劉靜蘭　秦程　唐光明　雷云宏　王正銀　劉敏　劉瓊　姚青　馬東玲　柳青

【摘要】 目的：探討體外膜肺氧合（extracorporea membrane oxyenation，ECMO）技術搶救急危重癥患者時的護理要點，總結(jié)護理經(jīng)驗。方法：回顧性分析2017年7月-2018年2月宜昌市中心人民醫(yī)院綜合ICU采用ECMO搶救的5例呼吸循環(huán)衰竭的急危重癥患者。結(jié)果：5例患者上機成功率為100%，在ECMO的輔助下4例循環(huán)、呼吸功能逐漸穩(wěn)定，成功撤機后轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療并痊愈出院。1例因病情危重并發(fā)MODS，家屬拒絕實施CRRT治療，搶救無效死亡?？偯摍C率及總存活率均為80.0%。結(jié)論：應用ECMO恢復急危重癥患者的自主循環(huán)，改善肺部氣體交換功能，需要多學科團隊的共同配合，要求護理人員嚴密觀察ECMO儀器的運轉(zhuǎn)情況，密切監(jiān)測患者的生命體征，規(guī)范實施血管活性藥物管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、管道管理、院感防控等治療護理策略，嚴密監(jiān)測并維持患者凝血功能等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極預防并處理出血、栓塞等并發(fā)癥，以最大限度地發(fā)揮ECMO的功效，才能改善心肺衰竭患者預后，最終提高危重患者的搶救成功率。

【關鍵詞】 體外膜肺氧合; 心源性休克; 急性呼吸窘迫綜合征; 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.040 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）11-00-03

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種體外生命支持技術，該技術以體外設備為基礎，將患者體內(nèi)的靜脈血液引流至體外，經(jīng)過膜式氧合器氧合后再經(jīng)血泵將血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，從而為急性嚴重心肺功能衰竭患者提供臟器功能支持，使心肺充分休息，最終為心肺功能的恢復贏得寶貴的時間[1-2]。但應用該技術以來，高?；颊呷杂休^高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[3]。筆者所在醫(yī)院于2016年1月率先在全市重癥醫(yī)學領域開展ECMO治療技術，現(xiàn)將綜合ICU獨立應用ECMO治療技術輔助救治5例嚴重心肺疾病患者的護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月-2018年2月筆者所在醫(yī)院共為5例呼吸循環(huán)衰竭的急危重癥患者實施了ECMO輔助治療。其中男3例，女2例;年齡7～65歲，平均（44.5±2.3）歲。所有患者在接受ECMO支持前均接受充分的臨床治療及處理，以盡可能地糾正血容量不足、低血壓、休克、缺氧等狀態(tài)。支持模式中3例因心臟因素導致的心源性休克患者為心臟支持，采用V-A ECMO治療模式，分別為病毒性心肌炎合并心源性休克患者1例，急性心肌梗死合并心源性休克1例，急性心肌梗死、心搏驟停、心肺復蘇后合并心源性休克1例;肺支持有2例，采用V-V ECMO治療模式，分別為肺栓塞合并心源性休克患者1例，重癥病毒性肺炎合并ARDS患者1例（診斷符合文獻[4]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會擬定的“ALI/ARDS診斷和治療指南標準”）。

1.2 方法

1.2.1 ECMO治療技術實施前的準備

1.2.1.1 組建多學科ECMO治療團隊 科室牽頭成立ECMO治療技術的多學科搶救團隊，該組由ICU主任及護士長、血管外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、心血管內(nèi)外科醫(yī)生、ICU主治醫(yī)生、ICU護士3名共10人組成。ICU主任及護士長負責組織制定ECMO的臨床治療及護理方案，確定ECMO團隊成員職責、人力資源調(diào)配。血管外科、麻醉科、心血管內(nèi)外科醫(yī)生主要參與實施ECMO輔助治療患者的診療方案的制定及實施，ICU醫(yī)生和護士主要負責協(xié)調(diào)團隊內(nèi)外聯(lián)系、ECMO治療的實施、過程監(jiān)測與管理、質(zhì)量控制，制定ECMO技術規(guī)范流程和監(jiān)測記錄表格，采集ECMO臨床病例數(shù)據(jù)，ECMO理論和實踐技能培訓，治療相關設備日常維護保養(yǎng)和耗材管理，并為團隊成員提供必要的技術支持和服務。團隊成員必須保持24 h通訊暢通[5]。

