑固性低氧血癥行ECMO治療8天，但遺憾的是ECMO撤機(jī)后繼發(fā)敗血癥死亡。國(guó)內(nèi)也有類(lèi)似重癥患者通過(guò)ECMO提供有效呼吸支持得到成功救治的報(bào)道[9,11]。在診治過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)慢性基礎(chǔ)疾病與預(yù)后密切相關(guān)，經(jīng)治療共有4例病人死亡均存在嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病。因此，對(duì)于存在嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病患者加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病控制、防治并發(fā)癥尤其重要；特別是結(jié)合表3中使用血管活性藥物情況及SOFA評(píng)分情況看循環(huán)損害易出現(xiàn)，除機(jī)械通氣支持外對(duì)循環(huán)的維持是治療重癥患者的關(guān)鍵。對(duì)重癥存活患者在ICU的停留時(shí)間及機(jī)械通氣中位數(shù)均明顯長(zhǎng)于死亡患者，提示重癥患者需長(zhǎng)時(shí)間ICU支持、醫(yī)療資源高消耗才可能存活。但總的來(lái)看，主要原因是研究病例樣本數(shù)少、死亡患者4例，需更多病例數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較才能得出可靠結(jié)論。

從這12例H7N9禽流感重癥病人的診治經(jīng)過(guò)看，中老年易感，主要臨床表現(xiàn)為重癥肺炎、呼吸衰竭和休克；多數(shù)預(yù)后良好，存在慢性基礎(chǔ)疾病是演變成重癥病例的高危因素、死亡率高。對(duì)于有活禽接觸史的患者出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀時(shí)早期識(shí)別、早診斷、盡早的包括神經(jīng)氨酸酶抑制劑和積極的臟器功能障礙等是可以阻止其進(jìn)展和降低死亡率的有效措施。