王國偉

(山東省立第三醫(yī)院關節(jié)外科，山東 濟南 250031)

1 CAOS-AAHKS項目和美國進修中心

2018年4～7月，在中國醫(yī)師協會骨科分會(Chinese association of orthopaedic surgeons，CAOS)、美國髖膝關節(jié)外科醫(yī)師協會(American association of hip and knee surgeons，AAHKS)和院領導、科主任、同事們的支持下，我通過層層選拔，最終在全國骨科年會(CAOS 2017)上順利通過AAHKS和CAOS面試，很幸運作為山東省2017及2018年度唯一入選CAOS-AAHKS fellowship海外精英計劃的醫(yī)師，應邀去美國頂級骨科中心交流學習，參加查房、手術、尸體解剖、病例討論及講座，較深入地了解當前美國關節(jié)外科的技術情況和醫(yī)療現狀，并在順利完成學習后，得到了教授的好評，被教授和中國醫(yī)師協會分別授予中心和CAOS-AAHKS主席簽發(fā)的證書(AAHKS是全球最有影響力的的關節(jié)外科學會，隸屬于美國骨科醫(yī)師學會)。

在這次赴美學習中，我跟隨教授，先后被安排到JIS骨科醫(yī)院、NASH手術中心、WFSS日間手術中心和Mount Carmel醫(yī)院，4月2日晚上抵達俄亥俄州，時差還沒有倒過來，我就加入了繁忙、有序、高效的JIS工作生活之中了。Rothman-Renawat fellowship項目為全球最頂級的關節(jié)外科培訓項目(對準歐洲、北美)，此項目也在JIS中心進行，我在Lombardi教授的指導下全程參與了其中的會議、Cadaver Lab(尸體實驗室)及手術觀摩、醫(yī)院文化參觀。

JIS醫(yī)院位于美國俄亥俄州首府哥倫布市中心以北約10余分鐘車程的地方，“哥村”是一座靜謐美麗的小城，整個醫(yī)院都坐落在森林里，風景美麗，醫(yī)院布局合理。JIS是CAOS-AAHKS fellowship的培訓基地，同時也是Rothman-Renawat fellowship項目的培訓中心；科室由Prof.Dr.Adoph.V.Lombardi，keineith G.Berend、Morris等多名醫(yī)生組成。其中Lombardi教授和Berend醫(yī)生都是北美關節(jié)外科TOP20醫(yī)生之一。JIS骨科醫(yī)院是美國重要的關節(jié)置換中心，承擔了美國中部及中東部大部分地區(qū)的關節(jié)置換手術。我的指導老師Dr.Lombardi教授是美國髖關節(jié)學會主席和侯任膝關節(jié)學會的主席，還是Vanguard膝關節(jié)的主要設計者。JIS中心和教授本人還連續(xù)多年承擔了Oxford Knee Course(牛津單髁置換課程)的全美教學工作。和我同期學習的還有來自于英國劍橋大學、德國、伊朗及美國其他地區(qū)的學者。我們的指導教授Dr.Lombardi主要承擔科室疑難病例的關節(jié)置換手術、翻修手術和綜合治療，承擔每周一次的門診，其余4天工作日都是排得滿滿的關節(jié)手術，其中主要是關節(jié)置換和翻修手術，Dr.Lombardi的年手術量在2 400臺以上。整個圍手術期團隊管理高效而有序，骨科醫(yī)院整體床位100張；其中attending doctor(主治醫(yī)生)7人、PA(手術醫(yī)生助理)4人；PA-student(手術醫(yī)生助理實習生)及同期在院訪學的fellow等數人。我跟隨教授進行了系統的關節(jié)置換、查房、病歷討論及尸體解剖學習，跟隨教授進行了牛津單髁置換課程學習，受益良多。

2 門診、手術室和工作流程

JIS的門診診室在醫(yī)療中心的二樓，診室環(huán)境整潔、整齊，布局合理，隱私保護性很好。Dr.Lombardi的聲譽極佳，每周預約的病人都有來自于全美國各州及其他國家的病人；還有來自于Rush medical center(拉什醫(yī)學中心)和Rothman醫(yī)院轉介紹過來的患者。還有好多病人一開口就是“我的姥爺、我的媽媽都是您做的手術，所以我現在關節(jié)疼痛就直接來找您了”。教授查看門診病人時，進門先和患者及家屬握手，詢問老年或高齡患者時會問“How younger are you？”，而回避提問“How old are you？”，以避免給患者心理上帶來不適。美國人體質嚴重肥胖、超重的病人很多，教授會避免使用“fat、huge”(肥胖、巨大)等詞。查房時非常注意保護患者隱私，對于有些宗教人士或有特殊需求的人士，會單獨進行查房，改善患者就醫(yī)感受。教授對于患者病情、治療方案及預后講解細致、深入，用關節(jié)疾病及手術彩色圖譜做示范，患者易于理解。教授言語親切，言談幽默，患者及家屬如沐春風。在患者方面，絕大部分都對醫(yī)生相當地信任，醫(yī)患矛盾相對較少，而且醫(yī)療費用基本都能夠insurance coverage(達到保險覆蓋)。

