張也 ，孫興國(guó) *，郝璐 ，2，劉琴 ，3，鄒昱馨 ，4，王若蘭 ，2，宋雅 ，2，葛萬(wàn)剛 ，張?zhí)祆o，劉方，邢冉，5，馬蘭玉，6，李浩，慈政，7，翟文軒，劉艷玲

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）是一種客觀、定量、精準(zhǔn)的人體整體功能學(xué)檢測(cè)方法[1]，把人看成一個(gè)整體[2-4]，來(lái)全面、綜合、精確地評(píng)估運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過(guò)程中人體心肺代謝一體化聯(lián)合調(diào)控反應(yīng)，在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有極其重要的價(jià)值和應(yīng)用前景[5-6]。CPET也被稱為癥狀限制性最大極限CPET，但目前對(duì)于最大極限運(yùn)動(dòng)定義及CPET中呼吸交換率（RER）、血壓及心率達(dá)到何值作為停止運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一。歐美心血管病學(xué)、呼吸病學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等專業(yè)學(xué)科組織的CPET指南有所不同，各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜以诶斫夂土?chǎng)上亦存在差異[7-10]。有研究指出CPET峰值RER可作為判斷受試者運(yùn)動(dòng)努力程度的一個(gè)指征[7-8]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病醫(yī)師學(xué)院（AHA/ACC）根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）/美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南的建議，將峰值RER達(dá)到1.10列為最大極限運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的指征，但同時(shí)指明，不能將其作為停止運(yùn)動(dòng)的指征。在2006年及2016年國(guó)際心臟移植學(xué)會(huì)心臟移植標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)最大極限運(yùn)動(dòng)定義為患者在優(yōu)化藥物治療情況下，運(yùn)動(dòng)中的峰值RER＞1.05，并且達(dá)到無(wú)氧閾值[9-10]。在此指南提出后，本研究更認(rèn)為，臨床醫(yī)學(xué)分科專業(yè)專家們各自制定的各個(gè)?？乒沧R(shí)及指南，關(guān)于最大極限運(yùn)動(dòng)的定義在理解和立場(chǎng)上存在一定誤區(qū)。觀察正常人在不同功率遞增速率下完成CPET，同一個(gè)人其低功率遞增速率完成的CPET比高功率遞增速率完成的CPET峰值RER明顯降低[11]。另外，根據(jù)第4版Principles of Exercise Testing and Interpretation一書(shū)中收錄的CPET數(shù)據(jù)研究分析發(fā)現(xiàn)，若以某峰值RER或某血壓作為終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，一方面會(huì)讓部分患者的功能指標(biāo)被低估，另一方面還有部分患者達(dá)不到該特定值[12-13]，對(duì)于部分心血管疾病患者來(lái)說(shuō)，其本身功能狀態(tài)特殊，既要準(zhǔn)確地評(píng)估患者的真實(shí)狀態(tài)，又需避免患者處于危險(xiǎn)之中。所以在進(jìn)行CPET時(shí)，需要強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化癥狀限制”的最大極限運(yùn)動(dòng)，為了客觀、定量、精準(zhǔn)地驗(yàn)證患者CPET數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確的評(píng)估數(shù)據(jù)，對(duì)于運(yùn)動(dòng)中血壓、心率及RER嚴(yán)重不升而被質(zhì)疑非極限運(yùn)動(dòng)的CPET，本研究設(shè)計(jì)一種個(gè)體化的驗(yàn)證受試者CPET數(shù)據(jù)是否為最大極限運(yùn)動(dòng)的方法，首先在受試者完成癥狀限制性CPET恢復(fù)5 min后，再次給予受試者130%自身峰值功率的個(gè)體化恒定功率，使受試者再次運(yùn)動(dòng)至不能堅(jiān)持，即Max試驗(yàn)[12]。比較Max試驗(yàn)攝氧量最大值、心率最大值與CPET峰值攝氧量、峰值心率的差值，驗(yàn)證受試者CPET峰值數(shù)據(jù)是否為最大極限運(yùn)動(dòng)，以此為基礎(chǔ)，不斷總結(jié)完善操作方法，對(duì)臨床CPET最大極限運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性給予進(jìn)一步驗(yàn)證，同時(shí)探討CPET終止標(biāo)準(zhǔn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年12月—2018年6月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院完成癥狀限制性CPET后再次施加130%自身峰值功率完成Max試驗(yàn)的60例受試者為研究對(duì)象。前20例體檢健康者（正常組）先嘗試完成Max試驗(yàn)，后40例心臟疾病患者（病例組）進(jìn)行Max試驗(yàn)。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：病例組患者CPET峰值RER＜1.10或整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中心率上升、血壓嚴(yán)重不升。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 一般資料收集 記錄受試者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量及疾病情況。

