孔敬博 耿青 張玉強(qiáng)

早期復(fù)極綜合征(early repolarization syndrome，ERS)是一種正常的心電圖變異，臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心悸等癥狀，易被誤診為變異型心絞痛或心肌炎，而由于臨床癥狀表現(xiàn)較為復(fù)雜，ERS合并冠心病診斷、治療難度較大[1]。目前臨床診斷ESR合并冠心病“金標(biāo)準(zhǔn)”是冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiogram，CAG)，有助于全面掌握冠狀動(dòng)脈病變，了解冠狀動(dòng)脈狹窄程度。但由于其伴有諸多并發(fā)癥，導(dǎo)致患者接受程度差，且其治療費(fèi)用高昂，易增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)探索價(jià)格便宜、符合率高的檢測(cè)方法以提高診斷效果，改善患者生存質(zhì)量。本研究選取106例疑似ESR合并冠心病患者，分析動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electro-cardiogram，DCG)聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(treadmill exercise test，TET)檢查的臨床應(yīng)用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2017年6月聊城市人民醫(yī)院收治的106例疑似ERS合并冠心病患者，其中男60例，女46例，年齡55～70歲，平均(62.46±4.23)歲，62例不典型胸痛，44例穩(wěn)定型心絞痛，病史：38例高脂血癥；32例高血壓；25例糖尿病史；11例其他。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書(shū)；臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化；有胸悶不適、胸痛等癥狀。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重過(guò)敏史；合并肝、肺、腎等功能不全；伴有嚴(yán)重軀體性疾?。缓喜⑵渌难芗膊〉?；既往有精神疾病史；患有先天性心臟病等左心功能不全。

1.3 檢查方法

1.3.1CAG檢查方法 采用Judkins法經(jīng)股動(dòng)脈徑路，多角度投照≥4例體位。以通用直徑法評(píng)估及檢測(cè)右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支及其他分支，陽(yáng)性為≥50%，陰性為≤49%。

1.3.2DCG檢查方法 采用深圳博聲醫(yī)療器械有限公司Holter Patch3導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電記錄器詳細(xì)記錄1 d心電信息，并以包括MV1、MVF、MV5等5條導(dǎo)向的三通道雙極導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行DCG檢查，檢查前1 d禁止服用抗心絞痛類藥物，然后通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件自行分析結(jié)果。DCG陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)下斜型或水平型壓低≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥1 min，且兩次缺血發(fā)作間隔時(shí)間≥1 min。

1.3.3TET檢查方法 使用江西康寧醫(yī)療科技有限公司瑞士席勒AT-104 PC運(yùn)動(dòng)心電運(yùn)動(dòng)平板測(cè)試儀，并采用亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以Bruce方案行TET檢查。TET陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖ST段出現(xiàn)下斜型或水平型下移≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥1 min，且運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；虻湫托慕g痛。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)CAG病理結(jié)果。(2)DCG、TET及DCG+TET診斷結(jié)果。(3)DCG、TET及DCG+TET診斷結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAG檢查結(jié)果

CAG結(jié)果顯示，106例疑似ESR合并冠心病患者中，45例陽(yáng)性，占42.45%(48/106)，61例陰性，占57.55%(61/106)。

2.2 DCG、TET及DCG+TET診斷結(jié)果

DCG檢出真陽(yáng)性22例，真陰性38例；TET檢出真陽(yáng)性23例，真陰性34例；DCG+TET檢出真陽(yáng)性42例，真陰性33例。見(jiàn)表1。

表1 DCG、TET及DCG+TET診斷結(jié)果(n)

2.3 DCG、TET及DCG+TET診斷價(jià)值

DCG+TET檢查符合率高于DCG、TET單獨(dú)檢查，靈敏度高于DCG、TET單獨(dú)檢查，陰性預(yù)測(cè)值高于DCG、TET單獨(dú)檢查(P<0.05)；DCG+TET聯(lián)合檢查特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與DCG、TET單獨(dú)檢查對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 DCG、TET及DCG+TET診斷價(jià)值(%)

3 討論

ESR合并冠心病，具有起病迅速、病情危重、致病率及死亡率高等特點(diǎn)，且其發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，若診斷與治療不及時(shí)或不當(dāng)，可誘發(fā)心肌梗死、心臟性猝死等嚴(yán)重危險(xiǎn)性疾病。因此，降低ESR合并冠心病致死率的關(guān)鍵在于盡早診斷與治療。目前臨床認(rèn)可診斷ESR合并冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是CAG，雖具有一定的診斷效果，但由于其創(chuàng)傷性大、價(jià)格昂貴等，導(dǎo)致患者診斷依從性差[2-3]。故應(yīng)選擇微創(chuàng)的診斷方法為臨床治療方案的制定提供參考依據(jù)。

TET是通過(guò)器械運(yùn)動(dòng)以增加心肌耗氧的一種檢查方法，具有較高安全性，其常用方法為Bruce法，并以等張運(yùn)動(dòng)模擬理想生理運(yùn)動(dòng)形式，經(jīng)擴(kuò)大冠狀動(dòng)脈血流量，加快冠狀動(dòng)脈血流速度，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及骨骼肌，從而加大心排出量。由于冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備、代償能力較強(qiáng)，部分冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變患者在靜息狀態(tài)下仍可顯示為“正?！?，TET可通過(guò)加重心臟負(fù)荷，增加耗氧量造成心肌缺血以輔助診斷疾病[4]。但田丁等[5]研究認(rèn)為，單純應(yīng)用TET診斷冠心病，其準(zhǔn)確性僅為59.2%，無(wú)法準(zhǔn)確診斷出冠狀動(dòng)脈狹窄程度，故需結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查以提高診斷效果。DCG可24 h連續(xù)對(duì)心臟生理情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并結(jié)合運(yùn)動(dòng)、生理及人體自身體液調(diào)節(jié)等因素，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)心肌缺血情況。另外，DCG還可用于監(jiān)測(cè)心肌缺血發(fā)生時(shí)間、規(guī)律、缺血程度及頻率。張靚等[6]研究發(fā)現(xiàn)，DCG應(yīng)用于診斷中老年ESR患者，可有助于區(qū)別其他疾病，且有助于避免延誤治療合并其他器質(zhì)性心臟疾病的時(shí)機(jī)。但由于心外干擾因素較多，DCG存在假陽(yáng)性、假陰性。劉建花等[7]研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用DCG診斷冠心病心肌缺血中，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性分別為73.67%、46.68%，識(shí)別效果欠佳，需要聯(lián)合其他檢測(cè)方法以提高檢出率。歐陽(yáng)征鵬等[8]研究表明，DCG聯(lián)合TET可有效減少疾病診斷的假陽(yáng)性與假陰性，且其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.5%、72.6%。本研究采用DCG聯(lián)合TET診斷ESR合并冠心病，結(jié)果顯示DCG+TET檢查符合率、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值高于DCG、TET單獨(dú)檢查(P<0.05)，DCG+TET聯(lián)合檢查特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與DCG、TET單獨(dú)檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示DCG聯(lián)合TET檢查ESR合并冠心病可有效提高診斷效果。

綜上所述，DCG聯(lián)合TET檢查ESR合并冠心病有助于提高診斷準(zhǔn)確性，為臨床制定治療方案提供參考依據(jù)。