姜明照 孫鈴 張紅川

摘要肥胖不僅是單純的生理問題，也受到社會環(huán)境和結構因素的影響。在發(fā)達國家中，社會經濟地位與肥胖呈負向關系，但這種關系只穩(wěn)定存在于女性之中;而在發(fā)展中國家，社會經濟地位與肥胖的關系在各類人群中呈現(xiàn)一致的正向關系。基于已有實證證據(jù)，可以從物質經濟條件、社會文化以及個體心理因素三個方面對肥胖的社會經濟分層現(xiàn)象進行解釋。未來我國研究應考慮選取具有全國代表性的樣本，深化對社會經濟地位與肥胖的關系及其內在機制的理解，并充分考慮本土背景的影響，為遏制我國肥胖問題的蔓延提供切實有效的理論指導。

關鍵詞社會經濟地位;肥胖;健康不平等

分類號B849

DOI： 10.16842/j.cnki.issn2095-5588.2018.10.005

1引言

2016年國際醫(yī)學雜志《柳葉刀》發(fā)布的一項研究表明，盡管在世界很多貧困地區(qū)，食物短缺甚至是饑荒現(xiàn)象仍然存在，但目前全球成年人中的肥胖者已超過體重過輕者，而中國的肥胖人數(shù)超過美國居全球首位。肥胖不僅是公認的引發(fā)慢性疾病的風險因素之一（如高血壓、二型糖尿病、心血管疾病和癌癥等）（武陽豐， 馬冠生， 胡永華， 李艷平， 李賢， 崔朝輝， 陳春明， 孔靈芝，2005），它還影響個人形象，阻礙心理發(fā)展和適應，給人們帶來沉重的心理壓力，進而引發(fā)自卑、焦慮、抑郁等負面情緒甚至自殺等行為問題 （Fonseca， Matos， Guerra，? &? Gomes-Pedro， 2011）。

大量的醫(yī)學研究表明，基因遺傳多作用于繼發(fā)性肥胖，而95%以上的肥胖人群是由于社會環(huán)境因素導致的單純性肥胖（朱晨凱， 2011）。這說明，肥胖不僅僅是一個生理現(xiàn)象，更與社會經濟、文化和心理層面因素密切相關。例如，雖然已有研究結果表明過量攝取高能量食物以及缺乏體育鍛煉是誘發(fā)肥胖的重要原因（Nishida， Uauy， Kumanyika，? &? Shetty， 2004）。但是，這些健康相關行為受到一系列社會經濟因素的制約，而不同社會經濟地位群體的健康狀況差異也成為了各領域研究者關注的熱點問題（Sepúlveda? &? Murray， 2014）。為了更好地從宏觀的社會環(huán)境與結構視角理解肥胖的成因，本文首先介紹了社會經濟地位與肥胖的相關測量指標，繼而梳理了以往國外對于社會經濟地位與肥胖關系的研究結果及其影響機制，并且對我國現(xiàn)有相關研究進行了簡要評析，最后試圖探索未來的研究方向。

2社會經濟地位與肥胖的測量

測量指標的選取對于社會經濟地位與肥胖的關系研究十分重要，不同的測量指標可能會導致不同的研究結論。研究者們并沒有對相關指標的選擇達成共識，通常是根據(jù)社會經濟地位影響肥胖的途徑和數(shù)據(jù)的可獲得性等因素進行指標選擇，然后對所選指標是否合理進行討論。

2.1社會經濟地位的測量

對于社會經濟地位的測量，最常采用的指標是收入、受教育程度或職業(yè)地位。收入和職業(yè)地位被解釋為經濟因素，而受教育程度更多地被解釋為文化因素（黃潔萍， 2014）。大多數(shù)研究采用其中的一種指標，但也有研究采用多個指標或是綜合性的社會經濟地位量表進行測量。有研究者發(fā)現(xiàn)，上述指標對不同性別人群的肥胖相關指標的預測效果不同，收入可以更好地預測男性的肥胖相關指標，而受教育程度可以更好地預測女性的相關指標（Basto-Abreu，

Barrientos-Gutiérrez， Zepeda-Tello， Camacho， Gimeno Ruiz de Porras， & Hernández-ávila，