1.3 CPET

1.3.1 CPET方案實(shí)施 使用具有測(cè)定12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓及氣體交換等功能的意大利科時(shí)邁（COSMED S.R.L）公司生產(chǎn)的PFT Ergo Omnia 1.6.2心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)。每天在實(shí)施CPET前通過(guò)多流速氣流定標(biāo)；氧氣和二氧化碳高、低濃度兩點(diǎn)式系統(tǒng)自身定標(biāo)，代謝模擬器多種流速嚴(yán)格定標(biāo)[7，14-15]通過(guò)后才可用于臨床檢測(cè)。所有受試者簽署知情同意書(shū)后，首先完成坐位靜態(tài)肺功能檢查，然后在功率自行車上進(jìn)行癥狀限制性踏車運(yùn)動(dòng)，同時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、各項(xiàng)肺通氣指標(biāo)。按照美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心（Harbor-UCLA）標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)遞增功率方案[6]完成癥狀限制性CPET：靜息3 min，然后以60 r/min蹬車速率無(wú)負(fù)荷熱身3 min，根據(jù)患者性別、年齡、疾病情況和估計(jì)的功能狀態(tài)預(yù)設(shè)功率自行車功率遞增速率為10～30 W/min，使患者在6～10 min內(nèi)力竭達(dá)到癥狀限制性CPET，獲得運(yùn)動(dòng)中最大運(yùn)動(dòng)（峰值）相關(guān)數(shù)據(jù)。休息至少5 min后，再次施加130%自身峰值功率，鼓勵(lì)受試者盡自己最大可能運(yùn)動(dòng)至不能堅(jiān)持狀態(tài)，完成CPET和Max試驗(yàn)。

本研究背景：

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）是目前唯一能夠?qū)θ梭w整體功能狀態(tài)進(jìn)行客觀、定量評(píng)估的一種診療手段，強(qiáng)調(diào)癥狀限制性最大極限運(yùn)動(dòng)，歐美心血管病學(xué)、呼吸病學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等專業(yè)學(xué)科組織的相關(guān)指南有所不同，各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜覀冊(cè)诶斫夂土?chǎng)上亦存在差異，對(duì)于最大極限運(yùn)動(dòng)定義及CPET中峰值呼吸交換率（RER）、血壓及心率達(dá)到何值作為停止運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)統(tǒng)一，本研究設(shè)計(jì)Max試驗(yàn)以證實(shí)CPET客觀、定量評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，該方法安全可行，值得進(jìn)一步深入研究和臨床推廣應(yīng)用。

1.3.2 CPET數(shù)據(jù)分析和無(wú)氧閾測(cè)定方法 按照Harbor-UCLA經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)臨床試驗(yàn)CPET數(shù)據(jù)分析解讀標(biāo)準(zhǔn)化解讀原則，從生產(chǎn)廠家軟件系統(tǒng)導(dǎo)出所有測(cè)定指標(biāo)的breath-by-breath數(shù)據(jù)，先經(jīng)每秒分切，再用10 s平均數(shù)據(jù)進(jìn)行制圖和數(shù)據(jù)分析[14-15]（靜息狀態(tài)值平均其最后120 s，熱身狀態(tài)值平均其最后30 s，最大極限運(yùn)動(dòng)狀態(tài)值平均其最后30 s，無(wú)氧閾時(shí)的氧耗量選擇無(wú)氧閾狀態(tài)時(shí)10 s平均值，恢復(fù)期選用恢復(fù)后2 min時(shí)10 s平均值），用10 s平均的二氧化碳排出量（VCO2）-攝氧量（VO2）數(shù)據(jù)作圖，采用V-slope法測(cè)得無(wú)氧閾。所有圖形使用Origin 9.0或Sigma Plot 8.0專業(yè)制圖軟件分析和制作完成。CPET核心數(shù)據(jù)包括：峰值攝氧量、無(wú)氧閾、峰值氧脈搏、峰值RER、峰值收縮壓、峰值運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、峰值心率、二氧化碳通氣有效性平均90 s最低值（VE/VCO2-lowest）、二氧化碳通氣效率斜率（VE/ VCO2slope）、攝氧有效性峰值平臺(tái)（OUEP）。

