南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)心胸外科(南京210006)

項(xiàng)　飛　孟　超　李　健　鄭　琳　張愛萍▲

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·臨床病理·

病理分型對(duì)胸腺腫瘤完全性切除患者預(yù)后的影響

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)心胸外科(南京210006)

項(xiàng)飛孟超李健鄭琳張愛萍▲

目的：探討接受完全性切除的C型胸腺腫瘤患者的術(shù)后生存期和其他類型的胸腺腫瘤是否存在差異。方法：對(duì)65例胸腺腫瘤患者進(jìn)行完全性手術(shù)切除，隨訪患者術(shù)后生存狀態(tài)，比較C型胸腺腫瘤和其他類型胸腺腫瘤患者的術(shù)后生存期。結(jié)果：完全性切除胸腺腫瘤患者1、3、5、10年的生存率分別為98%(65例)、96%(56例)、93%(46例)、73%(37例)，生存曲線和Rank-Log分析顯示：C型與其他類型胸腺腫瘤的術(shù)后生存期無(wú)顯著性差異(P=0.191)。結(jié)論：完全性切除的C型胸腺腫瘤和其他類型胸腺腫瘤患者的術(shù)后生存期無(wú)顯著性差異。

主題詞 胸腺腫瘤/外科學(xué)胸腺腫瘤/病理學(xué)@病理分型@完全性切除預(yù)后

胸腺腫瘤是成人最常見的前縱隔腫瘤。胸腺腫瘤傾向于局部生長(zhǎng)，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]，所以瘤體能否完全切除是影響胸腺腫瘤患者預(yù)后的獨(dú)立因素[2]。我院于2003年8月至2013年7月對(duì)65例通過(guò)病理分型的胸腺瘤患者進(jìn)行完全性切除，通過(guò)隨訪和分析C型和其他類型胸腺腫瘤兩組患者的術(shù)后生存情況，比較兩組患者的預(yù)后是否具有顯著性差異。

資料與方法

1一般資料本研究選擇胸腺腫瘤患者65例，其中男36例，女29例。年齡26～70歲，平均54±13歲，C組13例，平均年齡48±12歲；A～B組52例，平均年齡55±13歲。有9例患者并發(fā)重癥肌無(wú)力(改良Osseman分型：I型眼肌型7例，IIa輕度全身型1例，IIb中度全身型1例)。

2術(shù)前診斷和治療本組患者中III期胸腺瘤15例，通過(guò)術(shù)前評(píng)估胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)有5例患者腫瘤明顯侵犯大血管，包括肺動(dòng)脈干和左肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部和上腔靜脈。對(duì)這些患者進(jìn)行了術(shù)前輔助化療[A-B組使用CAP方案(順鉑+阿霉素+環(huán)磷酰胺)，C組使用卡鉑+紫杉醇方案]。對(duì)并發(fā)重癥肌無(wú)力患者根據(jù)臨床癥狀的輕重，在圍術(shù)期常規(guī)給予抗膽堿酯酶藥和糖皮質(zhì)激素口服，待臨床癥狀控制后再行手術(shù)治療。

3手術(shù)方法采用胸骨正中切口手術(shù)45例，電視胸腔鏡下胸腺腫瘤切除手術(shù)20例，無(wú)病例術(shù)中改正中切口。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤最常見侵犯的組織是縱隔胸膜和心包，其他常見受侵結(jié)構(gòu)還包括：膈神經(jīng)，肺，大血管(如無(wú)名靜脈，上腔靜脈，肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓)和膈肌。為了盡可能達(dá)到完全性切除，我們對(duì)5例患者進(jìn)行了肺楔形切除，1例患者進(jìn)行了肺葉切除(胸腔鏡輔助)，4例患者進(jìn)行了無(wú)名靜脈切除，1例患者行無(wú)名靜脈重建，1例患者行上腔靜脈部分切除成形。

4術(shù)后放化療除11例I期胸腺瘤(A～B2型)外，其他所有胸腺腫瘤患者均建議術(shù)后至腫瘤科行放療評(píng)估。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究應(yīng)用Kaplan-Meier方法描繪出患者的生存曲線，并對(duì)C組和A～B組兩組患者的生存期進(jìn)行了Log-rank分析比較，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)　果

1手術(shù)結(jié)果65例胸腺瘤患者的完全性切除(R0)，R0率達(dá)86.6%(術(shù)后病理提示無(wú)腫瘤殘留)，其中I期和II期患者100%進(jìn)行完全性切除，III期患者完全性切除率71.4%，沒(méi)有IV期行完全切除病例。

2 術(shù)后組織學(xué)分型65例胸腺腫瘤中A型胸腺瘤5例，AB型16例，B1型14例，B2型5例，B3型12例和C型13例，其中胸腺腫瘤如為多型混合，則歸為其中分化最差的一類。C型胸腺腫瘤中10例為胸腺鱗癌，淋巴上皮瘤樣癌2例，未分化癌各1例。

3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)重癥肌無(wú)力癥狀5例，藥物劑量調(diào)整后癥狀均緩解，肌無(wú)力危象1例，再次氣管插管，行呼吸機(jī)支持4d后正常脫機(jī)。術(shù)后切口愈合不良2例，無(wú)縱膈感染病例。術(shù)后延遲拔管(呼吸機(jī)支持>24h)2例，肺部感染3例，1例患者術(shù)后存在左上肢浮腫(為無(wú)名靜脈切除病例)。所有并發(fā)癥經(jīng)術(shù)后處理患者均痊愈出院。

