張菀桐,胡元會(huì),朱寶琛,褚瑜光,宋慶橋,杜　柏,李偲偲

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

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冠心病合并高血壓患者血壓水平與血栓形成動(dòng)力學(xué)相關(guān)性研究

張菀桐1,胡元會(huì)1,朱寶琛2,褚瑜光1,宋慶橋1,杜柏1,李偲偲1

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

[摘要]目的運(yùn)用血栓彈力圖評(píng)價(jià)冠心病合并高血壓病患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)冠心病合并高血壓病患者的臨床治療。方法選擇138例冠心病患者，按照是否合并高血壓分為非合并組31例和合并組107例，合并組根據(jù)高血壓病分級(jí)分為1級(jí)組34例， 2級(jí)組35例， 3級(jí)組38例，觀察比較各組血栓彈力圖指標(biāo)。結(jié)果非合并組凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊形成時(shí)間、花生四烯酸通道所誘導(dǎo)的血小板活性均明顯高于合并組(P均<0.05)，從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線(xiàn)弧度作切線(xiàn)與水平線(xiàn)的夾角、血塊形成后的最大振幅均明顯低于合并組(P均<0.05)。血凝塊形成時(shí)間1級(jí)組>2級(jí)組>3級(jí)組，從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線(xiàn)弧度作切線(xiàn)與水平線(xiàn)的夾角1級(jí)組<2級(jí)組<3級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；血塊形成后的最大強(qiáng)振幅1級(jí)組<3級(jí)組，2級(jí)組<3級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。相關(guān)性分析顯示冠心病合并高血壓病患者血壓水平分級(jí)與凝血反應(yīng)時(shí)間(r=-0.250，P=0.003)、血凝塊形成時(shí)間(r=-0.545，P=0.000)、從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線(xiàn)弧度作切線(xiàn)與水平線(xiàn)的夾角(r=0.608，P=0.000)、血塊形成后的最大振幅(r=0.406，P=0.000)有明顯相關(guān)性。結(jié)論冠心病合并高血壓病患者存在更高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，是急性心血管事件的高危人群，應(yīng)充分重視凝血功能的監(jiān)測(cè)，預(yù)防心臟不良事件發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]冠心病；高血壓?。谎◤椓D；血栓風(fēng)險(xiǎn)

冠心病事件是多種心血管危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，而高血壓及其血壓水平是影響冠心病事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危

險(xiǎn)因素[1]，對(duì)冠心病伴高血壓患者進(jìn)行降壓治療以及抗栓治療有其特殊性。筆者希望通過(guò)運(yùn)用血栓彈力圖這一反映血栓形成能力全貌的檢測(cè)技術(shù)，測(cè)定冠心病合并高血壓患者凝血系統(tǒng)的功能狀態(tài)，為預(yù)防此類(lèi)患者血栓事件的發(fā)生提供診療依據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年6月—2015年2月在廣安門(mén)醫(yī)院心內(nèi)科住院的138例診斷為冠心病的患者，冠心病診斷依據(jù)國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及1979年WHO制定的缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并參照2012年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)穩(wěn)定型缺血性心臟病管理指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，冠狀動(dòng)脈造影或雙源64排CT證實(shí)在右冠、回旋支、左前降支或左主干中至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄>50%，或有明確心肌梗死病史，符合其中之一即可[4]。高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，SBP≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或DBP≥90 mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平進(jìn)一步將高血壓分為3級(jí)：收縮壓140～159 mmHg、舒張壓90～99 mmHg為高血壓1級(jí)，收縮壓160～179 mmHg、舒張壓100～109 mmHg為高血壓2級(jí)，收縮壓≥180 mmHg、舒張壓≥110 mmHg為高血壓3級(jí)[5]。所有入選者均簽署知情同意書(shū)。排除急性冠脈綜合征(ACS)、高血壓急癥、繼發(fā)性高血壓、惡性心律失常(頻發(fā)室性早搏、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)、其他心臟疾病(心臟瓣膜病、肺心病、心肌病等)、急性腦血管病、重度心腎功能不全、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、有精神疾病不能配合診治者。男64例，女74例；冠心病病程8個(gè)月～25年。按照是否合并高血壓將患者分為2組：非合并組31例，男20例，女11例；年齡(72±13.0)歲。合并組107例，男44例，女63例；年齡(72±10.5)歲。合并組根據(jù)高血壓病分級(jí)分為3組： 1級(jí)組34例，男17例，女17例；年齡(72±11.3)歲。2級(jí)組35例，男13例，女22例；年齡(71±12.6)歲。3級(jí)組38例，男14例，女24例；年齡(73±12.3)歲。各組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1主要儀器及試劑CFMS西芬斯血栓彈力圖儀LEPU-8800；玉兔臺(tái)式水銀血壓計(jì)XJ11D。CFMS血小板聚集功能檢測(cè)試劑盒—ADP激活途徑；CFMS血小板聚集功能檢測(cè)試劑盒—AA激活途徑。