1.3.3 Max試驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)分析 采用Max試驗(yàn)驗(yàn)證受試者癥狀限制性CPET峰值數(shù)據(jù)是否達(dá)到最大極限運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。平均Max試驗(yàn)恒定功率運(yùn)動(dòng)過(guò)程30 s數(shù)據(jù)最大值。攝氧量差值=Max試驗(yàn)攝氧量最大值-CPET峰值攝氧量，心率差值=Max試驗(yàn)心率最大值-CPET峰值心率，差值百分比=（最大值-峰值）/最大值×100%。相關(guān)研究表明，人體的自身功能狀態(tài)在一定時(shí)期是相對(duì)恒定的，范圍在10%以內(nèi)[16]，本研究首先判斷Max試驗(yàn)是否成功，若攝氧量、心率差值百分比任一指標(biāo)＜-10.0%（表明Max試驗(yàn)最大值低于CPET峰值數(shù)據(jù)）定義為Max試驗(yàn)失敗，否則為成功。若攝氧量、心率差值百分比均在-10.0%～10.0%，證明CPET為最大極限運(yùn)動(dòng)，CPET峰值數(shù)據(jù)較為準(zhǔn)確地評(píng)估受試者狀態(tài)；若攝氧量、心率差值百分比任一指標(biāo)＞10.0%，認(rèn)為CPET為非極限運(yùn)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 正常組20例，其中男14例，女6例；年齡23～64歲，平均年齡（37±11）歲；身高159～188 cm，平均（172±8）cm；體質(zhì)量53～104 kg，平均（70±14）kg。病例組40例，其中男24例，女16例；年齡16～75歲，平均年齡（48±16）歲；身高150～182 cm，平均（167±8）cm；體質(zhì)量43～87 kg，平均（66±12）kg；僅診斷1種疾病3例，2種疾病8例，3種疾病4例，4種疾病8例，5種疾病5例，6種疾病2例，7種疾病1例，8種疾病3例，9種疾病2例，10種疾病4例；診斷肺動(dòng)脈高壓21例，瓣膜病19例，心律失常16例，心肌病11例（擴(kuò)張型心肌病9例，肥厚型心肌病1例，缺血性心肌病1例），高血壓10例，先天性心臟病9例，冠心病4例，高血脂4例，高尿酸4例；23例患者合并心力衰竭，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)：心功能Ⅱ級(jí)3例，心功能Ⅲ級(jí)11例，心功能Ⅳ級(jí)9例。

2.2 正常組與病例組CPET核心數(shù)據(jù)比較 病例組峰值攝氧量（L/min、ml·min-1·kg-1、%pred）、無(wú)氧閾（L/min、ml·min-1·kg-1、%pred）、峰值氧脈搏（ml/次、%pred）、峰值RER比值、峰值收縮壓、峰值運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、峰值心率、OUEP（比值、%pred）低于正常組，VE/ VCO2-lowest（比值、%pred）、VE/ VCO2slope（比值、%pred）高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

正 常 組 1例（5.0%） 峰 值 RER＜1.05，19例（95.0%）峰值RER≥1.15；病例組31例（77.5%）峰值RER＜1.05，38例（95.0%）峰值RER＜1.15，2例（5.0%）峰值RER≥1.15，分別為1.26和1.39。

2.3 Max試驗(yàn)結(jié)果分析 正常組與病例組均安全無(wú)任何事件完成CPET和Max試驗(yàn)。正常組Max試驗(yàn)成功16例（80.0%），其中證明CPET為最大極限運(yùn)動(dòng)12例，為非極限運(yùn)動(dòng)4例；失敗4例（20.0%）。病例組Max試驗(yàn)成功37例（92.5%），其中證明CPET為最大極限運(yùn)動(dòng)34例，為非極限運(yùn)動(dòng)3例；失敗3例（7.5%）?？偸茉囌?0例Max試驗(yàn)總成功率為88.3%（53/60），失敗率為11.6%（7/60）。所有成功受試者M(jìn)ax試驗(yàn)恒定負(fù)荷功率運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間為22～77 s，平均（48±13）s，失敗受試者M(jìn)ax試驗(yàn)恒定負(fù)荷功率運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間為8～35 s，平均（27±12）s；成功受試者M(jìn)ax試驗(yàn)恒定負(fù)荷功率運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間高于失敗受試者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.326，P＜0.05）。