4術(shù)后隨訪結(jié)果本研究納入并成功隨訪了本組中65例行R0切除的胸腺腫瘤患者，隨訪率91.5%，隨訪時(shí)間為1～10年，平均隨訪時(shí)間為37月，中位數(shù)隨訪時(shí)間為42月，其中中途非死亡因素失訪13例。應(yīng)用Kaplan-Meier方法描繪出患者的生存曲線顯示(見圖1)，完全性切除的胸腺腫瘤患者1年、3年、5年和10年的生存率分別為98%(65例)、96%(56例)、93%(46例)、73%(37例)。胸腺腫瘤的總體術(shù)后生存曲線和C型及其他類型胸腺腫瘤的術(shù)后生存曲線見圖1和圖2，C型胸腺瘤的術(shù)后生存率略低于A-B組，但Rank-log分析結(jié)果顯示：C型和其他類型胸腺腫瘤的術(shù)后生存期并無(wú)顯著性差異(P=0.191)。

圖1　完全性切除胸腺瘤的生存曲線

圖2完全性切除的胸腺瘤C組和A-B組的術(shù)后生存曲線

討　論

近年來(lái)的研究提示：胸腺腫瘤能否完全手術(shù)切除是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[1,2]，但胸腺腫瘤的病理分型是否也是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素，目前尚存在爭(zhēng)議[3,4]。一方面，已有一系列的觀察性研究結(jié)果顯示C型胸腺腫瘤(即胸腺癌)術(shù)后生存期明顯低于WHO病理分型體系中其他類型的胸腺腫瘤，提示C型胸腺腫瘤預(yù)后較差[3，4]。但另一方面，由于C型胸腺腫瘤的侵襲性強(qiáng)，患者發(fā)現(xiàn)時(shí)的臨床分期明顯偏晚，完全性切除率低于其他類型腫瘤。因此，不能排除C型患者的總體預(yù)后差是由于完全切除率低導(dǎo)致的。事實(shí)上，目前尚無(wú)文獻(xiàn)明確報(bào)道，同樣接受完全性切除的C型胸腺腫瘤患者在術(shù)后生存期上與其他類型胸腺腫瘤存在顯著性差異。

本研究中，我們成功對(duì)65例接受完全性手術(shù)切除的胸腺腫瘤患者進(jìn)行了術(shù)后的動(dòng)態(tài)隨訪，隨訪率91.5%，失訪率控制在了可以接受的范圍內(nèi)。研究應(yīng)用Kaplan-Meier法描繪出了患者的生存曲線，完全性切除的胸腺腫瘤患者術(shù)后1年、3年、5年和10年的總體生存率分別為98%、96%、93%、73%，術(shù)后生存時(shí)間與國(guó)內(nèi)外同期結(jié)果相仿[4]。生存曲線分析顯示：C組患者術(shù)后逐年生存率雖略低于A-B組，但Rank-log分析結(jié)果顯示兩組患者的術(shù)后生存期并無(wú)顯著性差異。

由此我們推測(cè)，目前觀察到的C型胸腺腫瘤的不良預(yù)后可能是由于完全切除率低所致的。首先，C型胸腺腫瘤因?yàn)榍忠u性較強(qiáng)，其臨床分期晚于其他類型胸腺腫瘤。本研究中C組患者共13例，其中III期4例(30.8%)，A-B組患者52例，其中III期11例(21.2%)，提示C型胸腺腫瘤的臨床分期確實(shí)晚于其他類型。其次III、IV期胸腺腫瘤的完全切除率低[3]。由于III、IV期胸腺腫瘤瘤體常侵及周圍重要的組織和結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除時(shí)常遇到困難，而不能達(dá)到病理上的完全切除，這是目前中晚期胸腺腫瘤在外科治療上普遍存在的問(wèn)題。本研究的結(jié)果顯示，我科總體的胸腺腫瘤的完全切除率達(dá)到86.6%(71/82)，但I(xiàn)II期胸腺腫瘤的完全切除率僅為60%(15/25)。由此我們認(rèn)為：C型胸腺腫瘤的臨床分期較晚，其完全性切除率顯著低于其他類型，這可能是導(dǎo)致C型胸腺腫瘤預(yù)后差的原因之一。

本研究結(jié)果提示：能進(jìn)行完全性切除的C型胸腺腫瘤患者預(yù)后與其他類型胸腺腫瘤患者相似。臨床上處理胸腺腫瘤患者，應(yīng)盡量做到早診斷早治療，充分利用術(shù)前放化療和目前的手術(shù)技術(shù)，以最大程度提高手術(shù)完全切除率，以期改善患者預(yù)后。

[1]Ahmad U, Yao X, Detterbeck F,etal. Thymic carcinoma outcomes and prognosis: results of an international analysis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2015,149 (1):95-101.

[2]Falkson CB, Bezjak A, Darling G,etal. The management of thymoma: a systematic review and practice guideline[J]. J Thorac Oncol,2009,4(7):911-919.

[3]Yen YT, Lai WW, Chang KW,etal. Factors predicting recurrence and postrecurrence survival in completely resected thymic carcinoma[J]. Ann Thorac Surg,2014,97(4):1169-1175.

[4]Okereke IC, Kesler KA, Freeman RK,etal. Thymic carcinoma: outcomes after surgical resection[J]. Ann Thorac Surg[J],2012,93(5):1668-1673.

(收稿：2016-03-25)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.077