1.2.2檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.2.2.1血栓彈力圖檢測(cè)方法禁食12 h后晨起空腹靜脈采血，注入枸櫞酸鈉抗凝管中，移取枸櫞酸鈉抗凝全血樣本1 mL，分別進(jìn)行MA杯檢測(cè)、ADP杯檢測(cè)，凝血過(guò)程約30 min結(jié)束，運(yùn)用CFMS-LEPU-8800血栓彈力圖分析軟件繪制血栓彈力圖，計(jì)算得出凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線(xiàn)弧度作切線(xiàn)與水平線(xiàn)的夾角(Angle)、血塊形成后的最大振幅(MA)、EPL(預(yù)測(cè)在MA值確定后30 min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分?jǐn)?shù))、LY30(MA值確定后30 min內(nèi)血凝塊幅度減少速率)、花生四烯酸通道所誘導(dǎo)的血小板活性(AA)以及腺苷二磷酸誘導(dǎo)的血小板活性(ADP)值。

1.2.2.2血壓檢測(cè)方法患者在室內(nèi)安靜休息10 min，坐位測(cè)量右側(cè)肱動(dòng)脈血壓，連續(xù)測(cè)量4次，每次間隔5 min，取后3次平均值為結(jié)果并記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用ANOVA單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1非合并組和合并組血栓彈力圖參數(shù)比較非合并組R、K、AA值均明顯高于合并組(P均<0.05)，Angle、MA值均明顯低于合并組(P均<0.05)，其余指標(biāo)2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　非合并組和合并組血栓彈力圖參數(shù)比較±s)

2.2不同高血壓分級(jí)組間血栓彈力圖參數(shù)比較K值1級(jí)組>2級(jí)組>3級(jí)組，Angle值1級(jí)組<2級(jí)組<3級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；MA值1級(jí)組<3級(jí)組，2級(jí)組<3級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。各組R值、LY30值、EPL值、AA值以及ADP值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3冠心病合并高血壓患者血壓水平與血栓彈力圖參數(shù)相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示，冠心病合并高血壓患者血壓水平分級(jí)與R、K、Angle、MA值有明顯相關(guān)性(P均<0.05)，與LY30、EPL、AA、ADP值無(wú)明顯相關(guān)性(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

3討論

冠心病的形成與血管內(nèi)皮損傷以及凝血機(jī)制失常、血液處于血栓前高凝狀態(tài)的病理生理相似，血栓形成是冠心病的主要病理過(guò)程[6]。高血壓是影響冠心病事件發(fā)生和預(yù)后的危險(xiǎn)因素，由于高血壓導(dǎo)致左心室射血時(shí)的阻力增大，導(dǎo)致左心室肥厚，心肌耗氧量增加，冠脈血供減少，更易發(fā)生缺血、梗死，并且在急性心肌梗死后死亡危險(xiǎn)也更高[7-8]。因此，冠心病合并高血壓患者存在更高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，檢測(cè)高血壓病患者體內(nèi)凝血纖溶系統(tǒng)的變化有利于指導(dǎo)臨床治療，減少或消除冠心病心血管不良事件的發(fā)生。

表2　不同高血壓分級(jí)組間血栓彈力圖參數(shù)比較±s)