2.4 攝氧量、心率差值百分比＞10.0%和/或＜-10.0%原因分析 攝氧量、心率差值百分比＞10.0%和/或＜-10.0%原因分析見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 整體理論指導(dǎo)下解讀CPET客觀定量評(píng)估整體功能狀態(tài) 不同于針對(duì)單一系統(tǒng)器官的檢查，CPET是一種無(wú)創(chuàng)傷、客觀、定量、精準(zhǔn)、連續(xù)、可重復(fù)多次的人體整體功能一體化檢測(cè)方法。在保證安全的前提下，患者盡最大努力完成測(cè)試，以此保證檢測(cè)結(jié)果的完整性和準(zhǔn)確性。CPET核心指標(biāo)峰值攝氧量作為衡量心力衰竭患者心肺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是死亡等嚴(yán)重心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其預(yù)后評(píng)估作用早在30年前已在臨床中得到驗(yàn)證，且受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)同[17]。本研究結(jié)果顯示，以心血管疾病為主的病例組患者峰值攝氧量、無(wú)氧閾、峰值氧脈搏、峰值RER、峰值收縮壓、峰值運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、峰值心率、OUEP均低于正常組，峰值攝氧量、峰值氧脈搏、峰值心率是可以反映循環(huán)、呼吸配合的代謝指標(biāo)，無(wú)氧閾是指在遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，反映人體內(nèi)的代謝供能方式由有氧代謝為主開(kāi)始向無(wú)氧代謝過(guò)渡的拐點(diǎn)，是反映機(jī)體運(yùn)氧能力的指標(biāo)。病例組由于疾病影響，無(wú)論是呼吸、循環(huán)及骨骼肌任一器官系統(tǒng)受限，均影響了其呼吸-循環(huán)-代謝一體的整體功能狀態(tài)，所以在臨床診斷評(píng)估患者時(shí)需注意樹(shù)立整體的觀念，以人為本全面評(píng)估。

表1 正常組與病例組CPET核心數(shù)據(jù)比較（±s）Table1 CPET core indicators for patients and normal people

表1 正常組與病例組CPET核心數(shù)據(jù)比較（±s）Table1 CPET core indicators for patients and normal people

注：RER=呼吸交換率，VE/V CO2-lowest=二氧化碳通氣有效性平均90 s最低值，VE/VCO2slope=二氧化碳通氣效率斜率，OUEP=攝氧有效性峰值平臺(tái)；%pred為百分預(yù)計(jì)值=測(cè)定值/預(yù)計(jì)值×100%

L/min ml·min-1·kg-1%pred L/min ml·min-1·kg-1%pred ml/次 %pred正常組 201.98±0.5828.2±6.279±121.21±0.2917.4±3.789±1812.1±2.991±151.30±0.12病例組 400.78±0.2112.0±3.041±150.64±0.1510.0±2.458±176.5±1.958±201.02±0.09 t值 -8.959 -10.929 -9.834 -7.718 -9.248 -6.507 -9.128 -6.372 -9.372 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 峰值攝氧量 無(wú)氧閾 峰值氧脈搏 峰值RER比值images/BZ_59_1091_2565_1113_2594.pngimages/BZ_59_1717_2565_1739_2594.png組別 峰值收縮壓（mm Hg）峰值運(yùn)動(dòng)負(fù)荷（W/min）VE /V峰值心率（次/min）O2-lowest VE /Vimages/BZ_59_1445_2843_1466_2873.pngimages/BZ_59_1865_2843_1887_2873.pngCO2slope OUEP比值 %pred 比值 %pred 比值 %pred正常組 169±21194±54162±2125±397±1323±392±1345±7111±17病例組 137±2867±23124±2439±8144±3040±13154±5430±780±18 t值 -4.125 -10.108 -6.0517.8038.5316.1106.653 -4.261 -4.371 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 攝氧量、心率差值百分比＞10.0%和/或＜-10.0%原因分析Table2 Cause analysis of difference between CPET peak data and Max test maximum value absolute value ＞10.0%

