廖長艷

（泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients）又稱模擬病人，由美國學(xué)者Barrows 和Abrahamson 在1964年首次提出，具備被檢查者、評估者和指導(dǎo)者3種能力[1,2]。我國醫(yī)學(xué)教育人員參照美國的教育模式，將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用到醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中，取得了一定的效果。國內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)教育工作者缺少標(biāo)準(zhǔn)化病人的統(tǒng)一規(guī)范的培養(yǎng)機(jī)制和經(jīng)費(fèi)，因此執(zhí)行起來相對比較困難。現(xiàn)就我院SP的培訓(xùn)和應(yīng)用總結(jié)如下。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)

1.1 根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)理論知識 標(biāo)準(zhǔn)化病人從康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)的學(xué)生中進(jìn)行選擇，要求這部分學(xué)生具有很好的溝通表達(dá)能力。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括解剖學(xué)及生理學(xué)的基礎(chǔ)知識、體格檢查及患者主要的功能障礙、各臨床常見疾病的康復(fù)評定方法及編寫的常見病的劇本，培訓(xùn)分四個(gè)步驟進(jìn)行：第一步是進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，培訓(xùn)各常見病的問診內(nèi)容、常見功能障礙及評定方法，讓學(xué)生熟記并掌握這些內(nèi)容；第二步是進(jìn)行問診模擬，加入患者的言行舉止及心理變化，結(jié)合病情，進(jìn)行綜合的演示，教師在旁進(jìn)行指導(dǎo)并糾正可能出現(xiàn)的問題，在演示過程中不得出現(xiàn)夸張的言辭；第三步是進(jìn)行評定過程演示，在不同評定方法進(jìn)行過程中，展示不同的評定結(jié)果并作出相應(yīng)的反饋，教師在旁指導(dǎo)；第四步是進(jìn)行治療過程演示，標(biāo)準(zhǔn)化病人能逼真地反映治療效果。同時(shí)要讓學(xué)生清楚，既然選擇了成為標(biāo)準(zhǔn)化病人，必須有一定的責(zé)任感。

1.2 依據(jù)劇本要求，培訓(xùn)表演技巧 排練劇本就如同排練話劇一樣，正式授課教師是導(dǎo)演，扮演患者的SP與扮演醫(yī)生角色的助教或特聘教師是演員，在表演的過程中每個(gè)人各司其責(zé)，盡心盡力，表演好自己的角色，根據(jù)劇本要求進(jìn)行，而導(dǎo)演負(fù)責(zé)把握劇本的整體效果，糾正演員在表演過程中的疏忽和漏洞[3,4]。在表演過程中患者的表情和肢體語言非常重要，當(dāng)在評定或治療時(shí)出現(xiàn)疼痛，患者的表情和肢體語言必須有所反饋，對治療師來說這點(diǎn)非常關(guān)鍵，可以修改或作出進(jìn)一步處理的方案。但也不能出現(xiàn)過分夸張的表情，以免誤導(dǎo)學(xué)生，在問診時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化病人也不得出現(xiàn)一些暗示性語言。因此對于表演把控要求較高，需要標(biāo)準(zhǔn)化病人具備一定的表演技巧，所以教師必須對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行表演技巧的培訓(xùn)。

1.3 根據(jù)教學(xué)要求，進(jìn)行“仿真”訓(xùn)練 根據(jù)教學(xué)要求，選取神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)常見病作為典型病例，結(jié)合表演過程中存在的問題，完善劇本中的問診內(nèi)容、患者常見的功能障礙及評定治療過程中的表現(xiàn)要點(diǎn)。劇本必須包括溝通事件，還可以設(shè)置一些障礙點(diǎn)，讓學(xué)生在溝通中存在阻礙，培養(yǎng)學(xué)生靈活運(yùn)用溝通技巧的能力，注重溝通態(tài)度和方式?！胺抡妗庇?xùn)練主要是讓學(xué)生以治療師的身份對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問診、康復(fù)評定及康復(fù)治療，在問診、評定及治療過程中嚴(yán)格按照劇本內(nèi)容進(jìn)行演繹，在反復(fù)“仿真”訓(xùn)練的過程中，對劇本進(jìn)行多次細(xì)致的修改，細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)化病人的表現(xiàn)，對標(biāo)準(zhǔn)化病人的言談舉止和肢體語言進(jìn)行推敲演練，使其盡量進(jìn)行真實(shí)地模擬，最終達(dá)到規(guī)范化要求。