注：①與1級(jí)組比較，P<0.05；②與2級(jí)組比較，P<0.05。

表3　冠心病合并高血壓患者血壓水平分級(jí)與R、K、Angle、

血栓彈力圖是反映血栓形成能力全貌的一項(xiàng)檢測(cè)手段，能通過(guò)圖像的方法觀測(cè)血液凝固和纖維蛋白形成過(guò)程的動(dòng)力學(xué)改變，因此筆者比較了冠心病合并高血壓患者與未合并高血壓患者血液凝固過(guò)程的變化。結(jié)果顯示，冠心病非高血壓病患者R值較高，提示冠心病高血壓病患者較非高血壓病患者凝血因子活躍，更容易被激活；冠心病非高血壓病患者K值較高，Angle值較低，由于K值和Angle值共同反映血塊形成的速率，是檢測(cè)纖維蛋白原功能的重要指標(biāo)，說(shuō)明冠心病高血壓病患者的凝血酶及纖維蛋白含量更高；冠心病高血壓病患者M(jìn)A值高于冠心病非高血壓病患者，提示冠心病高血壓病患者血小板的聚集功能相對(duì)亢進(jìn)。筆者推測(cè)，凝血酶的活化和纖維蛋白原功能亢進(jìn)可能是患者血小板聚集功能亢進(jìn)的主要原因。對(duì)冠心病高血壓病患者進(jìn)行分級(jí)比較發(fā)現(xiàn)，K值隨血壓分級(jí)升高而縮小，Angle值隨血壓級(jí)別升高而增大，提示隨冠心病高血壓病級(jí)別的升高，患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)逐漸活躍，凝血酶及纖維蛋白含量均隨高血壓級(jí)別的升高而升高；同時(shí)隨高血壓危險(xiǎn)程度增高，MA也不斷增強(qiáng)。相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)冠心病合并高血壓病患者血壓水平分級(jí)與R、K、Angle及MA值有顯著相關(guān)性。但在本研究中，冠心病合并高血壓病患者的EPL、LY30與非高血壓患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示冠心病合并高血壓病患者體內(nèi)纖溶系統(tǒng)未被有效活化。

綜上所述，冠心病合并高血壓病患者血液處于高凝狀態(tài)，與劉雪燕等[9]的結(jié)論基本相符。同時(shí)，本研究通過(guò)觀察對(duì)比冠心病合并高血壓病患者和非合并高血壓病患者血栓形成的動(dòng)態(tài)過(guò)程，進(jìn)一步明確了在血栓形成過(guò)程中，凝血酶的活化和纖維蛋白原功能亢進(jìn)是造成冠心病合并高血壓患者血液高凝狀態(tài)的重要原因。冠心病合并高血壓病患者的纖維蛋白原功能亢進(jìn)，在一定程度上可特異性地與血小板膜糖蛋白相結(jié)合，促進(jìn)血小板的聚集，血小板中的α顆粒、FIB、纖維蛋白以及纖維蛋白(原)降解物均可激活和促進(jìn)PAI-I的釋放[10]，從而使凝血纖溶功能失衡，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促使血栓形成。高血壓湍流增多和剪切應(yīng)力增高易導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，而這種高流體剪切應(yīng)力多出現(xiàn)在動(dòng)脈狹窄處以及內(nèi)皮細(xì)胞損傷區(qū)[11]，并可刺激血小板的活化，同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，多種細(xì)胞因子釋放, 導(dǎo)致血液中纖維蛋白原、凝血酶原及其他凝血因子的含量增多[12]，在一定程度上也增加了冠心病合并高血壓病患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。因此應(yīng)充分重視此類(lèi)患者凝血功能的監(jiān)測(cè)，預(yù)防心臟不良事件的發(fā)生。

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Study on the correlation between blood pressure and thromboela-stogram in patients with coronary heart disease and hypertension

ZHANG Wantong1, HU Yuanhui1, ZHU Baochen2, CHU Yuguang1, SONG Qingqiao1, DU Bai1, LI Sisi1

(1.Guanganmen Hospital of China Academy of Chinese Medicine, Beijing 100053, China; 2.Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medicine, Beijing 100091, China)

Abstract:Objective It is to evaluate the thrombogenesis risk in patients with coronary atherosclerotic heart disease and hypertension by thromboela-stogram(TEG) and guide clinical treatments. Methods Patients (n=138) were chosen and divided into coronary atherosclerotic heart disease of hypertension in first stage group (HT1, n=34) ,coronary atherosclerotic heart disease of hypertension in second stage group (HT2, n=35) ,coronary atherosclerotic heart disease of hypertension in third stage group (HT3, n=38) and coronary atherosclerotic heart disease of non-hypertension (NHT, n=31). All patients were given detection of thromboela-stogram and differences in CFMS indexes were compared within this 2 groups. Results Levels of R in HT group were lower than those in NHT group. Levels of K in HT group were lower than those in NHT group. Level of Angle in NHT was lower than the one in HT group. Level of MA in NHT was lower than the one in HT group. Levels of AA in HT group were lower than those in NHT group. (all P<0.01-P<0.05). Levels of R in different stage of hypertension was HT1>HT2>HT3. Levels of Angle in different stage of hypertension was HT1

Key words:coronary atherosclerotic heart disease; hypertension; thromboela-stogram; thrombogenesis risk.

[收稿日期]2015-06-17

[中圖分類(lèi)號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)02-0129-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.005

[基金項(xiàng)目]國(guó)家中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目(JDZX2012109)

[作者簡(jiǎn)介]張菀桐，女，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)樾难芗膊?。[通信作者]胡元會(huì)，E-mail:huiyuhui55@sohu.com