2018; Godley? &? Mclaren， 2010）。另外，在兒童的有關調查中，常用父母或家庭社會經濟地位代表兒童本身的社會經濟地位。因為家庭社會經濟地位被認為是個人社會經濟地位的根源。有研究表明，家庭社會經濟地位與肥胖的流行同樣相關，并且這種關系在成年之后依然穩(wěn)定存在（Goldblatt， Moore，? &? Stunkard， 1965）。因此，有必要根據(jù)研究群體的類型有針對性地選擇社會經濟地位測量指標。

除了以上客觀指標，主觀社會經濟地位與肥胖的關系也受到了研究者的關注。有關主觀社會經濟地位的測量，最具代表性的是MacArthur量表（Adler，

Epel，? Castellazzo， & Ickovics， 2000）。該量表用10級階梯代表人們在社會等級中所處的不同位置，要求被試根據(jù)自己的收入、受教育程度和職業(yè)，相比于周圍人評定自己處于梯子的哪一級，評定的階梯越高，表明被試的主觀社會經濟地位越高。基于MacArthur量表，有研究者要求被試與階梯最高端或最低端的人進行比較，想象自己與對方進行交談并考慮經濟地位差異將會如何影響談話內容，從而啟動被試對不同社會經濟地位的主觀感知（Cheon? &? Hong， 2017; Kraus & Tan， 2015）。有研究發(fā)現(xiàn)，相比于客觀社會經濟地位指標，主觀社會經濟地位可以更好地預測肥胖相關指標，并且所得結論在控制了客觀指標后仍然成立（Goodman，

Adler，? Daniels， Morrison， Slap，? & Dolan， 2003）。

2.2肥胖的測量

肥胖被定義為體內脂肪的過量累積，同樣存在著多種測量指標。成人肥胖可以用身體質量指數(shù)（BMI）來衡量，其計算公式是體重除以身高的平方（kg/m2），但該指標并沒有考慮到不同體型和肌肉質量的人的差異。根據(jù)美國衛(wèi)生和公共服務部的判定標準，BMI指數(shù)在25～29.9之間意味著超重，30及以上則被劃歸為臨床意義上的肥胖。我國肥胖問題工作組通過統(tǒng)計資料分析得出中國成人的BMI指數(shù)達到28即認定為肥胖（中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組， 2002）。腰臀比也常用來測量肥胖程度。一般情況下，男性的腰臀比不應超過0.9，而女性不應超過0.8;腰臀比越高，意味著罹患中風、糖尿病和心臟病的風險也越大。除此之外，皮褶厚度測試和生物電阻抗分析也可以直接測定體內脂肪含量，而且相對更為精確。但目前為止，BMI仍然是全球最為通行的肥胖判定方法（弗倫奇， 格萊博， 2012）。對于仍處于生長發(fā)育階段的兒童與青少年，國內外公共衛(wèi)生組織也都頒布了相應的BMI超重、肥胖篩查標準。另外，體重變化是能量攝入和能量消耗是否平衡的結果，當能量攝入超過消耗時，就會出現(xiàn)體重增加進而引起肥胖。而個體的能量攝入主要依賴于飲食。因此有實驗室研究對社會經濟地位與肥胖之間的關系時，采用了食物消耗量作為因變量，并發(fā)現(xiàn)啟動低主觀社會經濟地位會增加人們的食物消耗量（Cardel， Johnson， Beck， Dhurandhar， Keita， Tomczik， 2016; Cheon? &? Hong， 2017）。

3社會經濟地位與肥胖的關系

健康的貧富差距普遍存在于各類社會當中，富人往往有著更好的健康狀況，而窮人的健康狀況更差（Adler? &? Ostrove， 1999）。同樣，肥胖問題也表現(xiàn)出很強的社會經濟地位分層規(guī)律，但對處在不同經濟發(fā)展階段的國家而言，社會經濟地位與肥胖之間的關系并不一致。

發(fā)展中國家仍然存在食物短缺甚至是饑荒的現(xiàn)象，能否脫貧從而獲得充足的食物是肥胖形成的主要因素，因此肥胖多作為一種“富貴病”存在于這類社會之中。當經濟繼續(xù)發(fā)展到更高水平之后，食物供給將從生存型向健康型轉變，高社會經濟地位人群更有意識也有能力去保持健康的生活方式，比如飲食均衡、堅持鍛煉等，因此，發(fā)達國家的肥胖問題便由富人轉移向窮人（Popkin? &? Gordon-Larsen， 2004）。然而，上述結論是否成立還受到樣本人群性別以及社會經濟地位測量指標如何選取的影響。