1.4 根據(jù)SP 的信度和效度要求，進(jìn)行考核驗(yàn)收（1）SP 的信度要求。信度是指標(biāo)準(zhǔn)化病人在使用過程中必須保證評定和治療結(jié)果的穩(wěn)定性。根據(jù)信度要求對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行考核，考核主要讓5～8位同學(xué)對同一個(gè)SP進(jìn)行重復(fù)問診、查體、康復(fù)評定及治療并及時(shí)得到反饋和評價(jià)，若存在反饋及評價(jià)嚴(yán)重不符的，則不能通過考核。SP根據(jù)考核表現(xiàn)進(jìn)行反饋并反復(fù)修改、反復(fù)演練，多次進(jìn)行考核。SP 必須具備標(biāo)準(zhǔn)化、可重復(fù)性及可量化的特點(diǎn)，才能在后期投入應(yīng)用[5]。

（2）SP 的效度要求。效度即有效性，它是指標(biāo)準(zhǔn)化病人表演的內(nèi)容反映考核內(nèi)容的程度及體現(xiàn)評分的準(zhǔn)確性。根據(jù)效度要求對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行考核，考核主要對標(biāo)準(zhǔn)化病人表演的逼真性進(jìn)行考核，從溝通能力、肢體言語、有效反饋、與劇本的符合度、表演能力5 個(gè)方面進(jìn)行評定，每個(gè)項(xiàng)目2 分共10 分進(jìn)行考核，總分8 分以上為合格；考核的目的是讓標(biāo)準(zhǔn)化病人熟悉問診的一般過程和思路，學(xué)習(xí)配合學(xué)生的評定和治療過程，讓標(biāo)準(zhǔn)化病人熟悉1～2 種患者的病例，了解該疾病的主要功能障礙和評定方法。

標(biāo)準(zhǔn)化病人必須具備一定的信度和效度要求，才能保證教學(xué)的公平，只有考核合格的標(biāo)準(zhǔn)化病人才能應(yīng)用于教學(xué)。同時(shí)在康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)的學(xué)生技能競賽和實(shí)踐考核中進(jìn)行應(yīng)用，大概3個(gè)月左右標(biāo)準(zhǔn)化病人能完成培訓(xùn)并通過考核。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用

2.1 在康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)中的應(yīng)用 康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)的主干課程包括康復(fù)評定技術(shù)、運(yùn)動治療技術(shù)、作業(yè)治療技術(shù)及常見疾病的康復(fù)治療。這些課程主要側(cè)重于學(xué)生操作技能的提高，教學(xué)中存在一定的難度，在正常人身上進(jìn)行操作與醫(yī)院患者的實(shí)際治療相差甚遠(yuǎn)，因此我們在教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用。在康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)的教學(xué)中，采用分組練習(xí)的方式進(jìn)行，每組由5 名同學(xué)組成，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行操作訓(xùn)練，每個(gè)學(xué)生都進(jìn)行一次。問診主要包括問診技巧和問診內(nèi)容，在訓(xùn)練問診的過程中穿插各種障礙點(diǎn)，訓(xùn)練學(xué)生的靈活變通能力，增強(qiáng)溝通技巧，解決醫(yī)患問題。而在問診過程中對學(xué)生在訓(xùn)練中遺漏的內(nèi)容及在人際交流中的不足之處及時(shí)進(jìn)行反饋和指導(dǎo)，指導(dǎo)并訓(xùn)練學(xué)生在觀察病人、安慰病人，尊重隱私等方面的技巧，使學(xué)生掌握建立良好的醫(yī)患關(guān)系的技巧。評定訓(xùn)練中按教學(xué)計(jì)劃的要求，設(shè)定初步的各項(xiàng)功能評定表格，學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人的功能障礙進(jìn)行評定，然后將評定結(jié)果記錄在表格中，同組成員比較相互之間的評定結(jié)果，然后分析導(dǎo)致結(jié)果差異的原因；訓(xùn)練中讓學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行治療方案的制定，根據(jù)治療方案進(jìn)行實(shí)施，對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，標(biāo)準(zhǔn)化病人作出相應(yīng)的反饋，學(xué)生根據(jù)反饋對治療作出相應(yīng)處理。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)病人進(jìn)行教學(xué)后，調(diào)動了學(xué)生課堂的積極性和主動性，學(xué)生的綜合操作技能水平獲得很大改善。