我跟隨教授開始了3個月繁忙的美國學習生活。每天工作緊張、充實而有趣。手術日我一般早晨5點就起床，5：30用完早餐后趕往醫(yī)院，教授每天6點查房，6：30已經開始一天繁忙的手術了。這里的日間關節(jié)置換手術量很大，手術精湛自不必說，整個手術、醫(yī)療及團隊工作流暢、高效。教授和其他主刀醫(yī)生負責手術實施；所有患者的門診預約、檢查預約、手術預約、門診復查由20個人組成的schedule team(預約團隊)完成；患者術前的評估、診治和術后的治療由患者的medical team(醫(yī)療團隊)實施評估、完成治療，并和fellow緊密合作，在高效、有序的工作基礎上，進一步為患者的醫(yī)療安全提供足夠保障。手術期整個團隊管理高效而有序。

手術室布局合理、配置齊全，我參加的手術主要在WFSS和NASH兩個中心進行。每一個手術間內都有單獨的store equipment(設備存儲室)及sterile room(無菌物品室)，取相關手術器械較為方便，與國內普通手術間不同，不需要手術期間巡回護士反復出去找器械延誤手術時間。美國人力資源較為昂貴，能使用器械或自動器械的盡量不用人工，手術中使用很多器械大大節(jié)省了人力物力，提高了手術安全。舉例來說，比如直接前側入路手術的股骨牽引器械，設計精妙，一方面能節(jié)約兩個助手手法擺體位固定，一方面用器械固定使股骨固定更穩(wěn)定，有利于股骨假體的植入，減少手術中股骨假體周圍骨折的發(fā)生。

3 進修學習感受

Dr. Lombardi教授手術量很大，每天10～12臺左右，包括常規(guī)的髖膝關節(jié)置換手術和翻修手術，采取平臥位手術的方式，直接前側入路和直接外側微創(chuàng)入路，手術切口小、出血量小。教授進行每個髖膝關節(jié)置換的手術方式、入路是規(guī)范統一的，乃至于手術剝離中哪個層次用什么編號的拉鉤都是固定的，術前模板測量、術中透視時間次數等都是固定的，操作嚴謹、規(guī)范，除非有循證醫(yī)學的證據，否則不隨便改動。所以上臺的fellow、PA和手術護士配合起來相當嫻熟，通常教授不用說話，器械已經準備好了。而PA作為手術助手全程參與，因團隊固定且前期經過專業(yè)培訓，所以手術團隊合作尤為高效；與國內不同的還有，術中所有骨水泥制備、假體準備、骨水泥間隔器制備、前交叉韌帶手術移植肌腱制備等均由手術專業(yè)護士獨自完成，過程熟練準確。整個手術過程實現了團隊合作協調；手術高度程序化操作，過程嚴謹、快速、高效，從而大大縮短手術時間，降低手術風險，提高了手術效率。復雜關節(jié)翻修手術及髕股關節(jié)置換手術的患者通常采用有限元模型和3D打印模型的方法進行術前模擬，經過術前的測量和模擬，術中植入假體更為準確和快速(見圖1)。

圖1 有限元模型和3D打印模擬

院感防控方面，所有上臺人員均帶含Helmet頭戴裝置的全無菌防護服，并戴過膝的長腿鞋套；消毒過程嚴格而高效。為保持手術過程嚴格無菌及預防醫(yī)源性感染，術中THA患者的術側下肢戴4層stocking(無菌長襪)，每次進行脫位復位操作后去除外層。翻修手術后醫(yī)生和患者走不同的通道，換衣服、鞋子并經重新消毒后方才可以重新進入手術室。正因為美國醫(yī)護人員無菌觀念較強，在抗菌藥物應用方面，美國醫(yī)生并不依賴于抗生素，抗生素的應用較為規(guī)范。對于常規(guī)關節(jié)置換患者一律應用一劑抗生素，在術前麻醉誘導期實施，手術時間很少超過3 h，所以一般不追加抗生素；感染風險高危的患者術中外用萬古霉素1 g；高風險患者需要口服Keflex(頭孢菌素)1～3 d。翻修手術(松動+感染+mechanical disorder機械故障)患者常規(guī)均給予萬古霉素外用；感染翻修的患者術后需要6周的抗菌藥物治療。