1.2.1.2 建立了標準化的ECMO治療技術規(guī)范與操作流程 包括治療適應證、禁忌證，治療實施前管路的預充、置管、上機、下機操作流程，治療中監(jiān)測要點、監(jiān)測記錄表格、checklist交接清單，常見故障的排除及應急預案等一整套規(guī)范及流程。

1.2.1.3 ECMO治療團隊成員的培訓與考核 ECMO治療實施前，科室制定了詳細的ECMO治療技術理論及實踐技能的培訓計劃，每周授課一次，培訓結(jié)束后所有參與ECMO治療的團隊成員均須經(jīng)過嚴格的考核，理論成績≥85分、操作成績≥90分為合格，考核合格后方可上崗，考核結(jié)束后，團隊成員每周集中進行ECMO模擬操作演練一次。

1.2.1.4 ECMO治療實施前物資準備 準備好多導心電監(jiān)護及壓力監(jiān)測儀器、床邊彩超機、除顫器、ECMO儀器及型號合適的ECMO管路、ACT機器、床邊心電圖機、搶救車、輸液泵、微量泵、吸痰裝置，根據(jù)情況配備IABP儀器及管路用物、臨時起搏器及起搏電極等物品，并使各種儀器設備、藥品物品處于完好備用狀態(tài)。

1.2.1.5 ECMO治療前管道的建立 置管前由護士完成管路安裝及預充，5例患者均由護士協(xié)助醫(yī)生在ICU床邊置管，其中2例V-V模式的均采用股靜脈-頸內(nèi)靜脈，3例V-A模式的均采用頸內(nèi)靜脈-股動脈，管路建立后均給予妥善固定，以避免管路脫管。

1.2.2 ECMO治療中的監(jiān)測與管理

1.2.2.1 ECMO血流速及氣流速的管理 根據(jù)患者監(jiān)測指標調(diào)整血流速，一般維持在60～75 ml/（kg·min）;吹入膜肺的氧濃度維持于40%～100%[2];一般氣流速∶血流速為1～2∶1。

1.2.2.2 循環(huán)的監(jiān)測及管理 ECMO治療的目的是在減輕心臟和肺的做功的同時，又能給予心、腦、肺、肝、腎等重要器官足夠的血氧供應。而在體外循環(huán)建立之初，患者大量血液短時間內(nèi)被引出體外，此時極易造成低血壓的發(fā)生，因此，應緩慢提升血流速，適當加快補液、輸血速度、加大血管活性藥輸注劑量使平均動脈壓維持在65 mm Hg以上以保證重要器官的血液供應;在治療過程中應嚴密監(jiān)測患者心率、有創(chuàng)血壓、平均動脈壓、尿量、血氣分析和電解質(zhì)變化，定期床邊行心臟彩超評估心臟功能，并根據(jù)監(jiān)測及檢查結(jié)果不斷調(diào)整ECMO的各項參數(shù)，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

1.2.2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測及管理 患者躁動可增加心肺負擔，故上機時根據(jù)患者情況實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略。本組5例患者均給予了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。運轉(zhuǎn)期間結(jié)合患者耐受情況，可每日喚醒、使其處于嗜睡或清醒狀態(tài)，維持RASS評分為0～3分[6]。