3.2 最大極限運(yùn)動(dòng)定義的相關(guān)探討 哪個(gè)指標(biāo)可以作為最大極限運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的指征和CPET停止運(yùn)動(dòng)的依據(jù)，國(guó)內(nèi)此方面的相關(guān)研究較少。臨床亞極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，主要是以患者年齡極量心率的85%為目標(biāo)心率，患者停止運(yùn)動(dòng)的指征之一即為達(dá)到目標(biāo)心率。但患者因?yàn)樾难芗膊〖靶难芩幬镉绊懶穆剩杂媚繕?biāo)心率為指征停止運(yùn)動(dòng)也并不一定準(zhǔn)確。不同學(xué)科CPET指南中對(duì)峰值RER定義為1.05、1.10、1.20等不同數(shù)值作為最大極限運(yùn)動(dòng)或盡力程度的指征[9-10]，但尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，CHASE等[18]研究心力衰竭患者的峰值攝氧量預(yù)后評(píng)估中也提到峰值RER達(dá)到1.10表明最大努力的提法。

本研究中病例組多為心力衰竭或肺循環(huán)等有嚴(yán)重疾病活動(dòng)受限的患者，大部分其峰值RER相對(duì)偏低，40例病例組患者中31例（77.5%）峰值RER＜1.05，38例（95.0%）峰值RER＜1.15，其余2例（5.0%）峰值RER≥1.15，分別為1.26和1.39，雖然其峰值RER相對(duì)較高，但CPET功率遞增至最大狀態(tài)的整個(gè)過(guò)程中血壓、心率嚴(yán)重不升，心血管反應(yīng)嚴(yán)重受限，無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者是否達(dá)到最大極限運(yùn)動(dòng)，不能確定CPET核心指標(biāo)的準(zhǔn)確性。以患者自身狀態(tài)為參考，運(yùn)用個(gè)體化受試者130%自身峰值功率的恒定功率運(yùn)動(dòng)測(cè)得的攝氧量最大值和心率最大值與CPET峰值攝氧量和峰值心率數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，分析其差值及差值百分比，來(lái)驗(yàn)證患者是否達(dá)到最大極限狀態(tài)，結(jié)合有無(wú)腿酸、無(wú)力、呼吸困難、心悸、氣促、胸悶等癥狀，Brog主觀疲勞程度量表評(píng)分，患者勞累程度等，保證了在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，以患者自身癥狀為依據(jù)，安全有效地驗(yàn)證和得到為臨床服務(wù)和醫(yī)學(xué)科研客觀定量精準(zhǔn)的結(jié)果。

3.3 使用Max試驗(yàn)驗(yàn)證CPET結(jié)果的操作經(jīng)驗(yàn)及建議本研究首先在健康者中摸索其操作方法，積累一定操作經(jīng)驗(yàn)后用于病例組的測(cè)試。比較正常組和病例組測(cè)試的結(jié)果可看出，先行的20例健康者探索Max試驗(yàn)成功16例（80.0%），40例患者臨床使用Max試驗(yàn)成功37例（92.5%）?？梢?jiàn)隨著Max操作經(jīng)驗(yàn)的積累，成功率提高。