關節(jié)置換患者圍手術期管理安全、高效而有序。WFSS為日間關節(jié)手術中心，對于常規(guī)關節(jié)置換病人，常規(guī)的全膝置換、單髁置換、全髖置換(DAA入路-ASI)一般當天上午手術，下午就出院了，這是目前國內所有醫(yī)院都望塵莫及的?；颊呋謴涂?，手術當天下地，關節(jié)置換病人一律皮內縫合，刀口表面涂抹防水凝膠Dermabond，術后2～3 d即可洗澡，對于患者較為方便。常規(guī)全膝置換及全髖置換手術患者一般不放置引流，翻修手術患者放置引流，單髁置換手術患者放引流當日拔除?；颊咄ㄟ^Health Loop系統可完成對傷口照片的上傳。通常術后當日或次日早晨復查一次血化驗，隨訪時無指證一般不再做血液化驗復查。因為術中損傷較小，術后即刻下地負重。

預防下肢深靜脈血栓方面，與國內不盡相同：關節(jié)置換患者非手術側下肢術前一律給予外用彈力襪、術中間歇加壓裝置預防術中早期DVT發(fā)生。抗凝治療同國內指南一樣，采取一般預防(彈力襪等)、物理預防(間歇充氣加壓治療等)，術后常規(guī)操作。下肢關節(jié)置換患者的抗凝治療與國內不同，一般只給予小劑量阿司匹林(81 mg，每天2次)口服6周的治療，結合彈力襪、間歇充氣擠壓裝置等治療，通常不會常規(guī)應用低分子肝素而增加出血風險。但是對于那些血栓風險高危的患者，如下肢深靜脈血栓、肺栓塞病史、家族史、體重指數>40 kg/m2等患者，他們會給予常規(guī)低分子肝素預防血栓。JIS團隊進行了大宗病例研究并發(fā)表論文，應用阿司匹林和依諾肝素預防DVT，血栓風險發(fā)生率差異無統計學意義。

人工智能的廣泛應用使日間關節(jié)置換手術的運行和加速康復外科的應用更為安全、高效，患者的術前評估、術后上傳傷口訓練、自我評分和下肢深靜脈血栓及感染預警、皮膚清潔乃至睡眠指導等都在患者主動參與下經人工智能和手術醫(yī)師完成互動。目前國內所有醫(yī)院均無法做到日間關節(jié)手術，但加速康復外科和人工智能的應用這一定是未來醫(yī)療發(fā)展的方向。而且在我們國家未來將實行按病種付費制度，在保證患者安全的情況下盡量加快病床輪轉、創(chuàng)造更多利潤可能是將來醫(yī)院和醫(yī)療發(fā)展的必然要求。

加速康復外科是關節(jié)外科學科發(fā)展的方向，除了提高醫(yī)師的手術技術水平外，同樣離不開麻醉科、疼痛科和康復科等科室的參與。麻醉科術前和圍手術期參與患者的加速康復外科治療，包含液體復蘇、超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛，術中患者體溫和血壓穩(wěn)定、處于“冬眠狀態(tài)”，減少了圍術期輸血率；圍手術期的鎮(zhèn)痛方案均采用多模式鎮(zhèn)痛、多階梯鎮(zhèn)痛的方法。麻醉及鎮(zhèn)痛均采用全麻+神經阻滯(股神經阻滯、收肌管阻滯、膝關節(jié)后囊阻滯)+局部cocktail(雞尾酒)注射的方法進行?；颊咝g后鍛煉發(fā)生嚴重疼痛時，疼痛科醫(yī)師會再次給予神經阻滯。術前給予口服藥物超前鎮(zhèn)痛，術后會根據患者具體情況，給予非甾體抗炎藥、曲馬多、奧施康定等多階梯鎮(zhèn)痛治療。關節(jié)置換的患者圍手術期疼痛不明顯，康復鍛煉依從性較好。術后康復治療在醫(yī)院的Novecare中心進行，包括冷敷、物理治療、超聲治療及其他康復治療，一般在4周左右。通常，患者出院后由隨訪醫(yī)生開具康復治療計劃，包括物理療法、冷熱敷、功能鍛煉、超聲治療等措施?；颊咭话悴贿M行持續(xù)被動訓練，僅關節(jié)黏連較為嚴重的患者在手術當天實施持續(xù)被動訓練。