具體來說，美國的大多數(shù)研究證明，社會經濟地位與肥胖的關系在成年女性中呈現(xiàn)穩(wěn)定的負相關關系，即社會經濟地位越低，肥胖發(fā)病率越高。并且，這個結果具有跨種族一致性（Sobal? &? Stunkard， 1989）。其他發(fā)達國家的研究結果與美國相似，而且將受教育程度和職業(yè)地位作為衡量社會經濟地位的指標時，女性中的這種負相關關系最為穩(wěn)定和顯著（Mclaren， 2007）。在發(fā)達國家的成年男性和兒童中，社會經濟地位與肥胖間關系的研究結論并不一致。但對于同一個兒童群體而言，男生和女生之間的調查結果沒有差別（Sobal? &? Stunkard， 1989）。這說明，社會經濟地位與肥胖關系的性別差異隨著年齡的增長而逐漸顯現(xiàn)出來。

相反，大部分有關發(fā)展中國家的研究表明，社會經濟地位與肥胖之間呈穩(wěn)定正相關關系。無論是對于成年男性、女性或兒童，高社會經濟地位個體的肥胖問題都更為普遍（Sobal? &? Stunkard， 1989）。而且，對于中低收入國家而言，將收入和物質財富作為社會經濟地位的測量指標時，正相關關系最為顯著（Mclaren， 2007）。另外，有研究者發(fā)現(xiàn)，隨著發(fā)展中國家的國民生產總值增加，社會經濟地位與肥胖之間的正相關關系會轉變?yōu)樨撓嚓P關系（Monteiro， Conde， Lu，? &? Popkin， 2004）。

總的來說，肥胖癥集中分布在發(fā)達國家的低社會經濟地位群體和發(fā)展中國家的高社會經濟地位群體中。另一方面，也有學者指出，由于現(xiàn)代化以及食品市場全球化的推進，各個國家的社會結構和營養(yǎng)結構都經歷著轉型過程，這些趨勢很有可能會彌合社會經濟地位與肥胖關系在國家內或國家之間的差異（Mclaren， 2007）。而且，我們當前所處環(huán)境中存在著越來越多的“致胖”因素，從某種程度上說，不同社會階層的人們都會比以前更難以維持標準的體重。也就是說，所有人都越來越容易變得肥胖。

4社會經濟地位與肥胖關系的解釋機制

不同領域的研究者嘗試從不同的角度探討社會經濟地位對肥胖的影響機制。一般而言，社會經濟地位決定了人們的物質資源，也制約著人們的社會資源，從客觀物質環(huán)境和心理狀態(tài)兩個途徑影響人們的健康（Uphoff， Pickett， Cabieses， Small，? &? Wright， 2013）。同時，同一社會階層共享相同的文化系統(tǒng)，有著相似的行為規(guī)范和價值認同，從而直接影響個體的思維、感受和行為模式（Stephens， Markus，? &? Fryberg， 2012）。因此，本文將從物質經濟條件、個體心理因素以及社會文化三方面綜述社會經濟地位影響肥胖的相關研究結果，以揭示背后的社會和心理層面的機制。

4.1物質經濟條件

4.1.1收入、受教育程度與職業(yè)

在發(fā)達國家，擁有較高收入和受教育程度的富人往往更注重健康的飲食結構，同時負擔得起價格更高的健康食品以及體育鍛煉等活動的支出。相反，窮人則更易獲得脂肪熱量含量高卻營養(yǎng)匱乏的廉價食品。因此，社會經濟地位高的人群面臨超重或者肥胖的風險更?。˙urkert， Rásky，? &? Freidl， 2012; Beydoun? &? Wang， 2008）。而在發(fā)展中國家，肥胖問題大多是伴隨著食物供給增多和生活方式的改變而出現(xiàn)的，社會經濟地位越高的人可以攝取充分的脂肪和糖分，并選擇缺少運動的交通方式，極易造成肥胖（黃潔萍， 2014）。此外，隨著工業(yè)機械化的發(fā)展，發(fā)達國家中各行各業(yè)的體力勞動占比都大幅下降，窮人的職業(yè)地位雖然較低但并不一定承擔過多的體力勞動（Popkin? &? Gordon-Larsen， 2004），而在發(fā)展中國家，高強度的體力勞動仍然是低社會經濟地位的典型特征，因而社會經濟地位與肥胖的關系在不同國家中呈現(xiàn)出不同的特點。