3.3.1 攝氧量、心率差值百分比任一指標(biāo)＜-10.0%定義為Max試驗(yàn)失敗，Max試驗(yàn)不能起到證明CPET的作用 Max試驗(yàn)失敗的主要原因分析：（1）施加130%自身峰值功率的時(shí)間過(guò)早，Max試驗(yàn)鼓勵(lì)程度不夠。先進(jìn)行Max試驗(yàn)的正常組受試者（編號(hào)NS1、2、3）在CPET恢復(fù)5 min后，Max試驗(yàn)時(shí)先施加130%自身峰值功率后才讓受試者開(kāi)始蹬車，由于Max試驗(yàn)一開(kāi)始的功率相對(duì)較高，受試者很難瞬間在高功率狀態(tài)下從靜止?fàn)顟B(tài)蹬車至轉(zhuǎn)速60 r/min以上，基本起步就蹬不動(dòng)，導(dǎo)致Max試驗(yàn)失敗。這3例受試者攝氧量、心率差值百分比分別為-30.2%與-14.8%、-37.8%與-18.0%、-34.5%與-13.1%，Max試驗(yàn)攝氧量、心率最大值明顯低于CPET峰值攝氧量和峰值心率，Max試驗(yàn)不能起到證明CPET是否為最大極限運(yùn)動(dòng)的作用。為避免這種情況導(dǎo)致Max試驗(yàn)失敗，操作者應(yīng)讓受試者蹬車轉(zhuǎn)速至60 r/min以后，然后再施加130%自身峰值功率進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。（2）Max試驗(yàn)操作鼓勵(lì)程度不夠，不能起到驗(yàn)證CPET是否為最大極限運(yùn)動(dòng)的作用。正常組受試者（編號(hào)NS11）和病例組受試者（編號(hào)P8、35）Max試驗(yàn)攝氧量、心率最大值明顯低于CPET峰值攝氧量和峰值心率，攝氧量差值百分比或心率差值百分比＜-10.0%，Max試驗(yàn)失敗，Max試驗(yàn)不能證明CPET是否為最大極限運(yùn)動(dòng)。Max試驗(yàn)鼓勵(lì)不夠，受試者M(jìn)ax試驗(yàn)堅(jiān)持時(shí)間少于35 s。由于Max試驗(yàn)功率相對(duì)較高，如果不給予受試者足夠的鼓勵(lì)，非常容易產(chǎn)生疲勞感，以至轉(zhuǎn)速減慢很難維持。提示對(duì)于操作者而言要提高音量，做好導(dǎo)演和鼓勵(lì)者的角色，跟著受試者蹬著的節(jié)奏用力打出節(jié)拍，同時(shí)口喊“加油”或“堅(jiān)持”等話語(yǔ)盡可能鼓勵(lì)受試者，保證Max試驗(yàn)堅(jiān)持50 s以上，才能保證Max試驗(yàn)操作成功進(jìn)一步來(lái)證明CPET是否達(dá)到最大極限運(yùn)動(dòng)。（3）患者疾病導(dǎo)致的失敗。病例組受試者（編號(hào)P34）攝氧量、心率差值百分比分別為-23.8%、-10.1%，Max試驗(yàn)失敗，Max試驗(yàn)不能證明CPET是否為最大極限運(yùn)動(dòng)。分析患者出現(xiàn)此結(jié)果的原因?yàn)椋涸摶颊咴\斷為擴(kuò)張型心肌病、心功能Ⅲ級(jí)，其心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)9圖[8]的多個(gè)指標(biāo)（分鐘通氣量、攝氧量、二氧化碳排出量、呼吸頻率和潮氣量等指標(biāo)）呈現(xiàn)典型的波浪式呼吸，符合嚴(yán)重左心衰竭的病理生理表現(xiàn)。波浪式呼吸是部分心力衰竭患者呈現(xiàn)的異常呼吸形式[18]，心力衰竭患者波浪式呼吸最早由 CHEYNE[19]和 STOKES[20]分別在一百多年前報(bào)道。這種波浪式呼吸病理生理狀態(tài)，一般不易逆轉(zhuǎn)，如果選擇的時(shí)間不恰當(dāng)，容易造成患者峰值狀態(tài)時(shí)，攝氧量處于波浪式呼吸的下降階段，使得患者的攝氧量不容易上升或者不上升，從而得到的Max試驗(yàn)攝氧量相對(duì)較低，測(cè)試無(wú)法起到證明最大極限運(yùn)動(dòng)的作用。如何避免心力衰竭患者波浪式呼吸的影響，施加Max試驗(yàn)功率的時(shí)間是否不用卡定5 min，選在波浪的上升階段還是波浪的下降階段，或者是如何根據(jù)一個(gè)波浪的時(shí)間寬度選定，這些問(wèn)題需要進(jìn)一步擴(kuò)大此類患者進(jìn)一步研究，來(lái)找到其中的規(guī)律。