1.2.2.4 呼吸支持與管理 本組病例均給予了機械通氣治療，遵醫(yī)囑給予吸入氧濃度在30%～50%，呼吸頻率6～10次/min，潮氣量6～8 ml/kg，呼氣末正壓4～5 cm H2O，平臺壓低于30 cm H2O等肺保護性通氣策略，以防止氣壓傷的發(fā)生[3]。同時監(jiān)測患者血氣分析，每兩小時1次，維持PaO2在60 mm Hg以上，SaO2在90%以上，SCVO2在70%以上。同時給予洗必泰含漱液口腔護理，每8小時1次，主動氣道濕化，按需吸痰，監(jiān)測氣囊壓力在25～30 cm H2O，保持濕化罐溫度在37 ℃～40 ℃，有利于痰液引流，加強胸肺物理治療，及時傾倒呼吸回路中冷凝水，床頭抬高30°～45°，監(jiān)測胃殘余量，每4小時1次等預防呼吸機相關性肺炎的措施也至關重要。

1.2.2.5 并發(fā)癥的觀察及管理 （1）出血的監(jiān)測及管理。出血是ECMO治療最主要的并發(fā)癥[7]。ECMO治療期間，需遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵入肝素，同時在體外循環(huán)的過程中凝血因子的破壞，血小板的大量消耗都是導致出血的重要原因。因此，本組病例每2～4小時監(jiān)測激活凝血時間（ACT），每6～8小時監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果遵醫(yī)囑動態(tài)調(diào)整肝素用量，將有活動性出血者ACT維持于130～160 s，無活動性出血者ACT維持于160～200 s，APTT通常維持在60～80 s[2]。經(jīng)上述處理5例患者均未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。同時，低體溫的發(fā)生也極易導致凝血功能障礙和血流動力學紊亂，為此，在運轉(zhuǎn)過程中，為避免管路和氧合器長時間暴露在室溫中而導致體外循環(huán)血路中血液溫度下降，在治療中需嚴密監(jiān)測變溫箱溫度并維持在37 ℃～38 ℃，并采用升溫毯等措施以保持患者體溫在36.5 ℃～

37 ℃[8]。另外，還應嚴密觀察患者的意識、瞳孔變化、皮膚、口腔黏膜、牙齦、氣道及靜脈穿刺處周圍有無出血征象。（2）血栓的監(jiān)測與管理。抗凝不足時易在管路和氧合器表面形成血栓。因此，治療中應每4小時1次用聽診器和手電筒檢查泵運轉(zhuǎn)的聲音及回路中有無血栓，如血栓>5 mm應考慮更換ECMO管路[9]。同時，嚴禁在體外循環(huán)血路中執(zhí)行采血、輸血、輸液、推藥等操作，嚴密監(jiān)測下肢周徑、皮溫及動脈搏動情況，謹防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本組病例未出現(xiàn)血栓的發(fā)生。（3）管道崩脫的預防。體外循環(huán)血路連接復雜，需經(jīng)過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員完成管路連接操作，確保緊密，防止治療中因連接不緊致滲血、空氣進入管路或者壓力驟增致管路崩脫。本組病例未出現(xiàn)脫管的發(fā)生。（4）置管側(cè)肢體缺血性壞死。主要是由于V-A模式下股動脈內(nèi)置管，置管遠端肢體供血受阻，造成置管側(cè)肢體血液循環(huán)障礙，進而引發(fā)置管遠端肢體缺血性壞死。本組病例中有1例選擇V-A模式的患者在股動脈置管后12 h出現(xiàn)了遠端肢體的花斑、皮溫低、足背動脈搏動減弱，立即請血管外科醫(yī)生會診后，行床旁股動脈遠心端置入單腔CVC導管，然后將單腔CVC導管經(jīng)過轉(zhuǎn)流管連接于ECMO動脈導管上，建立起股動脈遠端的側(cè)支循環(huán)，半小時后花斑消失、足背動脈搏動恢復，進而肢端皮溫逐漸增高，最終改善了置管側(cè)遠端肢體血液循環(huán)障礙。