4.1.2居住條件

首先，低社會經濟地位群體更可能居住在肥胖風險較高的社會環(huán)境中。低社會經濟地位社區(qū)缺乏公眾活動空間（如公園、健身房等），減少了居民外出體育鍛煉的機會，增加了出現(xiàn)肥胖問題的風險（Gordon-Larsen， Nelson， Page，? &? Popkin， 2006）。另外，貧民區(qū)中不健康的飲食場所相對較多，相對于健康食品，居民更容易買到加工好的高脂、高糖食品，最終催生了肥胖（Cummins? &? Macintyre， 2006）。其次，社區(qū)氛圍也會直接影響人們的生活方式。低社會經濟地位的社區(qū)人際信任低，暴力事件頻繁（Schreier? &? Chen， 2013），間接影響了居民的健康促進行為（如外出運動）（Carver， Timperio，? &? Crawford， 2008），增加了超重和肥胖的風險。相反，高社會經濟地位的人群往往擁有良好的社區(qū)氛圍，從而促進居民們參與更多的體育活動，從而有利于健康身形的獲得（Mohnen， Vlker， Flap，? &? Groenewegen， 2012）。

4.2社會文化

在發(fā)達國家，“瘦”作為一種文化和符號，往往象征著較高的社會地位和受教育程度，受到主流社會的普遍認可。女性更是深受這種文化觀念的影響，追求積極鍛煉和健康飲食的生活方式，將苗條標榜為自己的理想身姿（孔國書， 齊亞強， 2017）。相反，在一些發(fā)展中國家，肥胖往往意味著健康與富庶（Sobal? &? Stunkard， 1989），以胖為美的文化觀念很可能在高社會經濟地位人群中盛行。此外，以追求速度和效率的西方快餐文化的輸入也影響和改變著發(fā)展中國家新興富裕階層的飲食習慣，而低社會經濟地位的人群尚無力負擔此類飲食消費，從而影響了肥胖在不同社會經濟地位人群中的分布。對于我國而言，還有一些引起兒童肥胖的特殊社會文化原因。很多長輩認為胖胖的孩子是健康、活力和家庭興旺的象征，再加上20世紀70年代末的獨生子女政策和中國居民可支配收入的提高，家長對孩子的過度溺愛也導致了中國兒童肥胖率的提高（弗倫奇， 格萊博， 2012）。

4.3個體心理因素

4.3.1壓力

低社會經濟地位群體通常處于不利的客觀或社會環(huán)境中，更容易經歷一些負性事件，如社會暴力、失業(yè)、搬家等等。這將消耗人們的心理資源，給人們帶來可能的行為傷害，長期作用形成了人們的慢性壓力（Dunkel，

Schafer， Lanzi，? Clarkkauffman， Raju，? & Hillemeier， 2013; Kristenson， Eriksen， Sluiter， Starke，? &? Ursin， 2004）。根據(jù)壓力誘導進食的一般效應模型，所有生物體在應對壓力時食物攝入量都會增加（Greeno? &? Wing， 1994）。Cartwright等人（2003）的研究結果也表明個體感知到的壓力水平與脂肪消耗和垃圾食品攝取量呈正相關。雖然高社會經濟地位群體也有可能承受較大的壓力，但低社會經濟地位群體可能對壓力更為敏感，也更容易使用不良的壓力應對策略，如吸煙、飲酒、不健康的飲食等（尤瑾， 楊蕾， 商士杰， 余詩景， 2016），這可能使得低社會經濟地位人群暴露在超重肥胖風險之下的幾率大大提高。

4.3.2消極情緒

消極情緒在社會經濟地位對肥胖的影響中也有著重要的作用。處于經濟劣勢地位會增加個體抑郁、焦慮、恐懼以及憤怒的傾向，低社會經濟地位個體患有抑郁癥、焦慮障礙的風險也更高，而且更容易對他人表現(xiàn)出不信任和攻擊性的認知、情感和行為模式（Adler，