3.3.2 Max試驗(yàn)證明CPET為非極限運(yùn)動(dòng)，CPET測(cè)試時(shí)患者并未盡力 正常組受試者（編號(hào)NS4、8、13、15）和病例組受試者（編號(hào)P18、19、29）攝氧量、心率差值百分比任一指標(biāo)＞10.0%，驗(yàn)證CPET為非極限運(yùn)動(dòng)，在CPET過(guò)程還有空間可以繼續(xù)堅(jiān)持。說(shuō)明受試者M(jìn)ax試驗(yàn)前的CPET測(cè)試并未盡力，CPET峰值數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。臨床指導(dǎo)如果受試者條件允許可以重新做一次CPET，如果受試者條件不允許，即計(jì)算Max試驗(yàn)攝氧量最大值代表CPET峰值攝氧量，使得臨床評(píng)估報(bào)告的結(jié)果更為準(zhǔn)確，對(duì)于部分整體功能狀態(tài)很差的患者來(lái)說(shuō)，準(zhǔn)確的數(shù)值評(píng)估對(duì)于其病情診斷、預(yù)后預(yù)測(cè)等具有極為重要的意義?？偨Y(jié)該條經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于操作者來(lái)說(shuō)首先在Max試驗(yàn)開(kāi)始前應(yīng)交代CPET是最大極限運(yùn)動(dòng)，其心率、血壓等指標(biāo)均在醫(yī)生嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中除腿酸、乏力外無(wú)其他不適時(shí)應(yīng)盡自己最大努力蹬車至不能堅(jiān)持的極限狀態(tài)。CPET至無(wú)氧閾狀態(tài)后，操作者應(yīng)打節(jié)拍，提高音量鼓勵(lì)受試者盡可能堅(jiān)持至最大極限運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。本研究選取的60例受試者，鼓勵(lì)不足在Max試驗(yàn)失敗的原因中占比最大，對(duì)于當(dāng)前國(guó)內(nèi)其他試驗(yàn)室來(lái)說(shuō)如果想實(shí)行Max試驗(yàn)安全有效地驗(yàn)證CPET評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，那么規(guī)范化的質(zhì)量控制[6]和嚴(yán)格的操作標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。對(duì)于操作者來(lái)說(shuō)，首先Max試驗(yàn)開(kāi)始前充分交待CPET是最大極限運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中一定要盡可能加強(qiáng)鼓勵(lì)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)CPET峰值RER＜1.10或者整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中心率、血壓嚴(yán)重不升甚至無(wú)反應(yīng)時(shí)，在CPET恢復(fù)期5 min后，準(zhǔn)備進(jìn)行Max試驗(yàn)，首先讓患者空蹬至轉(zhuǎn)速60 r/min以上，然后施加130%自身峰值功率，打節(jié)拍、口喊加油鼓勵(lì)患者，關(guān)注其血壓和心電圖情況，在保證安全的情況下盡最大可能鼓勵(lì)受試者，直到蹬不動(dòng)，或轉(zhuǎn)速不能維持40 r/min，此過(guò)程盡量鼓勵(lì)患者保證Max試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間在50 s以上，以保證Max試驗(yàn)的成功。停止運(yùn)動(dòng)后評(píng)價(jià)Brog主觀疲勞程度量表評(píng)分及停止運(yùn)動(dòng)的原因。結(jié)合攝氧量、心率差值百分比綜合分析CPET是否為最大極限運(yùn)動(dòng)，并給予不同的臨床評(píng)估結(jié)論。Max試驗(yàn)不以特定的血壓、心率和RER等指標(biāo)為終止運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)或者作為其最大極限運(yùn)動(dòng)的證明，是以受試者自身功能狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行的個(gè)體化客觀定量的評(píng)估方法來(lái)驗(yàn)證CPET是否為最大極限運(yùn)動(dòng)。

綜上所述，CPET應(yīng)該是個(gè)體化癥狀限制性最大極限運(yùn)動(dòng)，而不是定義峰值RER、心率或血壓達(dá)到某值作為判斷是否為最大極限運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)。Max試驗(yàn)操作方法在保證安全的前提下，從個(gè)體化客觀、定量、精準(zhǔn)的角度得出明確的證據(jù)，保證得到的CPET峰值數(shù)據(jù)可用來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估患者整體功能狀態(tài)，對(duì)疾病診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)，尋找可靠的危險(xiǎn)分層指標(biāo)等具有重要的意義。

本研究具有以下局限性：

（1）Max試驗(yàn)是在CPET整個(gè)過(guò)程結(jié)束后再次施加的恒定功率運(yùn)動(dòng)，受試者會(huì)有一定的疲勞感；（2）本研究納入樣本量較小，接下來(lái)有待進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量進(jìn)行研究，不斷完善Max試驗(yàn)的操作及分析方法。

作者貢獻(xiàn)：張也、孫興國(guó)、郝璐、劉琴進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；鄒昱馨、王若蘭、宋雅、葛萬(wàn)剛、張?zhí)祆o、劉方、邢冉、馬蘭玉、李浩、慈政、翟文軒、劉艷玲進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；孫興國(guó)進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。