豐謝華

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的患者通常為重型顱腦損傷、腦出血及神經(jīng)外科術(shù)后的患者，在其護(hù)理過程中對于患者的躁動一直是臨床上護(hù)理工作的重點(diǎn)。神經(jīng)外科重癥患者通常受麻醉、創(chuàng)傷、高顱內(nèi)壓、保留氣管插管等多種因素的影響容易出現(xiàn)不同程度的躁動表現(xiàn)，對治療護(hù)理有不良影響[1]。因此怎樣最有效最安全的防止神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室患者的躁動,最大程度將因躁動引起的不良護(hù)理隱患消滅在萌芽狀態(tài)是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作的重中之重。而本科室較多的使用右美托咪定來對躁動患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，右美托咪定是一種新型的高選擇性α2 腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、呼吸抑制輕、“清醒鎮(zhèn)靜”等特點(diǎn),被認(rèn)為是最有潛力的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）鎮(zhèn)靜藥物之一[2]。我科對2016年8月—2017年8月收治的90例神經(jīng)重癥患者采用右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，取得良好療效，其中在應(yīng)用過程中的護(hù)理也至關(guān)重要，現(xiàn)對神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室躁動患者應(yīng)用右美托咪定的護(hù)理分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科重癥監(jiān)護(hù)室2016年8月—2017年8月收治的危重患者90例，其中顱腦損傷患者56例，腦出血患者34例，其中男性55例，女性35例，其中手術(shù)患者65例，占總患者數(shù)的72%，年齡18～75歲，平均（42.3±7.1）歲，所有患者入院時(shí)均行頭顱CT證實(shí)為顱腦損傷或腦出血，達(dá)手術(shù)指征的患者均急診行手術(shù)治療，手術(shù)患者術(shù)后均出現(xiàn)煩燥癥狀，未行手術(shù)患者也均不同程度出現(xiàn)煩燥癥狀。所有患者均有不同程度意識障礙，其中嗜睡25例，模糊38例，淺昏迷27例，患者均有導(dǎo)尿管、氣管插管或胃管等相關(guān)管道。

1.2 方法

所有患者入我科重癥監(jiān)護(hù)室后，均有不同程度的躁動，給予約束帶固定，如果患者出現(xiàn)不能耐管，血壓變化較大、心率增快、給予約束帶固定后無明顯改善躁動癥狀，及時(shí)通知醫(yī)師，按照患者躁動級別泵入右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，躁動分級：一級，四肢曲動、呼勸安靜、約束帶可固定；二級，四肢舞動、呼勸不應(yīng)、約束帶固定困難；三級，四肢亂動、頭抬起、約束帶固定困難；四級，四肢亂動、抬頭坐起、身體擺動[3]。用藥方案為：以46 ml生理鹽水+400 μg鹽酸右美托咪定，先靜脈注射鹽酸右美托咪定1 μg/kg，之后0.2～0.7 μg/（kg·h）微量泵泵入持續(xù)給藥。依據(jù)患者對右美托咪定的敏感性進(jìn)行調(diào)節(jié)，維持1～3 d后根據(jù)患者情況逐漸減量或直接停用,在使用期間密切觀察患者血壓、心率，意識變化及其它生命體征的變化情況，認(rèn)真做好患者鎮(zhèn)靜的護(hù)理及患者鎮(zhèn)靜后病情的評估，從而保證患者安全。

1.3 觀察指標(biāo)

躁動控制效果應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法進(jìn)行評價(jià)：患者感到焦慮，躁動不安時(shí)評1分，患者安靜可配合，有定向力時(shí)評2分，患者對指令有主動反應(yīng)時(shí)評3分，患者嗜睡，但對輕叩眉間動作以及大音量聽覺刺激有敏捷反應(yīng)時(shí)評4分，患者嗜睡，對輕叩眉間動作以及大音量聽覺刺激反應(yīng)遲鈍時(shí)評5分，患者無任何反應(yīng)時(shí)評6分。對患者用藥前后的心率、血壓、躁動情況進(jìn)行觀察，以減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2 結(jié)果