2.2 在康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)實(shí)踐考核中的應(yīng)用 在康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)實(shí)踐考核中，學(xué)生可以抽取不同的病例，但每一種病例對應(yīng)的是同一名SP。1名SP 可以供幾個(gè)學(xué)生共同使用。在考核過程中，考生需在15 分鐘內(nèi)完成抽簽所示病種的問診病史、體格檢查，尤其在問診病史環(huán)節(jié)中，作為SP必須使每一學(xué)生面對同一難度的問題[6]。而在考核中SP 對于所有學(xué)生的表現(xiàn)和反饋必須保持一致，保證考核評估結(jié)果的公正性。教師對學(xué)生的問診、評估和治療過程進(jìn)行評分，占總成績的70%，SP根據(jù)康復(fù)評定及體格檢查的手法及治療感受對所操作的學(xué)生進(jìn)行評分，占總成績的30%，從而對標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用效果進(jìn)行了很好的考核，對隨機(jī)分組的學(xué)生進(jìn)行考核，經(jīng)過SP培訓(xùn)的學(xué)生（50人）的總成績明顯高于未經(jīng)培訓(xùn)的學(xué)生（50 人），主要體現(xiàn)在問診內(nèi)容的全面性及條理性，包括康復(fù)評定及治療操作技能的規(guī)范性有比較大的差別，因此在考核中SP 能較好地配合學(xué)生完成考核內(nèi)容，客觀地給予評分，有效地評估了學(xué)生的臨床思維能力。

2.3 在康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)技能競賽中的應(yīng)用 校內(nèi)技能大賽學(xué)生以小組的形式進(jìn)行比賽，標(biāo)準(zhǔn)化病人作為患者。每組由3 名學(xué)生構(gòu)成，分別負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)化病人面談、康復(fù)評估和康復(fù)治療三個(gè)方面。面談方面主要是詢問病史、家庭情況、生活方式及家庭是否支持，考核學(xué)生在問診中與標(biāo)準(zhǔn)化病人的溝通技巧，同時(shí)還需考慮標(biāo)準(zhǔn)化病人的實(shí)際感受；康復(fù)評估主要是采用精確和恰當(dāng)?shù)脑u定方法對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行評定，設(shè)定近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)，在操作時(shí)學(xué)生應(yīng)注意自己的姿勢及標(biāo)準(zhǔn)化病人的體位；康復(fù)治療則采用運(yùn)動治療、作業(yè)治療及言語治療等多種治療方法進(jìn)行，保證治療方法的有效性，同時(shí)應(yīng)注意在操作過程中保證安全性，還需要對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行健康宣教。在問診、評估和治療過程中體現(xiàn)慎密的臨床思維能力，選擇的評定和治療方法須是行之有效的，從而實(shí)現(xiàn)與臨床的無縫對接。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用的意義和反思

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用意義 在教學(xué)和實(shí)踐考核中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人首先可以構(gòu)建寬松自如的課堂教學(xué)氛圍，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，發(fā)揮主觀能動性，在激發(fā)學(xué)生潛力的同時(shí)也對教師的綜合能力提出了更高的要求，加強(qiáng)了師生互動，充分重視學(xué)生的主體地位，提高教學(xué)效果；其次可以提高學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人的溝通交流能力，通過對標(biāo)準(zhǔn)化病人的問診、評估及治療，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，同時(shí)由于在教學(xué)中是小組治療，在分組實(shí)踐教學(xué)過程中，學(xué)生之間可以相互討論，從而建立團(tuán)隊(duì)合作意識；同時(shí)通過標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用，讓學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人身臨其境地進(jìn)行溝通交流，學(xué)生能真實(shí)感受到患者的心理和感受，培養(yǎng)學(xué)生“以病人為中心”的理念；最后將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)的實(shí)訓(xùn)考核中，考核學(xué)生的綜合技能，這樣，考核標(biāo)準(zhǔn)更加規(guī)范統(tǒng)一，有利于教師評分的公正。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用反思 標(biāo)準(zhǔn)化病人在教學(xué)中起到雙重作用，一方面讓標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演患者，解決在課堂教學(xué)中與臨床之間的差距，實(shí)現(xiàn)教學(xué)與臨床的無縫對接，另一方面標(biāo)準(zhǔn)化病人從患者的角度評價(jià)學(xué)生操作手法的正確性與規(guī)范性，并作出相應(yīng)的反饋，對原有的教師單一考核起到了有效補(bǔ)充的作用。但標(biāo)準(zhǔn)化病人在培訓(xùn)中也存在不足之處，模擬的病人均為正常人，不是真正的病人，這只能作為一個(gè)基礎(chǔ)訓(xùn)練[7,8]，因此在教學(xué)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人也存在一定的問題，不能真實(shí)有效地反映病人的功能障礙。

總體而言，標(biāo)準(zhǔn)化病人經(jīng)培訓(xùn)后引入教學(xué)，可以提高學(xué)生的溝通交流能力，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，效果較好，值得在以后教學(xué)中推廣使用。