1.2.2.6 醫(yī)院感染的防控 患者病情危重，ECMO技術作為一項侵入性治療手段，管徑粗，創(chuàng)傷大，極易發(fā)生導管相關血流感染。因此，ECMO治療患者應置于單間并給予保護性隔離，由專人護理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，認真落實標準預防措施，每班采用消毒紙巾擦拭床邊高頻接觸物品。每班應檢查置管處導管的位置，妥善固定，以防止脫管的發(fā)生，嚴格無菌操作，每日行導管維護，保持敷料的干燥以防止導管相關血流感染的發(fā)生。

2 結(jié)果

5例患者均全部成功上機，上機成功率100%，患者在ECMO的輔助下4例循環(huán)、呼吸功能逐漸穩(wěn)定，成功撤機后轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療并痊愈出院，1例因病情危重并發(fā)MODS、家屬拒絕實施CRRT治療，搶救無效死亡，總脫機率及總存活率均為80.0%。

3 討論

ECMO技術以其強大的心肺替代功能在急危重癥領域發(fā)揮了巨大的作用，在常規(guī)治療方法無效時可以作為呼吸/循環(huán)衰竭的有效生命支持手段，其適應證在逐步擴大[10-12]。ECMO本身并不能治療原發(fā)病，但作為一種生命支持的手段能夠為患者提供穩(wěn)定的循環(huán)血量及氧供，為原發(fā)病的治療及疾病的恢復贏得更多寶貴的時間。由于該項技術專業(yè)性強，并發(fā)癥多，需要多學科團隊協(xié)作，同時也對護理人員提出了新的挑戰(zhàn)，因此，應用ECMO恢復急危重癥患者的自主循環(huán)，改善肺部氣體交換功能，需要多學科團隊的共同配合，要求護理人員監(jiān)測ECMO儀器的運轉(zhuǎn)，密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，規(guī)范實施血管活性藥物的管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、機械通氣、管路管理、院感防控等治療護理策略，正確采集標本行實驗室檢測以維持正常的凝血功能等內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，及時發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥，以充分發(fā)揮ECMO的治療作用，進而改善心肺功能衰竭患者的治療結(jié)局，最終降低ARDS、爆發(fā)性心肌炎等急危重癥患者的死亡率。

參考文獻

[1]楊秀芳，李斌飛，繆健航，等.體外膜肺氧合技術在4例危重新生兒中的應用[J].中國當代兒科雜志，2017，19（10）：1114.

[2]龍村.ECMO手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：256-271.

[3]陳春艷，劉小軍，祁紹艷，等.體外膜肺氧合在重癥患者中的應用36例回顧分析[J].山東大學學報：醫(yī)學版，2016，54（11）：40-41.

[4]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）[J].中國危重病急救醫(yī)學，2006，18（12）：706-710.

[5]鄒燈秀，黃素芳，熊杰，等.集束化管理策略在縮短危重癥患者體外膜肺氧合建立時間中的應用[J].臨床急診雜志，2017，18（9）：707.

[6] Maclaren G，Combes A，Bartlett R H.Contemporary extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory failure：life support in the new era[J].Intensive Care Med，2012，38（2）：210-220.

[7]黑飛龍，龍村，于坤.體外膜肺氧合并發(fā)癥研究.中國體外循環(huán)雜志，2005，3（4）：243.

[8]潘慧，黃春葉.1例體外膜肺氧合在心胸外科救治危重患者的護理[J].當代護士，2017，2（2）：172.

[9]張春艷，王淑芹，權京玉，等.5例應用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].中華護理雜志，2011，46（1）：46-48.

[10]段大為，李彤，秦英智，等.體外膜肺氧合在甲型H1N1流感患者肺功能支持中的應用[J].中國危重病急救醫(yī)學，2010，22（3）：161-163.

[11] Kane D A，Thiagarajan R R，Wypij D，et al.Rapid-response extracorporeal membrane oxygenation to support cardiopulmonary resuscitation in children with cardiac disease[J].Circulation，2010，122（11 suppl）：S241-S248.

[12] Langham M R Jr，Kays D W，Beierle E A，et al.Expanded application of extracorporeal membrane oxygenation in pediatric surgery practice[J].Ann Surg，2003，237（6）：766-772.