在所有90例患者中，鎮(zhèn)靜效果滿意82例，占總數(shù)的91.1%，而效果不佳，改用其它鎮(zhèn)靜藥物后效果可的5例，占總數(shù)5.6%，而使用后出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜的3例，占總數(shù)的3.4%。在使用右美托咪定的過程中，沒有出現(xiàn)相關(guān)導(dǎo)管脫落、皮膚受傷及靜脈留置針滑出等相關(guān)不良事件的發(fā)生。

3 護(hù)理管理

3.1 生命體征監(jiān)測管理

對這90例患者在用藥期間進(jìn)行生命體征的監(jiān)測，在鎮(zhèn)靜期間對患者的呼吸、心率、瞳孔等方面嚴(yán)密觀察，尤其是右美托咪定對心率影響較大，如出現(xiàn)心率下降較快，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，降低靜脈泵入的速度。在所有病例中有5例患者出現(xiàn)心率較使用藥物前下降較快，給予調(diào)整走速后，患者心率明顯好轉(zhuǎn)。考慮到使用鎮(zhèn)靜藥物后，患者痛覺反應(yīng)降低，容易掩蓋病情的觀察。因此,在使用右美托咪定的過程中,對患者的生命體征及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行有效的評估，及時(shí)判斷患者的病情，做出及時(shí)有效的護(hù)理措施。

3.2 呼吸道的管理

長期使用鎮(zhèn)靜藥物可導(dǎo)致患者咳嗽反射減弱或消失，影響呼吸道分泌物清除，增加反流、誤吸、呼吸道阻塞和肺部感染的概率[4]。在使用藥物期間對氣管插管患者，定時(shí)進(jìn)行吸痰護(hù)理，并及時(shí)監(jiān)測氣囊的壓力,預(yù)防誤吸。鎮(zhèn)靜患者通常使用頭高位30°左右的體位，頭偏向一側(cè)，加強(qiáng)痰液的排出。

3.3 患者的安全管理

對使用藥物的患者加強(qiáng)管理，尤其是安全性管理，患者在使用藥物期間可能出現(xiàn)耐藥，當(dāng)藥物泵入速度減慢時(shí)，通?；颊叱霈F(xiàn)煩燥癥狀，因此必須加強(qiáng)對患者的巡視及看護(hù)，雖然使用約束帶，但仍要防止相關(guān)導(dǎo)管滑出及患者跌落在床外的不良事件發(fā)生。同時(shí)須注意患者肢體的約束的情況，防止因過緊出現(xiàn)皮膚破損等不良情況，并保持患者肢體處于可功能活動狀態(tài)。

3.4 患者的用藥管理

管床醫(yī)師通常每天早晨進(jìn)行查房時(shí)對患者病情評估，如患者燥動癥狀明顯好轉(zhuǎn)的進(jìn)行停藥觀察?；颊咄Ｓ盟幬锖笕缒芗皶r(shí)喚醒，并能進(jìn)行簡單交流，無明顯煩燥癥狀，可根據(jù)患者病情進(jìn)行減量或停用右美托咪定，對停用的患者加強(qiáng)觀察，如反復(fù)出現(xiàn)煩燥癥狀，及時(shí)再次給予右美托咪定進(jìn)行治療，本組患者有6例在停用藥物后4～8 h后再次使用右美托咪定。如須繼續(xù)使用，須加強(qiáng)對患者的觀察護(hù)理，防止出現(xiàn)鎮(zhèn)靜并發(fā)癥。對用藥患者及時(shí)進(jìn)行評估,及時(shí)護(hù)理記錄,患者如用藥或加大劑量后仍有煩燥癥狀,要進(jìn)行全面評估患者煩燥原因,防止出現(xiàn)因尿管堵塞,呼吸機(jī)有參數(shù)設(shè)置問題等因素而引起的煩燥,如能排除,則可調(diào)節(jié)增快右美托咪定的泵入速度,并進(jìn)一步進(jìn)行觀察患者煩燥癥狀。