Boyce， Chesney，? Cohen， Folkman，? Kahn， & Syme， 1994; Gallo? &? Matthews， 2003）。而大量研究表明，負性情緒可能增加人們的食物攝入量。抑郁、焦慮和心理壓力水平高的個體往往會周期性地暴飲暴食，這成為他們調節(jié)情緒問題的策略，而進食增加會導致能量的過度攝入，提高肥胖的發(fā)生幾率（De Wit，

Luppino， van Straten，? Penninx， Zitman， & Cuijpers， 2010; Macht， Haupt，? & Ellgring， 2005）。

4.3.3自我控制

個體在抵制誘惑時會產生自我控制資源的消耗（Hagger， Wood， Stiff，? &? Chatzisaranti，2010），對于低社會經濟地位人群而言更是如此。相比于富人，低社會經濟地位群體的日?？芍涫杖胼^少，往往需要控制自己購買商品、休閑娛樂的欲望，抵制更多的外在誘惑，從而消耗更多的自我控制資源（Mullainathan? &? Shafir， 2013）。低社會經濟地位個體由于不能有效管理和控制自身行為，更可能出現(xiàn)暴飲暴食的沖動行為，同時也難以堅持執(zhí)行健身減肥計劃（Mani， Mullainathan， Shafir， &? Zhao， 2013; Vohs， 2013），大大增加了肥胖的風險。

5總結與展望

社會經濟地位與肥胖的關系無論在國際上還是在國內都是極具理論價值和實踐意義的主題。社會經濟地位與肥胖的關系在發(fā)達國家與發(fā)展中國家呈現(xiàn)出不同的特點，在發(fā)達國家肥胖問題集中出現(xiàn)在低社會經濟地位群體中，而在發(fā)展中國家，肥胖是高社會經濟地位人群面臨的問題。隨著我國經濟社會狀況的變遷，我國肥胖人群的分布也在發(fā)生變化，了解社會經濟地位與肥胖的關系能夠幫助我們有效應對未來可能出現(xiàn)的健康問題。社會經濟地位影響肥胖的原因是復雜的多方面的。本文從物質經濟條件、個體心理以及社會文化三方面較為全面、詳細地梳理了社會經濟地位影響肥胖的社會和心理層面的機制。目前，國內有關導致肥胖的社會心理因素的研究比較少，未來可以從以下幾個方面進行深入探究。

首先，需要對我國社會經濟地位與肥胖關系進行系統(tǒng)性考察。雖然國內有研究表明，我國城市和經濟發(fā)達地區(qū)的肥胖人口比例已接近發(fā)達國家的平均水平，遠高于農村和經濟落后地區(qū)（Ji， 2007）。但這一結果只是為我們了解社會經濟關系與肥胖之間的關系提供了間接信息。此外，僅有的幾篇涉及了社會經濟因素對肥胖的影響的研究，也尚未使用具有全國代表性的樣本 ，而是針對于部分地區(qū)或特定群體，這些研究結論的外部有效性仍有待考證。

其次，要加強社會經濟地位與肥胖關系的機制研究，未來研究可以將重點放在可能影響社會經濟地位與肥胖的關系模式，并且具有中國本土特色的因素上。例如，城鄉(xiāng)就是我國一個極為突出和獨特的情境因素，城市和農村之間可能表現(xiàn)出不同的社會經濟地位與肥胖關系模式，其中的作用機制也可能發(fā)生變化（孔國書， 齊亞強， 2017）。同時，也要考慮這些機制是如何發(fā)生交互作用進而影響肥胖的。

最后，需要基于理論嘗試找出一些行之有效的肥胖干預方案。雖然社會經濟地位與肥胖密切相關，但目前我國正處于急劇轉型時期，貧富差距增大和社會階級固化是難以避免的問題，直接對客觀社會經濟因素施加干預的難度相對較高。另外，我國仍處于發(fā)展中國家行列，而在墨西哥的一項研究表明，為低社會階層的肥胖人群提供現(xiàn)金或食物補助并不能如預想中那樣改善他們的飲食結構，反而導致了BMI指數(shù)的增加（Leroy， Gadsden， González? &? Gertler， 2013）。這說明一些致力于扶貧的經濟政策可能會增加肥胖的風險。因此，在改善人們物質生活條件的同時，可能需要配合飲食行為干預、運動干預、行為矯正和心理干預等，才能有效達到對肥胖干預的目的。

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