4 討論

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室患者躁動不僅會威脅到患者的治療和手術(shù)后切口愈合,同時(shí)也增加了護(hù)理的工作難度和工作量,嚴(yán)重的躁動甚至加重患者顱內(nèi)出血及顱內(nèi)挫傷灶的增大,導(dǎo)致患者的病情進(jìn)一步加重。如何有效的控制患者的躁動,便于患者病情康復(fù),臨床上使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物不可避免,目前臨床上大多數(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物通常有呼吸抑制作用，影響患者的蘇醒。

而右美托咪定是一種可以通過大腦藍(lán)斑受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜以及抗焦慮的作用，通過脊髓受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物。右美托咪定對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)起到一種弱化作用，而對呼吸抑制作用相比輕微[5]。因此,重癥及手術(shù)后躁動患者常規(guī)使用右美托咪定，以利于躁動患者的安靜及顱腦手術(shù)后患者蘇醒期的康復(fù)，但右美托咪定的降低血壓及減慢心率的作用又通常對患者的生命體征有安全影響[6]，因而，加強(qiáng)在護(hù)理過程中的生命體征觀察，一旦出現(xiàn)患者心率及血壓下降較快,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師,及時(shí)進(jìn)行泵入速度的調(diào)節(jié)[7]。

綜上所述,目前在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室患者防止躁動方面,使用右美托咪定是一種相對比較安全有效的藥物,在神經(jīng)外科躁動患者鎮(zhèn)靜治療過程中[8]，使用右美托咪定在最大程度控制患者躁動的同時(shí)可以保持患者的生命體征[9]（血壓、心率等方面）的穩(wěn)定性[10]，而對患者的呼吸抑制影響較小，從而避免了拔管等相關(guān)不良護(hù)理事件的發(fā)生。當(dāng)然，我們在護(hù)理過程中，一定要密切觀察，認(rèn)真護(hù)理，做好相關(guān)防范工作，最大程度確保患者的治療安全性。

[1] 張艷，趙玉蘭.醫(yī)用彈性繃帶在神經(jīng)內(nèi)科躁動患者靜脈留置針固定中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2014（34）：318

[2] 王鵬舉，張晶，邰麗燁，等.右美托咪定在神經(jīng)外科術(shù)后躁動病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2015，29（9）：3291-3292.

[3] 李雁軍.右美托咪定對神經(jīng)外科手術(shù)患者全身麻醉后蘇醒期躁動的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（12）：89-90.

[4] 趙彬芳，吳玉燕，馮小云，等.顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)用鹽酸右美托咪定的觀察及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2015，32（19）：58-59.

[5] 尹慶. 右美托咪定預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后患者躁動的觀察與護(hù)理分析 [J].北方醫(yī)學(xué)，2015，12（10）：175.

[6] 陳洪濤，徐莉，況時(shí)龍，等.七氟烷麻醉骨折老年患者蘇醒期躁動應(yīng)用右美托咪定的臨床效果[J].中國醫(yī)藥指南，2017，25（24）：24-27.

[7] 徐永慶.右美托咪定與右美托咪定聯(lián)合地佐辛對開胸術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的影響比較[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（30）：166-167.

[8] 彭波，彭莉.右美托咪定對神經(jīng)外科手術(shù)患者全身麻醉后蘇醒期躁動的影響[J].中外女性健康研究，2016（8）：210.

[9] 孟凡凱.右美托咪定對神經(jīng)外科手術(shù)患者全身麻醉后蘇醒期躁動的影響[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22（1）：119-120.

[10] 黃惠球，袁文強(qiáng)，曾麗華.七氟烷麻醉骨折老年患者蘇醒期躁動應(yīng)用右美托咪定的臨床效果研究[J].罕少疾病雜志，2017，25（24）：24-27.